達(dá)托霉素演示文稿1課件

達(dá)托霉素治療MRSA縱膈感染一例江蘇省人民醫(yī)院ICU王勇1達(dá)托霉素---第一個(gè)環(huán)脂肽類抗生素環(huán)脂肽類抗生素體外微生物學(xué)特性：Gram(+) 各類革蘭陽性菌包括耐藥的：MRSA、VRSA、LRSA，GISA、VRE殺菌性： 快速殺菌劑批準(zhǔn)適應(yīng)癥達(dá)托霉素4mg/kg治療由對(duì)本品敏感的金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥菌株）、化膿鏈球菌、無乳鏈球菌、停乳鏈球菌似馬亞種及糞腸球菌（僅用于萬古霉素敏感的菌株）導(dǎo)致的復(fù)雜性皮膚及軟組織感染達(dá)托霉素6mg/kg用于治療金黃色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥)血流感染（菌血癥），以及伴發(fā)的右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎本品不用于治療肺炎2獨(dú)特的作用機(jī)制和快速殺菌活性獨(dú)特的作用機(jī)制與革蘭陽性菌細(xì)胞膜不可逆結(jié)合使細(xì)胞膜快速去極化鉀離子外流破壞離子濃度梯度導(dǎo)致細(xì)菌非溶解性死亡細(xì)菌生物系統(tǒng)多處受損抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成對(duì)生長期和靜止期細(xì)菌均有快速殺菌作用3快速的體外殺菌活性2小時(shí)顯示殺菌效果1.MortinLI,TongchuanL,VanPraaghA,etal.RapidbactericidalactivityofdaptomycinagainstMRSAandMSSAperitonitisinmiceasdemonstratedwithbioluminescentbacteria.Posterpresentedat:The104thAmericanSocietyofMicrobiologyGeneralMeeting;May23?27,2004;NewOrleans,La.PosterO-022.4治療革蘭陽性球菌感染的抗生素萬古霉素替考拉寧達(dá)托霉素利奈唑胺替加環(huán)素皮膚及軟組織感染+++++++++++++肺炎++++-++++導(dǎo)管相關(guān)血流感染+++++++++血流感染+++++++++5IDSA指南對(duì)不同MRSA感染的藥物選擇的建議感染類型藥物建議蜂窩織炎克林霉素，TMP-SMZ，多西環(huán)素，米諾環(huán)素，利奈唑胺口服，目標(biāo)菌為CA-MRSA；cSSTI萬古霉素，利奈唑胺，達(dá)托霉素，替拉萬星，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；推薦藥物特別多；沒有推薦替加環(huán)素BSI與自身瓣膜IE萬古霉素，達(dá)托霉素達(dá)托霉素8-10mg/kg，未提及利奈唑胺；人工瓣膜IE萬古霉素+慶大霉素+利福平腎功能損害？以磷霉素替代慶大霉素？6感染類型藥物建議肺炎萬古霉素，利奈唑胺，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫；未提達(dá)托霉素；骨髓炎萬古霉素，達(dá)托霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP，克林霉素靜脈、口服或靜脈-口服序貫;+利福平；達(dá)托霉素、利奈唑胺超適應(yīng)證；植入物相關(guān)骨髓炎、關(guān)節(jié)炎同上，繼以FQ、四環(huán)素類、SMZ-TMP、克林霉素、利福平聯(lián)合用藥抑制；7感染類型藥物建議腦膜炎，腦膿腫等CNS感染萬古霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP靜脈、口服或靜脈-口服序貫；+利福平；利奈唑胺超適應(yīng)證；

萬古霉素、利奈唑胺和達(dá)托霉素三足鼎立：萬古霉素被推薦用于幾乎所有MRSA感染；利奈唑胺適應(yīng)證亦有拓寬；達(dá)托霉素推薦用于SSTI、BSI、IE、骨關(guān)節(jié)感染；替加環(huán)素僅偶被提及，IDSA對(duì)其治療MRSA評(píng)價(jià)不高；Liuetal.ClinInfectDis2011Jan8達(dá)托霉素安全性值得注意的不良反應(yīng)—骨骼肌效應(yīng)肌肉疼痛、無力，CPK升高；發(fā)生率與給藥頻率相關(guān)；監(jiān)測(cè)CPK；用達(dá)托霉素時(shí)停用HMG-CoA還原酶抑制劑；嗜酸性粒細(xì)胞肺炎FDA妊娠期用藥B類18歲以下患者安全性尚未確立；體征/癥狀輕度/中度肌痛/乏力CPK(MM)升高>4ULN對(duì)平滑肌和心肌沒有毒性人體研究動(dòng)物研究CPK檢測(cè)所有接受達(dá)托霉素治療的患者監(jiān)測(cè)肌痛或乏力，尤其是四肢的遠(yuǎn)端每周監(jiān)測(cè)CPKCPK升高的患者更頻繁的監(jiān)測(cè)出現(xiàn)無法解釋的肌病癥狀和體征伴CPK>1000U/L(~5XULN)，終止治療。CPK升高≥10XULN，無論是否有癥狀，都停止治療9病史簡介患者韓XX，女性，57歲，80Kg，因“胸痛一周，發(fā)熱五天”于2014-04-07入院患者于一周前進(jìn)食時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)性，胸痛位于胸骨后及劍突下，伴呃逆，無嘔吐，無反酸，無發(fā)熱，無心悸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排除心臟疾病，考慮“食管炎”予制酸等藥物治療，療效欠佳，仍反復(fù)胸痛發(fā)作3天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5℃左右有高血壓病史多年，腦梗塞病史1年10輔助檢查CT（2014-04-07，外院）

1.右側(cè)頸根部及縱隔氣腫考慮感染

2.左肺炎性病變

3.左側(cè)胸腔積液積氣

4.右側(cè)胸腔積液11輔助檢查胃鏡（2014-04-07

外院）：食管炎，未見明顯破裂口食道鋇餐透視（2014-04-05外院）：賁門失遲緩考慮。血常規(guī)（2014-04-05外院）：WBC15.61×10^9/L，N%92.5%，HGB151g/L，心電圖正常，cTnI，cTnT均正常，血、尿淀粉酶正常尿全身皮膚無破潰，咽喉部無紅腫、化膿1213初步診斷1.縱隔感染2.胸腔感染3.肺部感染4.食道穿孔？5.高血壓病3級(jí)（極高危）。14治療經(jīng)過抗感染治療：舒普深3.0IVDQ8H穩(wěn)可信1.0IVDQ12H，奧硝唑0.5Q12H抗厭氧菌治療4.8日行床邊胃鏡檢查食道未見穿孔，頸部，胸部CT平掃并穿刺引流，同時(shí)留置鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性，HIV（-），免疫功能檢查指標(biāo)正常4月10日行胸腔鏡下手術(shù)引流，留置膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性萬古霉素血清藥物濃度（谷）4-11：4.22mg/L，4-14：6.04mg/L

15術(shù)后4天胸部CT平掃164月17日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流4月17日痰培養(yǎng)包曼不動(dòng)桿菌，舒普深改用泰能1.0IVDQ8H抗感染4月19日引流管膿液培養(yǎng)找到MRSA（22日?qǐng)?bào)告）17術(shù)后3天胸部CT平掃，當(dāng)天4月20日再次胸腔鏡下行手術(shù)引流1819

舒普深、奧硝唑

、萬古霉素改用泰能MRSA鮑曼不動(dòng)桿菌CT穿刺引流20治療經(jīng)過4月22日細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為MRSA，萬古霉素加量至1.0IVDQ8H,4月24日萬古霉素血清藥物濃度（谷）6.38ug/L患者21日始體溫逐步升高，血常規(guī)WBC增高高，4月25日改用達(dá)托霉素500mgIVDQD繼續(xù)保持胸腔引流通暢215月2日、5月5日兩次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果正常5月2日后患者體溫回落至37°C左右5月2日CT顯示感染較前明顯吸收5月4日行引流液培養(yǎng)，結(jié)果陰性患者生命體征平穩(wěn)，5月6日出院回當(dāng)?shù)仉S訪一個(gè)月，患者病情好轉(zhuǎn),在當(dāng)?shù)爻鲈?24.28胸部CT，4月30日引流管培養(yǎng)MRSA，繼續(xù)予達(dá)托霉素治療。患者體溫，血常規(guī)WBC均逐漸下降235月2日胸部CT24達(dá)托霉素

500mgivdMRSA25達(dá)托霉素500mgIVDQD2627IDSA

MRSA指南:對(duì)于住院的cSSTI成年患者的建議cSSTI包括:深層軟組織感染、手術(shù)/創(chuàng)傷性傷口感染、嚴(yán)重膿腫、蜂窩織炎和潰瘍及燒傷感染cSSTI的治療包括:手術(shù)清創(chuàng)+廣譜抗生素(覆蓋MRSA)建議治療7-14天,具體時(shí)間根據(jù)個(gè)人療效決定

住院的MRSAcSSTI成年患者的抗生素選擇藥物成人用量等級(jí)*萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時(shí)一次A-I利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次A-I達(dá)托霉素4mg/kg/劑IV每天一次A-I替拉泛星10mg/kg/劑IV每天一次A-I克林霉素600mgPO/IV每日三次A-III*推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)由于FDA警告指出，臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，和對(duì)照藥相比，使用替加環(huán)素后各種原因的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，所以雖然FDA許可替加環(huán)素用于cSSTI，這些指南也不推薦使用。CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.28萬古霉素的低谷濃度預(yù)示著高的臨床失敗率谷濃度(mg/L)治療失敗<10(n=70)46(66%)*10–15(n=90)52(58%)*15–20(n=86)34(40%)>20(n=62)31(50%)1。KullarR,DavisSL,LevineDP,etal.Impactofvancomycinexposureonoutcomesinpatientswithmethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:supportforconsensusguidelinessuggestedtargets.ClinInfectDis2011;52:975-9811Moise-BroderClinPharmacok2004;43:925-42;2JeffresChest2006;130:947-552CharlesPCID2004;38:448-51;3JeffresMChest2006;4HidayatLArchInternMed2006;166:2138-44;LodiseAAC2008;52:3315-20;MaorJID2009;199:619-24292011年IDSAMRSA指南中有關(guān)萬古霉素谷濃度的推薦意見Setareadescriptor|Sublevel1LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalpracticeguidelinebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis2011;52:285-292RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-9830萬古霉素AUC/MIC>400所需要?jiǎng)┝咳f古霉素PK/PD:AUC/MIC>400所對(duì)應(yīng)的MIC與給藥劑量的關(guān)系但>4g/d潛在的腎毒性InfectiousDiseaseinClinicalPractice200816(S2)MICVancomycinDos