動脈置管術(shù)及動脈監(jiān)測ppt課件

1、ICU 1w一、一、IBP的概述的概述w 定義w 適應(yīng)癥及禁忌癥w二、常見的動脈置管部位及穿刺技巧二、常見的動脈置管部位及穿刺技巧w 最常見的橈動脈等w三、三、ABP波形波形w四、并發(fā)癥與處理四、并發(fā)癥與處理2 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。31.各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；2.嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；3.嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;4.手術(shù)中需要控制性降壓、低

2、溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；5.需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；6.選擇性造影，動脈插管化療時。45三通橈動脈置管處67常見動脈置管部位橈動脈橈動脈橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（13天），易天），易定位，側(cè)支豐富。定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做穿刺前必須做ALLEN試驗。試驗。 注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。遠則收縮壓越高而舒張壓越低。 8 橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于

3、橈側(cè)腕屈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝橈骨莖突之間的縱溝中中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。 91.動脈穿刺套管針（成人20G，小兒22G）、無菌手套、無菌巾、2.沖洗裝置：稀肝素水（0.9%生理鹽水200+肝素1250U）沖管用，加壓袋;壓力傳感器;3.常規(guī)消毒盤4.其他用物：夾板、繃帶、敷貼、墊子、膠布、2%利多卡因、1毫升注射器、5毫升注射器。101、安撫患者，向清醒患者解釋、安撫患者，向清醒患者解釋本次操作的目的、做法及重本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。要性，取得患者的配合。 2、做側(cè)支循環(huán)試驗、做側(cè)支循環(huán)試驗 3、患

4、者平臥，上肢外展，掌側(cè)向、患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使，四指固定使腕部呈背曲抬高腕部呈背曲抬高60 4、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：、前壁與手都常規(guī)備皮，范圍：以穿刺處為中以穿刺處為中20cm10cm11 ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。 1213沖洗裝置的準備 沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到24

5、毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般23mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。 14橈動脈定位患者平臥或側(cè)臥，上肢外患者平臥或側(cè)臥，上肢外展，掌側(cè)向上平放，暴露展，掌側(cè)向上平放，暴露穿刺側(cè)前臂，穿刺點第二穿刺側(cè)前臂，穿刺點第二腕橫紋橈側(cè)四分之一，搏腕橫紋

6、橈側(cè)四分之一，搏動明顯處，呈動明顯處，呈4545角進針角進針 15橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧 橈動脈搏動較明顯者 “一字定位法”： 將小枕或毛巾墊于病人手腕處， 將患者掌面朝上，盡量背曲， 右手食指腹觸摸橈動脈， 在動脈搏動最明顯處的中央沿血管走向壓“一”字 形指甲印作為定位標記 右手持針，在一字形標記下端與皮膚呈45角進針 16橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及技巧 橈動脈搏動不明顯者 “十字法 從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線做一水平線，以水平 線中點做一垂直平分線 于十字交叉點往掌根部約0.5cm(第一腕橫紋處或一二之間為進針點穿刺 進針角度20-3017橈動脈置管定位方法穿刺操作方法及

7、技巧 “指壓顯露動脈法” 腕部下方墊棉墊使手腕仰伸約45 左手大拇指腹在腕橫紋處垂直向下按壓，按壓力度-局部皮膚變蒼白，按壓時間2s,反復(fù)2-3次 橈動脈逐漸充盈顯露，在動脈最明顯處做環(huán)形消毒，在血管正上方以15角進針18192021222324w抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。2526w局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。27套管針直接穿刺法 28ABP測定注意事項w1、回抽動脈端，檢查是否通暢，徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真。29橈動脈穿刺失敗的原因 1、個體差異 肥胖者肥胖者：位置深，刺入太淺 方法：進針角度要大，

8、若刺入淺，無自動回血，再少許進針。 瘦型患者瘦型患者：缺乏周圍組織，動脈易滑動方法：固定血管，刺入要淺。 老人、小孩老人、小孩：血管壁脆弱，穿刺易造成血管破裂。方法：進針速度要緩慢，用力不可過猛。 30橈動脈穿刺失敗的原因 2、病理因素 失血性休克的患者、低血壓、代謝性酸中毒：易穿透下面的血管、血壓不足不自動回血。 方法：緩慢刺入，同時輕拉針栓抽回血。 動脈粥樣硬化：血管鈣化，穿刺受阻 建議外涂莫匹羅星藥膏或多磺酸粘多糖，保護血管。 上肢水腫：定位不準確31足背動脈置管術(shù)w足背動脈：是脛前動脈的延續(xù)，在伸拇長肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動脈供血情況。即壓迫足背動脈后，壓迫拇趾甲數(shù)

9、秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動脈穿刺置管。32足背動脈足背動脈33足背動脈足背動脈定位w w w 第一與第二趾骨間或第第一與第二趾骨間或第二跖骨上，搏動最明顯二跖骨上，搏動最明顯處，處，1515角進針角進針 1、位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動脈。2、凝血功能差的患者，可以減少血腫發(fā)生。34足背動脈穿刺方法w術(shù)者用左手中食指觸捫病人足背動脈最明顯處，右手持穿刺針順左手足背動脈處緩慢刺入。w進針角度一般1530度，深度1cm左右為宜，若有動脈血噴出，將外套管向前推進拔出針芯，即穿刺成功。35股動脈置管術(shù)

10、材料準備：1、帶內(nèi)芯的穿刺針，導(dǎo)絲，留置動脈內(nèi)的導(dǎo)管2、無菌手術(shù)衣，無菌包，手套等3、消毒液、2%利多卡因、5毫升注射器、無菌手套等。36股動脈股動脈37股動脈置管術(shù)w位置：穿刺點在腹股溝韌帶下方2cm股動脈搏動處，不可過高以免進針過深誤傷髂外動脈而引起腹膜后大出血，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動脈較粗大，搏動明顯較易穿中。38股動脈定位患者仰臥，下肢伸直，略向外展，患者仰臥，下肢伸直，略向外展，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，充分暴露穿刺部位，墊高臀部，穿刺點為腹股溝韌帶中點下穿刺點為腹股溝韌帶中點下2cm2cm，搏動最明顯處，搏動最明顯處，30-4530-45角進針角進針 39股動脈置管術(shù)w

11、1、備皮、消毒局部，戴消毒手套，術(shù)者穿手術(shù)衣，置無菌巾；w2、定位，固定血管，在觸摸動脈的兩手指之間進針。穿刺點可加局部麻醉，以45度角刺入皮膚和動脈，見到回血后拔出針芯，放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲留于動脈內(nèi)，拔出穿刺針。動脈導(dǎo)管內(nèi)腔穿過導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，插進動脈內(nèi)，必要時可用動脈擴張導(dǎo)管，擴開穿刺的隧道，以利導(dǎo)管順利插入，導(dǎo)管位置合適后，拔出導(dǎo)絲，連接導(dǎo)管接頭，縫扎固定導(dǎo)管于皮膚上，局部消毒包扎。40（四）、肱動脈（四）、肱動脈41肱動脈定位穿刺定位于肘部皮膚皺褶穿刺定位于肘部皮膚皺褶稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏稍上方內(nèi)側(cè)四分之一，搏動最明顯處穿，呈動最明顯處穿，呈4545角角進針進針 42正常動脈壓力

12、波形分析正常動脈壓力波形分析 1：收縮期時相超射支2：主峰波頂點3：收縮期時相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點5：舒張期時相下降支6：舒張壓 a：收縮期時相b：舒張期時相正常動脈壓力波形43不同部位正常動脈壓力波形不同部位正常動脈壓力波形 44異常動脈波形異常動脈波形：w1、陡直波 整個波形分收縮和舒張兩個時相，收縮相上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相，波形緩慢下降至最低點為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點接近于平均動脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。w2、圓鈍波 波幅中等程度降低，

13、上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時出現(xiàn)。w3、低平波 上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓80mmHg，表明心功能嚴重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。w4、高尖波 波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈竇瘤破裂時出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。w5、不規(guī)則波 波幅低平，振幅大小不等。多在風(fēng)心病、心房顫動或心房樸動及其他心律失常時出現(xiàn)。w 45異常動脈波形 46w除上述典型波形之外，動脈壓波形對術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反

14、時，動脈壓的波形成直線，無脈壓差。47動脈血壓組成w1、SBP 主要代表心肌收縮力和心排量。 90mmHg為低血壓； 70mmHg臟器血流灌注減少； 50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。w2、DBP 主要影響冠脈血流。因為，冠狀動脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細血管楔壓)w3、脈壓 脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值3040mmHg。4849w栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；w栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應(yīng)引起重視；w防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?0w穿刺損傷常引起局部出血和血腫形成，尤其是穿透法更易引起局部血腫。應(yīng)在穿刺成功置管后局部加壓止血35分鐘。股動脈穿刺時，進針位置過高可誤傷