腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展專家講座

腦內(nèi)出血治療進(jìn)展中國(guó)卒中培訓(xùn)中心趙性泉腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第1頁(yè)概況對(duì)腦內(nèi)出血患者除了在專門卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療,至今還未發(fā)覺可改進(jìn)預(yù)后特效治療方法。重組活化因子VII(NovoSeven)II期臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)發(fā)病4小時(shí)內(nèi)腦內(nèi)出血患者給予重組活化因子VII治療可降低血腫擴(kuò)大、死亡率和致殘率；III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。輔助呼吸、降低血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、滲透療法、控制體溫、預(yù)防癲癇和營(yíng)養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行治療基礎(chǔ)。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第2頁(yè)對(duì)全部腦室出血和急性腦積水且伴有昏睡和昏迷病人都應(yīng)考慮進(jìn)行腦室引流。最近STICH試驗(yàn)發(fā)覺，對(duì)于大量小腦出血（直徑>3cm）、較大量腦葉出血、顯著中線移位和神經(jīng)功效情況快速惡化患者在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診外科血腫去除是無益。概況腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第3頁(yè)引言腦內(nèi)出血(ICH)是一個(gè)急性和自發(fā)性血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)過程。它占全部收入院卒中病人10-30%，并可造成嚴(yán)重殘疾和病死率，其6個(gè)月死亡率為30-50%。長(zhǎng)久預(yù)后不良，只有20%患者6個(gè)月能恢復(fù)自理能力。即使當(dāng)前對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死都有了一些治療進(jìn)展，但對(duì)腦出血治療依然是有限腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第4頁(yè)引言依據(jù)出血原因不一樣可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動(dòng)脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病造成小動(dòng)脈損害引發(fā)出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、凝血功效障礙或其它原因引發(fā)出血（表1）。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第5頁(yè)表一：腦內(nèi)繼發(fā)出血原因外傷動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)血管瘤凝血功效障礙腦梗塞出血轉(zhuǎn)換靜脈竇血栓顱內(nèi)新生物海綿狀血管瘤硬腦膜動(dòng)靜脈樓靜脈血管瘤可卡因和擬交感神經(jīng)藥品應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第6頁(yè)危險(xiǎn)原因自發(fā)性ICH有一些可干預(yù)危險(xiǎn)原因。高血壓是迄今為止最主要和普遍危險(xiǎn)原因，由此直接造成腦出血可占到60-70%。慢性高血壓可造成腦小穿支動(dòng)脈變性、斷裂和纖維素樣壞死，從而最終造成自發(fā)性破裂。這些退行性改變通常出現(xiàn)在直徑為100-600μ中小動(dòng)脈末端。一些人已在血管破裂部位發(fā)覺了小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤(Charcot-Bouchardaneurysms)。經(jīng)典高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)（殼核、丘腦或尾狀核）、橋腦、小腦或深層白質(zhì)。不進(jìn)行抗高血壓治療可增加ICH風(fēng)險(xiǎn)，而控制血壓可降低患ICH風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于高血壓性腦出血，當(dāng)血壓控制良好情況下，再出血風(fēng)險(xiǎn)可低至每年2%腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第7頁(yè)危險(xiǎn)原因第二位可造成原發(fā)性腦出血原因是淀粉樣血管病，約占15%。這種疾病特點(diǎn)是在中小動(dòng)脈和軟腦膜有|?-淀粉樣蛋白沉積，最終造成血管變脆。臨床征候群表現(xiàn)為老年患者，有認(rèn)知功效減退病史，患自發(fā)性腦葉出血。淀粉樣血管病引發(fā)ICH較高血壓性腦出血輕；一些非關(guān)鍵部位腦葉出血患者能夠沒有癥狀。對(duì)于腦葉出血或可疑淀粉樣血管病患者每年再發(fā)腦出血可能性為5-15%，而對(duì)于慢性基線出血患者利用梯度回波MRI可發(fā)覺再出血更為常見。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第8頁(yè)危險(xiǎn)原因大量酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加原發(fā)性腦出血患病風(fēng)險(xiǎn)。極少證據(jù)表明吸煙或應(yīng)用抗血小板藥品為ICH危險(xiǎn)原因。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第9頁(yè)臨床表現(xiàn)大約半數(shù)自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)在大腦半球，1/6出現(xiàn)在腦干或小腦。40%ICH伴有腦室出血，可造成急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉(zhuǎn)幾率降低。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第10頁(yè)臨床表現(xiàn)突發(fā)局灶性神經(jīng)功效缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)意識(shí)障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提醒診療ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。所以，CT和MRI是確診主要伎倆。活動(dòng)中突發(fā)昏迷提醒幕上巨大血腫、血腫累及腦干或間腦，或腦室出血造成急性梗阻性腦積水。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第11頁(yè)臨床表現(xiàn)不論是否存在高血壓病史，超出90%患者急性期血壓超出160/100mmHg。自主神經(jīng)功效異常表現(xiàn)為中樞性高熱、過分換氣、血糖過高，心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩也很常見。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第12頁(yè)診療ICH可經(jīng)過CT確診（圖1）。認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可發(fā)覺關(guān)于繼發(fā)性腦出血病因主要線索，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提醒動(dòng)脈瘤），多發(fā)額顳葉下部出血（提醒腦外傷），或血腫中液－液平面（提醒凝血功效障礙；圖2）。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第13頁(yè)診療血腫體積可在床邊閱覽頭CT時(shí)利用ABC/2（血腫三維直徑相乘再被2除）方法快速預(yù)計(jì)出

。經(jīng)過血管造影觀察造影劑活動(dòng)性滲出到血腫中可幫助判斷血腫擴(kuò)大

并提醒預(yù)后不良腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第14頁(yè)圖1:一位48歲女性患者早期高血壓患者早期血腫擴(kuò)大基線CT掃描（左）提醒為一個(gè)中等量右側(cè)殼核出血。此時(shí)患者表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦體位后復(fù)查頭CT（右）示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水；24小時(shí)內(nèi)宣告腦死亡。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第15頁(yè)圖2:繼發(fā)性腦出血常見原因CT線索（左）右側(cè)額部靠近顱骨硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提醒出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤特點(diǎn)。（中）血腫內(nèi)有液平，提醒存在未凝固血液，高度提醒凝血功效障礙性出血。此患者是在進(jìn)行心臟外科手術(shù)（為心肺分流術(shù)接收抗凝治療）時(shí)出血。（右）左額葉外傷性挫傷，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)外傷出血，與右頂骨區(qū)顱外軟組織腫脹相關(guān)。右頂和雙側(cè)枕區(qū)腦溝內(nèi)可見少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第16頁(yè)診療MRI在檢測(cè)急性期出血方面與CT敏感性相同，不過慣用于隨訪研究，用于檢測(cè)血管流空（常提醒動(dòng)靜脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強(qiáng)掃描圖像上尋找新生物。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第17頁(yè)診療血管造影術(shù)用于診療血管原因造成繼發(fā)性腦出血，如動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈漏、皮層靜脈血栓或血管炎。在一項(xiàng)對(duì)有高血壓病史且出血部位為經(jīng)典高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）患者進(jìn)行研究結(jié)果沒有發(fā)覺血管畸形。然而，血管造影卻發(fā)覺有65%原發(fā)性腦室出血和非高血壓腦葉出血患者存在血管畸形。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第18頁(yè)診療對(duì)于年輕、無高血壓病史ICH患者，無明確原因或僅有危險(xiǎn)原因是可卡因或其它擬交感神經(jīng)藥品濫用時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行血管造影術(shù)。一旦診療為動(dòng)靜脈畸形時(shí)，無需急診手術(shù)或栓塞治療，因?yàn)樵俪鲅L(fēng)險(xiǎn)低至每年4%。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第19頁(yè)病理生理學(xué)近年來對(duì)ICH病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)已經(jīng)有所改變。當(dāng)前認(rèn)為腦出血是一個(gè)連續(xù)和復(fù)雜過程，包含幾個(gè)不一樣時(shí)期，而不是一個(gè)簡(jiǎn)單和快速事件。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第20頁(yè)病理生理學(xué)兩個(gè)新主要概念是：1、許多出血增加和擴(kuò)大延續(xù)至癥狀出血后幾小時(shí)（這一過程被認(rèn)為是早期血腫增加）；2、出血后數(shù)天內(nèi)腦損傷和腦水腫是凝血酶和凝固物降解產(chǎn)物引發(fā)炎性反應(yīng)造成。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第21頁(yè)早期血腫擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大在腦出血中是非經(jīng)常見，而且與神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和臨床結(jié)局不佳相關(guān)。在一項(xiàng)里程碑式前瞻性研究中，Brott等發(fā)覺即使是在不存在凝血障礙情況下，有38%腦內(nèi)出血患者發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT顯示血腫體積增加超出33%。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第22頁(yè)早期血腫擴(kuò)大更為主要是，這些患者有2/3在基線掃描1小時(shí)內(nèi)CT上就顯示出顯著血腫擴(kuò)大，說明腦內(nèi)出血是一動(dòng)態(tài)過程。早期血腫擴(kuò)大最為廣泛認(rèn)同危險(xiǎn)原因是從癥狀發(fā)作到基線CT時(shí)間，間隔時(shí)間越短，血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)就越高。出血部位似乎對(duì)血腫擴(kuò)大并無影響。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第23頁(yè)早期血腫擴(kuò)大顱內(nèi)出血急性期血腫擴(kuò)大機(jī)制仍不清楚。顱內(nèi)壓突然升高，局部組織變形和剪切力，腦組織正常解剖結(jié)構(gòu)破壞能夠造成一些患者出現(xiàn)多灶性出血，即原來出血處周圍出現(xiàn)了散在“衛(wèi)星”出血灶，這么就造成了出血灶擴(kuò)大

。周圍腦組織血管充血、靜脈流出降低，早期一過性缺血，血腦屏障破壞，以及瞬間局部凝血障礙都能夠造成血腫擴(kuò)大

。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第24頁(yè)血腫周圍腦損傷腦組織損傷及腫脹會(huì)因?yàn)檎嘉恍?yīng)而引發(fā)顱內(nèi)壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化主要原因

。很多學(xué)者都認(rèn)為發(fā)病后3天是腫脹和水腫高峰期，但臨床試驗(yàn)表明在腦出血發(fā)作當(dāng)日神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化患者最多，以后是逐步降低

。CT顯示水腫和中線移位程度在2周內(nèi)逐步進(jìn)展，但與臨床結(jié)局關(guān)系不大。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第25頁(yè)血腫周圍腦損傷腦出血周圍缺血半暗帶會(huì)引發(fā)繼發(fā)性神經(jīng)元損傷以及細(xì)胞毒性水腫；抗凝劑，抗纖溶藥品或凝血酶抑制劑造成腦出血其周圍腦組織水腫和損傷較輕微；富含凝血酶和其它凝血終產(chǎn)物血漿滲透周圍腦組織，組成了炎性過程主要誘發(fā)原因；試驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示細(xì)胞毒性物質(zhì)及炎性介質(zhì)活化和表示，基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)，白細(xì)胞聚集，血腦屏障破壞都參加了這一過程。這些假說或許會(huì)促使抗炎治療發(fā)展，減輕血腫形成后繼發(fā)性腦損傷。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第26頁(yè)預(yù)后腦內(nèi)出血后1年死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于癥狀發(fā)作后2天內(nèi)；然而在發(fā)病第一個(gè)月后死亡主要原因是繼發(fā)并發(fā)癥。能夠預(yù)示30天及1年死亡率獨(dú)立原因有：腦內(nèi)血腫體積，昏迷，高齡，腦室內(nèi)出血，幕下位置

。這5項(xiàng)指標(biāo)連同臨床分級(jí)量表（腦內(nèi)出血量表）能夠在入院時(shí)快速估測(cè)30天時(shí)死亡率（表2）腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第27頁(yè)表2ICH預(yù)后評(píng)分腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第28頁(yè)急診治療腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第29頁(yè)氣道管理神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要馬上行氣管插管及機(jī)械通氣。氣道不通暢會(huì)造成誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第30頁(yè)氣道管理插管時(shí)可使用不升高顱內(nèi)壓鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚和依靠米酯）和非去極化神經(jīng)肌肉麻痹藥品（如阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨）。開始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)該設(shè)置在維持二氧化碳分壓35mmHg水平。應(yīng)該防止過分通氣使二氧化碳分壓低于28mmHg，因?yàn)檫@可能會(huì)使血管過分收縮加重缺血。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第31頁(yè)血壓有研究認(rèn)為腦內(nèi)出血后血壓越高，病情就越重死亡率也越高。盡快使平均動(dòng)脈壓降低能降低血腫擴(kuò)散，但應(yīng)維持足夠腦灌注壓。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓顯著升高，應(yīng)該遲緩慎重降壓以防止腦灌注壓過分降低從而產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域缺血。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第32頁(yè)血壓美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版指南推薦：既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。已行開顱術(shù)患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。全部患者收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者腦灌注壓應(yīng)該維持在70mmHg以上。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第33頁(yè)血壓急診室降血壓能夠每10分鐘一次重復(fù)靜推拉貝洛爾，劑量10mg至80mg均可。在重癥監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平（表2）能夠很好地控制血壓。硝普鈉會(huì)引發(fā)腦血管舒張使顱內(nèi)壓升高，所以應(yīng)防止使用。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第34頁(yè)表2：急性腦內(nèi)出血靜脈降壓藥品腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第35頁(yè)血壓腦內(nèi)出血病人初始降壓治療仍存爭(zhēng)議。兩項(xiàng)研究發(fā)覺人類和狗血壓下降20%對(duì)腦血流量并無影響。最近NIH認(rèn)為腦內(nèi)出血發(fā)病3小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓控制在100-120mmHg是相當(dāng)安全。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第36頁(yè)急診降顱壓治療昏睡或昏迷以及急性腦疝形成患者適合急診降顱壓治療。頭部抬高30度；按1.0-1.5g/Kg劑量快速滴入20%甘露醇；并給以高通氣使二氧化碳分壓在28-32mmHg。這些辦法能夠快速有效降低顱內(nèi)壓，為神外手術(shù)（開顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第37頁(yè)止血治療重組活化VII因子(rFVIIa,諾其）是止血過程強(qiáng)有力開啟因子；超早期止血治療被認(rèn)為是無凝血障礙自發(fā)性顱內(nèi)出血有效急診治療，不過rFVIIa這一適應(yīng)征正式同意將依賴于正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)結(jié)果（FAST試驗(yàn)）。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第38頁(yè)抗凝治療逆轉(zhuǎn)華法令抗凝使腦內(nèi)出血危險(xiǎn)性提升了5-10倍，大約15%腦內(nèi)出血與服用華法令相關(guān)。華法令使腦內(nèi)出血病人死亡率升高一倍，增加了進(jìn)行性出血危險(xiǎn)性，使臨床情況惡化。將INR糾正至<1.4會(huì)降低以上危險(xiǎn)。一旦服用華法令患者出現(xiàn)腦出血，應(yīng)馬上輸注新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物濃縮劑或維生素K（表3）腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第39頁(yè)表3：腦內(nèi)出血患者凝血障礙治療通常，抗凝治療馬上應(yīng)該停頓，能夠大約在2周后重新使用。魚精蛋白是使用最小劑量來反抗達(dá)那肝素或者fondaparinux。FFP－新鮮冰凍血漿；DIC－彌散性血管內(nèi)凝血；INR－國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第40頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)管理腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第41頁(yè)患者體位為了降低顱內(nèi)壓，降低因?yàn)闄C(jī)械通氣引發(fā)肺炎危險(xiǎn)性，患者頭部?jī)A斜度最好提升到30度。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第42頁(yè)液體等張液體如0.9%氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液。0.45%氯化鈉或者5%葡萄糖溶液中自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提升顱內(nèi)壓，因?yàn)檫@些溶液降低了受傷腦組織滲透壓。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第43頁(yè)液體應(yīng)盡可能防止使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是有害。全身低滲透壓狀態(tài)（<280mmol/kg）需要用甘露醇或3%高滲鹽水處理。水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡控制、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)和體重測(cè)量來完成。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第44頁(yè)液體有研究將3%氯化鈉或者醋酸鈉溶液（1ml/kg/h）作為普通生理鹽水替換用于治療那些存在外周血腫性水腫患者，取得了很好療效。目標(biāo)是建立和維持一個(gè)高滲（300-320mmol/kg）和高鈉（150-155mmol/l）狀態(tài)，這么就能降低細(xì)胞水腫，降低顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)性。當(dāng)停頓治療時(shí)，上述治療應(yīng)該逐步降低灌注以防止?jié)B透壓急劇降低，從而使水腫重復(fù)、顱內(nèi)壓升高。血鈉水平絕對(duì)不允許在24小時(shí)內(nèi)降低幅度超出12mmol/l。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第45頁(yè)抗癲癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作比率大約是8%左右。1-2%患者可出現(xiàn)癲癇痙攣狀態(tài)，而5-20%患者存在癲癇危險(xiǎn)性?；颊叱鲅X葉部位是影響早期癲癇獨(dú)立原因。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第46頁(yè)抗癲癇治療急性癲癇發(fā)作能夠靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英負(fù)荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者鎮(zhèn)靜安眠藥（15-20mg/kg）。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第47頁(yè)抗癲癇治療預(yù)防性使用抗癲癇藥對(duì)于腦內(nèi)出血患者可能是有益，不過還沒有一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證。有研究證實(shí)腦葉出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療能夠降低癲癇發(fā)生率。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南推薦在選擇性患者中使用抗癲癇治療連續(xù)一個(gè)月，假如沒有發(fā)生癲癇能夠停用。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第48頁(yè)發(fā)燒治療腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)燒非經(jīng)常見，尤其是在腦室內(nèi)出血后患者更為常見，應(yīng)該及時(shí)治療。腦內(nèi)出血后連續(xù)性發(fā)燒是患者預(yù)后不良獨(dú)立影響原因.腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第49頁(yè)發(fā)燒治療撲熱息痛和物理降溫能夠用于連續(xù)性發(fā)燒體溫超出38.3攝氏度患者；然而，有證據(jù)表明在神經(jīng)功效受損患者中，這些干預(yù)辦法應(yīng)用療效甚微。粘附性體表降溫系統(tǒng)和血管內(nèi)熱量交換管能更加好維持體溫正常，不過這些辦法是否能改進(jìn)預(yù)后還不明確。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第50頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持全部神經(jīng)功效受損危重患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要在48小時(shí)內(nèi)給給予降低營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性。鼻－十二指腸管能夠降低誤吸危險(xiǎn)性。最近一項(xiàng)試驗(yàn)表明，卒中后吞咽困難患者馬上使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療患者相比，能夠降低6%死亡率。而早期或晚期放置經(jīng)皮胃造瘺管未見顯著療效。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第51頁(yè)深靜脈血栓預(yù)防腦內(nèi)出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞危險(xiǎn)，這是一個(gè)潛在致命并發(fā)癥，因?yàn)榛颊咧w癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第52頁(yè)深靜脈血栓預(yù)防在一個(gè)小型前瞻性試驗(yàn)中，發(fā)病后第二天開始皮下注射低劑量肝素（5000單位一天兩次）能夠顯著降低上述并發(fā)癥發(fā)生，而且沒有增加腦內(nèi)出血危險(xiǎn)性。在同一時(shí)間窗用低分子肝素（如依諾肝素40mg天天）能夠到達(dá)一樣療效。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第53頁(yè)顱內(nèi)壓控制大量顱內(nèi)腦出血通常伴伴隨高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷聚集效應(yīng)相關(guān)。腦室內(nèi)出血患者上述問題將會(huì)愈加惡化，因?yàn)樗芤l(fā)急性梗阻性腦積水。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第54頁(yè)顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓應(yīng)被監(jiān)控，方便使用一套標(biāo)準(zhǔn)治療方法（見附表），能夠很好控制顱內(nèi)壓，降低介入治療，縮短治療療程。腦灌注壓不應(yīng)低于60mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓保持在20mmHg以上超出10分鐘后，降低顱內(nèi)壓介入辦法應(yīng)該被加強(qiáng)或采取。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第55頁(yè)監(jiān)控患者高顱壓逐步治療方案腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第56頁(yè)顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓急性連續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭顱CT以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。假如患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)反抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持平靜狀態(tài)。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第57頁(yè)顱內(nèi)壓控制其后，假如顱內(nèi)灌注壓降低(<70mmHg)，使用血管加壓素如多巴胺(5-30μg/kg/min)或者腎上腺素(2-10μg/kg/min)能夠經(jīng)過降低因不適當(dāng)灌注而引發(fā)顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而造成顱內(nèi)壓降低。腦內(nèi)出血的治療進(jìn)展第58頁(yè)顱內(nèi)壓控制另外，假如腦灌注壓升高(通常超出120mmHg)，超出大腦本身調(diào)整水平時(shí)，靜脈使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其它類似藥品有時(shí)能夠起到與