疼痛基礎(chǔ)知識(shí)

疼痛基礎(chǔ)知識(shí)第1頁/共55頁目錄1234疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的治療5疼痛的評(píng)估第2頁/共55頁“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。”

--1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO)

Pain

“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994，國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1-1疼痛的定義第3頁/共55頁1-2疼痛的相關(guān)概念痛覺超敏（hyperalgesia）

Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.

對(duì)正常情況下可引起痛覺的刺激產(chǎn)生了增強(qiáng)的痛覺感受。異常痛覺（allodynia）

Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.

對(duì)正常情況下不應(yīng)引起痛覺的刺激產(chǎn)生了痛覺感受。僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用--1994，國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）第4頁/共55頁1-3痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺疼痛強(qiáng)度1086420

刺激強(qiáng)度

正常疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度x疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度X正常疼痛反應(yīng)

損傷X痛覺超敏hyperalgesia

異常痛覺allodyniaGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1980.第5頁/共55頁學(xué)習(xí)回顧疼痛痛覺超敏(Hyperalgesia)異常痛覺(Allodynia)使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺1疼痛的定義及相關(guān)概念第6頁/共55頁目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念及危害疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制5疼痛的評(píng)估疼痛的治療第7頁/共55頁2.疼痛的分類解剖部位疼痛程度持續(xù)時(shí)間發(fā)病機(jī)制第8頁/共55頁2-1疼痛--按解剖部位分類頭痛腹痛關(guān)節(jié)痛三叉神經(jīng)痛神經(jīng)痛帶狀皰疹肋間神經(jīng)痛第9頁/共55頁2-2疼痛--按程度分類程度分級(jí)法VRS（verbalratingscale,VRS）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛數(shù)字分級(jí)法NRS（NumericalRatingScale）視覺模擬法VAS（VisualAnalogueScale,VAS）mm第10頁/共55頁2-3疼痛--按持續(xù)時(shí)間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對(duì)慢性疼痛的定義為持續(xù)3個(gè)月以上

相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)周,通常<3個(gè)月）術(shù)后疼痛損傷

持續(xù)時(shí)間較長（數(shù)月或數(shù)年，≥3～6個(gè)月）通常伴隨疾病進(jìn)展非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛第11頁/共55頁Nociceptive傷害感受性疼痛Neuropathic神經(jīng)病理性疼痛Pain疼痛Mixed混合性疼痛Central中樞性Peripheral周圍性2-4疼痛--按發(fā)病機(jī)制分類第12頁/共55頁學(xué)習(xí)回顧解剖部位持續(xù)時(shí)間程度發(fā)病機(jī)制2疼痛的分類第13頁/共55頁目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念及危害疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制5疼痛的評(píng)估疼痛的治療第14頁/共55頁3-1急性損傷的外周傷害感受性反應(yīng)NSAID第15頁/共55頁3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制傷害性刺激損傷的細(xì)胞釋放致痛因子：5-HT，組胺、鉀離子等損傷組織釋放有關(guān)酶，在局部合成產(chǎn)生致痛因子：緩激肽，前列腺素傷害感受器釋放致痛因子：P物質(zhì)……化學(xué)信號(hào)→電信號(hào)第16頁/共55頁

疼痛傳導(dǎo)通路—COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性脊髓丘腦束外周神經(jīng)背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛COX-2

COX-2上行傳入下行調(diào)節(jié)外周傷害感受器創(chuàng)傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.

第17頁/共55頁3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制

傷害性刺激的信號(hào)傳遞：神經(jīng)元之間的“對(duì)話”第18頁/共55頁樹突胞體軸突軸突末端第19頁/共55頁第20頁/共55頁3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制神經(jīng)元之間的“聊天室”—突觸第21頁/共55頁僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用第22頁/共55頁3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制小結(jié)傷害性刺激化學(xué)信號(hào)→電信號(hào)神經(jīng)元之間傳遞信息的結(jié)構(gòu)—突觸通過多級(jí)神經(jīng)元將傷害性刺激傳遞至大腦感知疼痛疼痛的傳導(dǎo)通路第23頁/共55頁3-2主要參與痛覺傳遞的纖維：Aδ與C纖維BearMF,etal.Neuroscience:exploringthebrain.2001,2ndedition.第24頁/共55頁

傷害性刺激初級(jí)感覺神經(jīng)元次級(jí)感覺神經(jīng)元丘腦

3-2痛覺傳遞通路SocietyforNeuroscience.BrainFact.

下行抑制通路大腦感覺皮層（脊髓背角）第25頁/共55頁阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞阿片類藥物第26頁/共55頁學(xué)習(xí)回顧急性傷害性疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的傳導(dǎo)通路及調(diào)節(jié)3疼痛的發(fā)生機(jī)制第27頁/共55頁目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念及危害疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的評(píng)估5疼痛的治療第28頁/共55頁4-1疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）程度分級(jí)法視覺模擬法（VAS）

Wong-Bakcr臉第29頁/共55頁4-2疼痛強(qiáng)度的評(píng)估(1)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

數(shù)字分級(jí)法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》第30頁/共55頁4-3疼痛強(qiáng)度的評(píng)估(2)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法

(VRS法)

分級(jí)描述0級(jí)無疼痛I級(jí)(輕度)有疼痛，煩惱，略微影響日?；顒?dòng)II級(jí)(中度)疼痛明顯，明顯影響日?；顒?dòng)III級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，無法進(jìn)行日?；顒?dòng)McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:ClinicalManualforNursingPractice.Baltimore:V.V.MosbyCompany.第31頁/共55頁4-4疼痛強(qiáng)度的評(píng)估(3)視覺模擬法(VAS評(píng)分)

劃一條長線(一般長為100mm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度。第32頁/共55頁4-5疼痛強(qiáng)度的評(píng)估(4)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉——解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。第33頁/共55頁學(xué)習(xí)回顧疼痛強(qiáng)度評(píng)估的主要方法VAS的單位NRS評(píng)分范圍多少是中度疼痛？4疼痛的評(píng)估第34頁/共55頁目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念及危害疼痛的分類疼痛的發(fā)生機(jī)制疼痛的評(píng)估5疼痛的治療第35頁/共55頁5-1疼痛治療的常用方法藥物治療局部麻醉/鎮(zhèn)痛心理治療物理治療手術(shù)治療其他阿片類藥物非甾體類抗炎藥抗抑郁藥抗癲癇藥局麻藥其他LoeserJD,etal.Bonica‘sManagementofPain-3rdEd，2001

第36頁/共55頁阿片類藥物作用于阿片受體，降低神經(jīng)元興奮性阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體；當(dāng)阿片類藥物與阿片受體結(jié)合后，G蛋白被激活G蛋白激活后，通過減少cAMP，抑制Na通道和Ca通道，減少離子內(nèi)流，從而降低痛覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果DuPenA,etal.PainManagNurs.2007Sep;8(3):113-21.5-2疼痛藥物治療—阿片類藥物第37頁/共55頁等效劑量藥物名稱舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼嗎啡哌替定(杜冷丁)等效劑量0.010.10.1110100麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)

/qypx/mzy_server/page/f2.htm阿片受體亞型及激動(dòng)受體后的作用PfizerInternalUse第38頁/共55頁阿片類藥物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘呼吸抑制耐受和身體依賴瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙其他成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)，2009第39頁/共55頁/viewarticle/702713阿片類藥物引起便秘—高發(fā)生率、低診斷率第40頁/共55頁5-2.非甾體類抗炎藥--NSAIDsNSAIDs均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)炎癥性疼痛療效更好可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療長期應(yīng)用無耐受性和成癮性NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素(PG)合成而實(shí)現(xiàn)的研究還證實(shí)其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機(jī)制有關(guān)《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》第41頁/共55頁常用鎮(zhèn)痛藥物化學(xué)名/常見商品名作用機(jī)制常見用藥途徑起效時(shí)間/持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相比嗎啡強(qiáng)阿片類激動(dòng)阿片受體口服/皮下/肌肉注射口服15～30min起效，維持4～6hNA芬太尼強(qiáng)阿片類激動(dòng)阿片受體靜脈，PCAiv1min起效，維持30-60min；Im7-8min起效，維持1～2h60-80倍瑞芬太尼/瑞捷強(qiáng)阿片類激動(dòng)阿片受體靜脈Iv1min起效，維持5～10min和芬太尼相當(dāng)舒芬太尼強(qiáng)阿片類激動(dòng)阿片受體靜脈，PCA1～3min起效，維持30min左右鎮(zhèn)痛療效是芬太尼的10倍羥考酮/奧施康定片強(qiáng)阿片類；激動(dòng)阿片受體口服口服1h后達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)3～4小時(shí)；控釋劑型達(dá)12h2倍哌替啶/杜冷丁強(qiáng)阿片類激動(dòng)阿片受體口服/肌注im10min起效，維持2～4h1/10~1/8曲馬多/舒敏人工合成弱阿片類激動(dòng)阿片受體口服，靜脈注射后1h內(nèi)起效，維持4-6h1/10~1/8布桂嗪/強(qiáng)痛定非阿片類*作用機(jī)制待研究口服/皮下注射注射10min起效，維持3～6h1/3氟比洛芬酯/凱芬非選擇NSAID；抑制COX，減少PG靜脈/PCA15min起效，維持8小時(shí)以上#NAReference見備注第42頁/共55頁5-3疼痛治療的常用方法/概念多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia）聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlledanalgeisa）第43頁/共55頁多模式鎮(zhèn)痛的核心—聯(lián)合不同作用機(jī)制的治療KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.通過協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛藥物的用量減少不良反應(yīng)第44頁/共55頁用藥時(shí)間點(diǎn)：

組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手術(shù)后維持使用治療目的：

防止術(shù)中及術(shù)后急性疼痛；

防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關(guān)的病理改變；

防止術(shù)后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生概念：

保護(hù)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預(yù)防疼痛傳遞相關(guān)的病理性改變超前鎮(zhèn)痛：概念、用藥時(shí)間及治療目的第45頁/共55頁超前鎮(zhèn)痛理論的依據(jù)—抑制痛覺敏化WoolfCJ,ChongMS.AnesthAnalg1993;77:368.第46頁/共55頁5-3.PCA:患者自控鎮(zhèn)痛患者感覺疼痛時(shí)，通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。PCA的臨床分類：靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用?！堵樽硭幤放R床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》第47頁/共55頁P(yáng)CA有關(guān)副作用惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起。尿潴留：多見，好發(fā)于老年男性病人。除可由阿片類藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發(fā)生是劑量依賴型的，即劑量越大，發(fā)生率越高。下肢無力，活動(dòng)受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。PCA裝置有關(guān)的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。第48頁/共55頁5-4疼痛治療的相關(guān)概念WHO癌痛三階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛三階梯第49頁/共55頁WHO癌痛藥物治療三階梯（1986）非阿片類藥物（NSAIDs）

±鎮(zhèn)痛輔助藥

弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥

±非阿片類藥物

±鎮(zhèn)痛輔助藥強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥

±非阿片類藥物

±鎮(zhèn)痛輔助藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)疼痛持續(xù)或增強(qiáng)WHO癌痛藥物治療三階梯第50頁/共55頁術(shù)后疼痛的治療：三階梯（國外專家的建議）術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛三階梯（建議）非阿片類鎮(zhèn)痛藥:選擇性