石化兩起事故分析第六

石化兩起事故分析第六第1頁/共89頁“12.30”、“11.13”

爆炸事故的經(jīng)過及原因分析

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第2頁/共89頁

2004年12月30日14時20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號終洗塔報廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損，直接經(jīng)濟(jì)損失為273.5萬元。事后經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。

（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第3頁/共89頁

吉林省事故調(diào)查組對事故責(zé)任人處理情況如下：

1、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。

2、合成氣車間化工班長武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。

3、給予合成氣車間主任行政撤職處分。

4、給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析第4頁/共89頁

5、給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過處分。

6、給予化肥廠生產(chǎn)副廠長行政記過處分。

7、給予化肥廠廠長行政警告處分。

8、給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。

9、按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)行。（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析第5頁/共89頁重油氣化流程示意圖1#氣化爐2#氣化爐3#氣化爐汽包汽包汽包廢熱鍋爐廢熱鍋爐廢熱鍋爐一級文丘里二級文丘里二級文丘里二級文丘里一級文丘里一級文丘里1#終洗塔2#終洗塔重油重油重油蒸汽蒸汽蒸汽氧氣氧氣氧氣水水水水合成氣合成氣爆炸點集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料3#氣化爐3#氣化爐第6頁/共89頁

事故經(jīng)過：2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號氣化爐溫度為1277℃。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析第7頁/共89頁

9時左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。

9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢。

10時最低的一點溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；

11時爐內(nèi)三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析第8頁/共89頁12時爐內(nèi)三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點的手寫記錄都為1293℃。

12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進(jìn)行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對3號氣化爐緊急停車處理。在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發(fā)生爆炸。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析第9頁/共89頁641工號2樓641工號3樓641工號1樓641工號樓第10頁/共89頁

原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，做“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。

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2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（二）“11.13”爆炸事故及引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析第12頁/共89頁

“11.13”事故現(xiàn)場錄像第13頁/共89頁

雙苯廠位于吉林市龍?zhí)秴^(qū)吉化中部工業(yè)區(qū)，東側(cè)為吉化集團(tuán)中部生產(chǎn)基地，北側(cè)為電石廠，占地面積約102萬平方米。雙苯廠動力廠有機(jī)合成廠電石廠乙二醇廠中部生產(chǎn)基地苯胺裝置集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（二）“11.13”爆炸事故及引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析第14頁/共89頁原料罐區(qū)苯胺二車間苯胺二車間位置圖集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料（二）“11.13”爆炸事故及引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析第15頁/共89頁苯胺工藝流程簡圖硝化鍋硝酸苯硫酸V101A/B粗硝基苯罐E102硝基苯預(yù)熱器苯去硝化單元硝基苯初餾塔T101T102硝基苯精餾塔粗苯胺裝槽車F101V105硝化單元硝基苯精制單元加氫還原單元苯胺反應(yīng)器氫氣P：0.07－0.074MPaP：0.075－0.10MPa塔頂冷凝回流集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料事故經(jīng)過第16頁/共89頁2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料

事故經(jīng)過第17頁/共89頁

10時10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在進(jìn)行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。

11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料事故經(jīng)過第18頁/共89頁

13時21分，在組織T101進(jìn)料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料事故經(jīng)過第19頁/共89頁

13時34分啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。事故經(jīng)過第20頁/共89頁

事故中發(fā)生了5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。

事故經(jīng)過第21頁/共89頁事故前事故后苯胺二車間硝化單元廠房硝基苯精餾塔塔頂集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第22頁/共89頁苯胺精餾塔苯胺初餾塔事故前事故后苯胺二車間集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第23頁/共89頁硝基苯精餾塔T102上半部分硝基苯初餾塔T101基座苯胺二車間集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第24頁/共89頁粗硝基苯罐爆炸產(chǎn)生的坑苯胺二車間集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第25頁/共89頁氫壓機(jī)廠房苯胺二車間集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第26頁/共89頁苯罐硝基苯罐55＃罐區(qū)苯胺二車間臨近區(qū)域集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第27頁/共89頁

由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長時間超溫；

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料硝基苯預(yù)熱器E102溫度趨勢線爆炸事故原因分析第28頁/共89頁

恢復(fù)進(jìn)料時，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料硝基苯預(yù)熱器E102溫度趨勢線爆炸事故原因分析第29頁/共89頁

7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過150℃量程上限。13時34分啟動硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，造成密封不嚴(yán)，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負(fù)壓運行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料爆炸事故原因分析第30頁/共89頁集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料硝基苯初餾塔T101進(jìn)料量趨勢線爆炸事故原因分析第31頁/共89頁集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料空氣空氣空氣空氣E-102換熱器法蘭剖面圖爆炸事故原因分析第32頁/共89頁雙苯廠清凈下水和工業(yè)污水排水系統(tǒng)示意圖松1松3化學(xué)品庫硫酸車間硫酸車間機(jī)加車間H-酸裝置隔苯池MEA裝置苯胺一裝置苯酚裝置苯胺一裝置辦公樓等沉降池苯胺二苯酐富馬酸原料庫55循環(huán)水污水提升泵房苯胺二原料庫約1300噸/小時約1800噸/小時北約450噸/小時圖例工業(yè)污水清凈下水清凈下水井工業(yè)污水井上游裝置干線污染事件原因分析集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料去研究院去污水廠一車間第33頁/共89頁

由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料污染事件原因分析第34頁/共89頁

雙苯廠苯胺二車間爆炸及物料流失示意圖集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第35頁/共89頁23米辦公樓苯胺精制硝化單元廢酸精制硝基苯精制萃取主控室還原單元氫壓機(jī)循環(huán)水管架橋硝酸罐辦公樓苯胺精制硝化單元廢酸精制硝基苯精制萃取主控室北粗硝基苯T-102硝基苯精餾塔T-101硝基苯初餾塔103廠干線V-123精苯胺V-134精硝基苯V-121粗苯胺V-120苯胺水T-101爆炸T-102爆炸架橋坍塌架橋坍塌氫壓機(jī)還原單元26.8米中間罐爆炸著火后爆炸第36頁/共89頁東10#線示意圖

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因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進(jìn)入現(xiàn)場實施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進(jìn)入東10號線。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料污染事件原因分析第39頁/共89頁集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第40頁/共89頁

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第41頁/共89頁集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)第42頁/共89頁

兩次重大事故的發(fā)生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，公司把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。

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公司組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談討論中，大家對事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首。可以說，為了安全生產(chǎn)，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。

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痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認(rèn)識。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場會結(jié)束后，公司對事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認(rèn)識。主要有以下七個方面：

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（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。

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雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。

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僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“7.04”有機(jī)硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機(jī)合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“9.19”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發(fā)生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。第48頁/共89頁

（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。第49頁/共89頁

部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認(rèn)真抓好整個生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題。“12.30”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴(yán)重不足，暴露出勞動組織管理失控。第50頁/共89頁

“11.13”爆炸事故，從10點10分開始切斷進(jìn)料，直到13點34分37秒發(fā)生爆炸，3個多小時的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報告，只有班長領(lǐng)著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全。第51頁/共89頁（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。第52頁/共89頁

公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。在“12.30”事故中，在技術(shù)上對超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無策。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。

第53頁/共89頁（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。第54頁/共89頁

煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進(jìn)，控制手段科學(xué)，對從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對安全行為規(guī)范要求嚴(yán)，特別是對生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴(yán)。但從現(xiàn)實情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營困難，員工流失嚴(yán)重，加之又實施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。第55頁/共89頁

同時，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經(jīng)驗少，對崗位應(yīng)知應(yīng)會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準(zhǔn)確操作帶來了很大的盲區(qū)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。第56頁/共89頁

煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實際技能。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進(jìn)技師、高級技師。但由于受到指標(biāo)的限制，全公司2.4萬名員工到去年年底進(jìn)入技師和高級技師的僅有124名，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。第57頁/共89頁

由于對崗位人員培訓(xùn)缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現(xiàn)象?！?2.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質(zhì)就是“不會操作”。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。第58頁/共89頁（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。

第59頁/共89頁

由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。

第60頁/共89頁（六）環(huán)保意識淡薄。

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吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴(yán)重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬噸的污水處理廠，實現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長的一個時期內(nèi)，根本就沒有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴(yán)重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對此習(xí)以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第62頁/共89頁

特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題?！叭龔U”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。

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（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。

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一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。

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在“12.30”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續(xù)6個點的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實際上，10時最低的一點溫度已達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達(dá)3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過氧，致使2號終洗塔爆炸。

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為什么發(fā)現(xiàn)異常不報告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。比如，對預(yù)知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴(yán)、處罰比例過大的問題，造成了應(yīng)該切斷進(jìn)料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。第67頁/共89頁

按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險抵押獎就要全部被扣掉。如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導(dǎo)致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。

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再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險抵押金，而且還關(guān)系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。

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二是追求高速度、超負(fù)荷，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。第70頁/共89頁

效益增長的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預(yù)知檢維修的不修，帶病運行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生產(chǎn)的客觀規(guī)律辦事。“12.30”和“11.13”兩起事故,在生產(chǎn)出現(xiàn)異常的情況下都沒有及時停車處理。

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在檢修作業(yè)中，各個單位為了提前投產(chǎn)、早見效益，在評比中能夠取得好成績，紛紛壓縮時間，出現(xiàn)了計劃15天完成的檢修任務(wù)5天完成的現(xiàn)象，造成應(yīng)該檢修清洗的未處理；有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產(chǎn)帶來了巨大的隱患。在項目建設(shè)中，工期壓得非常緊，施工單位長時間24小時連續(xù)作業(yè)，技術(shù)力量跟不上，質(zhì)量檢查也不能及時進(jìn)行，給新裝置的開工埋下了隱患。第72頁/共89頁

在座談討論中，大家一致認(rèn)為，事故的發(fā)生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因；有長期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺轉(zhuǎn)動設(shè)備、143089臺靜設(shè)備、1513154米壓力管道處在運行狀態(tài)，出現(xiàn)生產(chǎn)和設(shè)備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展、科學(xué)發(fā)展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業(yè)每個生產(chǎn)運行過程都處于受控狀態(tài)，切實增強(qiáng)執(zhí)行力，就能夠避免事故的發(fā)生。第73頁/共89頁第三方面，下步采取的主要措施

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第74頁/共89頁

對煉化企業(yè)來說，安全穩(wěn)定是最大的政治，沒有安全生產(chǎn)，就沒有人心的穩(wěn)定，就沒有大局的穩(wěn)定，就沒有發(fā)展的資本。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第75頁/共89頁

公司將把安全環(huán)保工作作為企業(yè)的頭等大事來抓，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和總部關(guān)于做好安全環(huán)保工作的新要求和各級領(lǐng)導(dǎo)的重要指示、批示精神，以“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理、強(qiáng)化基礎(chǔ)、突出重點、常抓不懈”方針為指導(dǎo)，圍繞“四個必須”、“四篇文章”，堅持“一個集中，三個強(qiáng)化”，把重心落在基層，把重點放在現(xiàn)場，徹底整改安全環(huán)保隱患，堅決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產(chǎn)、設(shè)備及火災(zāi)爆炸事故，杜絕重大環(huán)境污染事故，實現(xiàn)企業(yè)的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第76頁/共89頁

公司在總部的大力支持下，要投資13.6億元進(jìn)行隱患治理，其中，用于環(huán)保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點要抓好兩項工作：一要全面抓好三級防控體系建設(shè)。6月30日前，裝置與罐區(qū)的圍堰等一級防控措施、6個事故緩沖池和2個攔污壩等二級防控措施竣工投用；9月30日前，在污水處理廠設(shè)置水解酸化池的三級防控項目竣工投用。集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環(huán)保隱患治理

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二要集中力量抓好隱患治理。通過召開公司的HSE委員會會議，認(rèn)真分析了公司安全生產(chǎn)形勢，理清了公司級隱患8項，工廠及車間級隱患189項。為實現(xiàn)“力爭安全隱患項目當(dāng)年全部實施”的目標(biāo)，公司每周要召開一次隱患治理會議，盤點隱患項目設(shè)計、施工等進(jìn)度，落實責(zé)任人，協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題，確保隱患治理項目實施進(jìn)度嚴(yán)格受控，實現(xiàn)項目治理工作周周有反饋、周周有進(jìn)展。

集團(tuán)公司煉化企業(yè)安全環(huán)保座談會發(fā)言材料第78頁/共89頁

年內(nèi)要整改完成197項安全隱患、33項環(huán)保治理項目；

2007年要完成安全隱患治理70項，完成安全環(huán)保隱患治理5項；

2008年要完成安全隱患治理35項，完成環(huán)保治理項目11項。到“十一五”末，基本消除安全環(huán)保隱患，實現(xiàn)公司安全環(huán)保局面的根本好轉(zhuǎn)。第79頁/共89頁

公司要堅持“一個集中，三個強(qiáng)化”，認(rèn)真學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗”，全面推行“工作有計劃，行動有方案，步步有確認(rèn)，事后有總結(jié)”的“四有”工作法，嚴(yán)格執(zhí)行確認(rèn)制，對生產(chǎn)操作、工程施工、設(shè)備檢維修等要100%進(jìn)行風(fēng)險評估和落實削減措施，特別是對作業(yè)過程要一步一確認(rèn)，使每個人、每項作業(yè)、每個環(huán)節(jié)都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩(wěn)生產(chǎn)。2、學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗”，抓好生產(chǎn)過程的全面受控

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吉化是座落在松花江邊的煉化企業(yè)，在下一步發(fā)展中，安全的投入機(jī)制要逐年加以改進(jìn)，項目的論證、設(shè)計和建設(shè)都要堅持做到“三同時”。同時，要根據(jù)吉化的特點，進(jìn)一步加大力度，逐步淘汰技術(shù)落后、能源消耗高、安全隱患多、