高血壓急癥處置

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高血壓急癥處理山東省交通醫(yī)院

李丕寶高血壓急癥處置第1頁(yè)2972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血壓流行現(xiàn)實(shí)狀況年ISH福岡會(huì)議

年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康情況調(diào)查

全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù)高血壓急癥處置第2頁(yè)3高血壓急癥發(fā)生率研究顯示：1-2%高血壓患者發(fā)生高血壓急癥國(guó)外資料（ZampaglionsB)顯示：高血壓急癥占內(nèi)科急癥27.5% NS:：腦梗死24.5%、腦病16.3%、顱內(nèi)或蛛

網(wǎng)膜下腔出血4.5% CV：急性左心衰、肺水腫36.8%、ACS12% LA:主動(dòng)脈夾層2%ZampaglioneB.Hypertensiveurgenciesandemergencies:prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996;27:144–147.McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–767高血壓急癥處置第3頁(yè)4“三率低”是急癥發(fā)病關(guān)鍵1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥搶救醫(yī)學(xué)年9月第15卷第9期

知曉率治療率控制率 高血壓急癥 發(fā)病率 美國(guó) 70%59% 34%1-2%

（占高血壓患者）中國(guó) 30%24%6%5%高血壓急癥處置第4頁(yè)5高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)7次匯報(bào)（JNC7）中國(guó)高血壓防治指南年修訂版ESH／ESC年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)

——血壓嚴(yán)重升高（常>180/120mmHg）

——并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功效不全表現(xiàn)

——包含高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies）

血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害高血壓急癥處置第5頁(yè)6高血壓急癥和高血壓亞急癥主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)對(duì)近期預(yù)后有否影響有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療路徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天高血壓急癥處置第6頁(yè)7高血壓急癥三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等主要靶器官功效急性損害臨床綜合征高血壓急癥處置第7頁(yè)8高血壓急癥概念幾點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)血壓升高到180/110mmHg或更高時(shí)，提議：

-確定血壓確實(shí)升高到這一水平

-尋找到臟器受損表現(xiàn)，并對(duì)短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說(shuō)明是高血壓急癥比血壓水平更主要是血壓升高速度及靶器官損害程度ChobanianAV.SeventhReportoftheJointNationalCommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure.Hypertension.;42:1206–1252.高血壓急癥處置第8頁(yè)9高血壓急癥概念幾點(diǎn)說(shuō)明在急診臨床工作中，血壓高低并不總代表患者是否真正危重并不表現(xiàn)為顯著血壓升高－如妊娠期或一些急性腎小球腎炎患者－并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，CherneyD。Managementofpatientswithhypertensiveurgenciesandemergencies:asystematicreviewoftheliterature.JGenInternMed.;17:937–945.VidtD.Severehypertension,emergencyornot?Consultant.;47:649–650.高血壓急癥處置第9頁(yè)10高血壓急癥病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)整功效喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)原因疊加于原有高血壓基礎(chǔ)上高血壓急癥處置第10頁(yè)11面對(duì)高血壓急癥思索血壓增高誘因是什么有沒(méi)有比降壓更主要處理是否屬于高血壓急癥是否需要馬上降壓降壓有否風(fēng)險(xiǎn)第一階段目標(biāo)血壓是多少？高血壓急癥處置第11頁(yè)12高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)不一樣臨床情況適時(shí)將血壓降至安全范圍個(gè)體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）控制降壓節(jié)奏和目標(biāo)合理選擇靜脈降壓藥，藥品兩面性高血壓急癥處置第12頁(yè)13藥品降低血壓顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥品對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加緊，氧耗增加降壓藥品其它副作用主要顧慮是：腦、心、腎高血壓急癥處置第13頁(yè)14高血壓急癥血壓控制使血壓快速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過(guò)快或過(guò)分，不然會(huì)引發(fā)局部或全身灌注不足確保靶器官灌注高血壓急癥處置第14頁(yè)15正確把握高血壓急癥降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)整閾上調(diào) 腦血流自動(dòng)調(diào)整閾 下限 上限正常人 MBP60mmHg120mmHg慢性高血壓患者M(jìn)BP100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血壓患者自動(dòng)調(diào)整閾低限也有變異，注意個(gè)體差異腦血流量正常人高血壓病人平均動(dòng)脈血壓腦血管病病人高血壓急癥處置第15頁(yè)16

除動(dòng)脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP<=25%或直到器官損害穩(wěn)定160/100-110mmHg正常血壓幾分鐘-1小時(shí)第1步第2步第3步2-6小時(shí)24-48小時(shí)美國(guó)JNCVII高血壓急癥降壓目標(biāo)把握降壓節(jié)奏,控制降壓幅度,確保器官灌注

高血壓急癥處置第16頁(yè)17不一樣臟器受累降壓緊急度

降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動(dòng)脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時(shí)正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時(shí)正常范圍高血壓腦病2-4小時(shí)DBP100-110(或降低10-15）

胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥搶救醫(yī)學(xué)年9月第15卷第9期高血壓急癥處置第17頁(yè)18美國(guó)缺血性卒中指南（）動(dòng)脈血壓處理依然矛盾，許多患者在發(fā)病24小時(shí)血壓自動(dòng)降低，普通認(rèn)為應(yīng)該慎重對(duì)血壓進(jìn)行處理(I類C)，除非患者有其它內(nèi)科指征需要緊急降壓需要溶栓治療患者.在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180/110mmHg(I類B)

。在溶栓治療前24小時(shí)，血壓應(yīng)該低于180/105mmHg。過(guò)分血壓升高應(yīng)降壓治療，普通在發(fā)病前24小時(shí)降低15％，需要降壓治療血壓水平還不清楚，普通認(rèn)為使SBP>220mmHg或者DBP>120mmHg(I類

C)，降壓對(duì)預(yù)后影響研究正在進(jìn)行中，我們拭目以待。18Stroke.;38:1655-1711高血壓急癥處置第18頁(yè)19出血性腦卒中降壓對(duì)腦循環(huán)利弊仍不明確降壓可降低再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞主動(dòng)當(dāng)前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓高血壓急癥處置第19頁(yè)20出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdultsUpdate高血壓急癥處置第20頁(yè)21高血壓急癥治療目標(biāo)急性期 －血壓管理（治療伎倆） －保護(hù)恢復(fù)靶器官功效（治療目標(biāo)）－血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數(shù)值降低并不是一個(gè)治療有效中介標(biāo)準(zhǔn)）

慢性期 －靶目標(biāo)血壓 －額外臟器保護(hù)作用高血壓急癥處置第21頁(yè)22降低心腦血管事件是降壓治療根本目標(biāo)ESC指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)高血壓防治指南JNC-7

高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南JournalofHypertension,,25:11-5-1187高血壓急癥處置第22頁(yè)23高血壓急癥藥品選擇從藥品作用特點(diǎn)上選擇藥品

-起效時(shí)間

-連續(xù)時(shí)間

-不良反應(yīng)

-主要臟器組織灌注標(biāo)準(zhǔn)上，選擇短效靜脈降壓藥快速降壓，同時(shí)又要防止過(guò)分降壓依據(jù)受累靶器官選擇藥品高血壓急癥處置第23頁(yè)年5月15日衛(wèi)生部公布《中國(guó)高血壓防治指南》修訂版高血壓急癥處置第24頁(yè)25指南推薦靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉貝洛爾艾司洛爾Propranolol酚妥拉明可樂(lè)定合貝爽急診臨床可取得慣用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合貝爽艾司洛爾高血壓急癥靜脈注射藥品高血壓急癥處置第25頁(yè)26硝普鈉優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能造成冠狀動(dòng)脈竊流硝普鈉氰化物蓄積經(jīng)過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所造成脂類過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性AMI后早期應(yīng)用病死率增加(13周時(shí)，24.2%vs12.7%).因?yàn)橄跗这c嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層

CHEST;131:1949-1962CurrentHypertentionReports,5:486-492Drugs50(6):991-1000,1995高血壓急癥處置第26頁(yè)27鈣拮抗劑（CCB）分類類別(組織選擇性)第一代第二代第三代第四代新劑型(Ⅱa)新分子(Ⅱb)二氫吡啶類DHP(動(dòng)脈>心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/GITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS貝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼魯?shù)仄今R尼地平拉西地平氨氯地平樂(lè)卡地平依福地平左旋氨氯地平貝尼地平西尼地平克維地平苯噻氮唑類PAA(動(dòng)脈=心肌)地爾硫卓地爾硫卓SR苯烷胺類BTZ(動(dòng)脈≤心肌)維拉帕米維拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑類(動(dòng)脈>心肌)美貝洛爾高血壓急癥處置第27頁(yè)28尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制；經(jīng)過(guò)抑制血管平滑肌收縮擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：1.起效快，5~15分，作用連續(xù)4~6小時(shí)

2.血管選擇性強(qiáng)，冠脈擴(kuò)張大于外周血管

3.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用

4.增加腎血流量缺點(diǎn)：引發(fā)反射性心率加緊，對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時(shí)慎用高血壓急癥處置第28頁(yè)29地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效快（5－10min），半衰期適中（1.9h）很好血管選擇性，擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對(duì)顱內(nèi)壓影響小于尼卡地平。降低尿微量蛋白。含有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率（雙重性）收縮功效不全、心動(dòng)過(guò)緩者慎用高血壓急癥處置第29頁(yè)30艾司洛爾心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用連續(xù)10－20min經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功效適合于術(shù)中術(shù)后高血壓、主動(dòng)脈夾層高血壓急癥處置第30頁(yè)31硝酸酯類