心腦血管病變專家版專家講座

第十一講糖尿病心腦血管病變心腦血管病變專家版第1頁本講內(nèi)容糖尿病心腦血管病變概述概念、流行病學(xué)、危害、發(fā)病特點(diǎn)糖尿病心腦血管病變預(yù)防和治療心腦血管病變專家版第2頁什么是糖尿病心腦血管病變屬于糖尿病大血管病變，主要累及心腦和周圍大血管，多數(shù)是由動脈粥樣硬化所致缺血性病變，如：冠狀動脈硬化→冠心病（心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和猝死）腦動脈硬化→缺血性發(fā)作、腦梗死頸動脈硬化→腦缺血和血栓脫落而致腦梗死下肢動脈血栓脫落→肢體壞疽陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？萍汲霭嫔?年8月:1125心腦血管病變專家版第3頁糖尿病患者更易發(fā)生心腦血管病變冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪（Framinghamstudy）0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)21.中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473。2.KannelWB,JAMA1979;241:2035-2038糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加2~4倍1心腦血管病變專家版第4頁MorrishNJ,etal.Diabetologia.;44[suppl2]:S14-S21近75%糖尿病患者死于心腦血管疾病2型糖尿病患者心腦血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心臟病腦血管疾病其它倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那俄克拉荷馬亞利桑那心腦血管疾病是糖尿病患者主要死因心腦血管病變專家版第5頁HbA1C與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)親密相關(guān)研究,年份事件/人,n/nRossellidellaRovereetal.22/113Florkowskietal.199892/422Agewalletal.199721/94Kuusistoetal.199433/229Mattocketal.199820/138Galletal.199529/321Standletal.199658/223Lehtoetal.1997256/1059Strattonetal.606/3642Mossetal.1994241/1194總計(jì)1378/7435Selvin

etal.AnnInternMed;141:421-4310.51.02.0風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加預(yù)計(jì)相對風(fēng)險(xiǎn)HbA1c每升高1%，心血管疾病相對風(fēng)險(xiǎn)為1.18，相當(dāng)于其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加18%2型糖尿病患者HbA1c和心血管疾病關(guān)系10項(xiàng)研究結(jié)果薈萃分析：(n=7345)心腦血管病變專家版第6頁血糖控制不佳患者心肌缺血百分比顯著增加Mayo診所經(jīng)過心臟超聲觀察到2型糖尿病患者HbA1C升高與心肌血管灌注異常親密相關(guān)HuangRH,etal.JDiabetesRes.;:243518.P=0.02P=0.02心肌異常灌注百分比心肌正常灌注百分比百分比(%)心腦血管病變專家版第7頁糖尿病造成大動脈血管病變機(jī)制潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社.年5月第一版,P906糖尿病/胰島素抵抗高血壓高血糖胰島素作用受損血脂異常肥胖內(nèi)皮功效障礙血管炎癥纖維化SMC增生肥大內(nèi)膜脂質(zhì)堆積高凝狀態(tài)動脈粥樣硬化/血栓形成冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)等心腦血管病變專家版第8頁本講內(nèi)容糖尿病心腦血管病變概述概念、流行病學(xué)、危害、發(fā)病特點(diǎn)糖尿病心腦血管病變預(yù)防和治療心腦血管病變專家版第9頁糖尿病心腦血管病變篩查初篩時(shí)間和頻率：糖尿病確診后，最少每年1次評定內(nèi)容：心血管病現(xiàn)病史及既往史年紀(jì)有沒有心血管風(fēng)險(xiǎn)原因：吸煙、血脂紊亂(最少每年檢驗(yàn)1次血脂全套)、高血壓(隨訪時(shí)常規(guī)測量)和家族史、肥胖史尤其是腹型肥胖腎臟損害：如尿白蛋白排泄率增高等房顫：可能造成腦卒中中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473-475心腦血管病變專家版第10頁糖尿病心腦血管病變危險(xiǎn)原因潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社.年5月第一版,P905代謝原因高血糖、胰島素抵抗、血脂紊亂(甘油三酯↑、LDL-D↑、HDL-D↓)等血管相關(guān)原因高血壓、內(nèi)皮依賴性血管舒張功效受損、動脈鈣化↑、順應(yīng)性↓凝血和炎癥原因高凝狀態(tài)(血漿纖溶酶原激活物抑制物-1、血小板活化、纖維蛋白酶原等)↑，NO生物利用度↓心腦血管病變專家版第11頁P(yáng)y?r?l?K,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.

GarberAJ.DiabetesObesMetab.;4(suppl1):S5-S12.單一危險(xiǎn)原因控制降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有限危險(xiǎn)原因相對危險(xiǎn)降低（%）治療藥品高血糖21-39%二甲雙胍/磺脲/胰島素高血壓~25%-44%ACEI/ARB/CCB/BBLDL-C升高~20%-50%他汀低HDL-C高TG~25%貝特形成血栓危險(xiǎn)性~15%-20%

阿司匹林心腦血管病變專家版第12頁……A-A1CB-BPC-Cholesterol糖尿病心血管病變綜合控制目標(biāo)大多數(shù)非妊娠成年患者HbA1C<7.0%BP<140/80mmHgHDL-C(mmol/L)

男性>1.0(38.7mg/dl)；女性>1.3(50.3mg/dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6(100.5mg/dl)；合并冠心病<2.07(80mg/dl)中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473-475心腦血管病變專家版第13頁強(qiáng)化血糖控制降低心腦血管事件發(fā)生ACCORDADVANCEVADT糖尿病患者人數(shù)10251111401791平均年紀(jì)(歲)626660糖尿病病程(年)10811.5心血管病史(%)353240基線平均HbA1C(%)治療后平均HbA1C(%)強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)治療組6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5基本結(jié)局定義非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡微血管合并大血管病變(非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡)非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡,因心臟病住院,血管再通術(shù)基本結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)0.90(0.78-1.04)0.9(0.82-0.98)大血管0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)ADA和AHA共識總結(jié)三個(gè)大樣本臨床研究，血糖控制對終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗塞、腦卒中、大血管死亡)影響，強(qiáng)化血糖控制可降低這些終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SkylerJS,etal.JAmCollCardiol.;53(3):298-304心腦血管病變專家版第14頁糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓可降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)UKProspectiveDiabetesStudyGroupBMJ1998;317(7160):703–713.UKPDS研究入組1148例合并高血壓2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛爾控制血壓，嚴(yán)格控制血壓組(＜150/85mmHg)比非嚴(yán)格控制血壓組(<180/105mmHg)大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%年非嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組201001234567890發(fā)生大血管事件幾率(%)心腦血管病變專家版第15頁發(fā)生主要心血管事件幾率(%)年LDL＜2.6mmol/l組LDL＜2.0mmol/l組血脂控制有益于降低糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)美國TNT研究：1501例LDL-C＜3.4mmol/L糖尿病患者，口服阿托伐他汀降脂治療，隨訪4.9年后：LDL＜2.0mmol/L患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低于LDL＜2.6mmol/L患者主要心血管事件：冠心病死亡，非致命性手術(shù)后心肌梗塞，心臟驟停后復(fù)蘇，致死或非致死卒中JamesS,Diabetes

Care.;29(6):1220-1226心腦血管病變專家版第16頁抗血小板治療降低糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)Pignone

M,Diabetes

Care.;33(6):1395-402ADA薈萃分析多個(gè)糖尿病患者口服阿司匹林抗血小板治療研究，抗血小板治療能夠降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

研究風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)%權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)比PHS醫(yī)師健康研究ETDRS糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究PPP一級預(yù)防計(jì)劃WHS婦女健康研究JPAD日本糖尿病阿司匹林預(yù)防動脈粥樣硬化研究POPADAD預(yù)防動脈疾病和糖尿病進(jìn)展研究TPT預(yù)防血栓試驗(yàn)BMD英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生HOT高血壓選擇性治療研究心腦血管病變專家版第17頁多重危險(xiǎn)原因綜合控制可降低心腦血管復(fù)合事件發(fā)生率Gaede

P,etal.NEngl

JMed.

Jan30;348(5):383-93.綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿藥品治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪時(shí)間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、腦卒中或心血管疾病死亡、血運(yùn)重建、截肢STENO-2研究結(jié)果：心腦血管病變專家版第18頁2型糖尿病降壓治療臨床決議路徑*健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡等BP＜140/80mmHgBP≥140/80mmHg生活方式干預(yù)*藥品治療(首選ACEI/ARB)，并注意禁忌癥糖尿病患者是否在服用降壓藥品否是繼續(xù)治療測量血壓不了解血壓＜140/80mmHg是暫不考慮降壓治療否中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473-475心腦血管病變專家版第19頁2型糖尿病降脂治療臨床決議路徑生活方式干預(yù)↓飽和脂肪、反式脂肪和和膽固醇攝入↑n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇攝入減重、增加體力活動他汀藥品治療糖尿病患者是否在服用他汀藥品否是繼續(xù)治療檢驗(yàn)血脂不了解LDL-C＜2.6mmol/L否他汀藥品適應(yīng)證心腦血管病史年紀(jì)>40歲，合并≥1項(xiàng)危險(xiǎn)原因

√高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史他汀藥品禁忌證否是禁用他汀藥品是若TG＞11.0mmol/L，需使用貝特類、煙酸或魚油治療，以降低急性胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473-475心腦血管病變專家版第20頁2型糖尿病抗血小板治療臨床決議路徑糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是繼續(xù)治療否阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林常規(guī)小劑量阿司匹林：75～100mg/d是已發(fā)生過血管病變

心梗

心絞痛

缺血性腦卒中

外周動脈疾病心血管病變中高危人群男性＞50歲或女性＞60歲合并最少一項(xiàng)危險(xiǎn)原因：

血脂紊亂，高血壓，吸煙史，CVD家族史,蛋白尿是中國2型糖尿病防治指南(年版).中華糖尿病雜志.;6(7):473-475心腦血管病變專家版第21頁小結(jié)糖尿病增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率高血糖是促進(jìn)大動脈粥樣硬化進(jìn)展，加重心肌缺血，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)主要原因之一與糖尿病相關(guān)心血管危險(xiǎn)原因有高血糖、高血壓、血脂紊亂、凝血原因增加等，故應(yīng)對多重危險(xiǎn)原因進(jìn)行早期干預(yù)和長久治療：早期主動控糖并維持長久良好控制能降低心血管病變發(fā)生率，帶來長久獲益嚴(yán)格控制血壓不超出140/80mmHg調(diào)脂及適當(dāng)抗血小板治療心腦血管病變專家版第22頁患者女，76歲因“血糖升高14年，雙下肢重度水腫1月”入院2型糖尿病病史14年；高血壓和冠心病病史10年；5年前患有腦梗塞，兩年前開始坐輪椅；3年前合并房顫，雙下肢水腫，重復(fù)住院8年前因雙足疼痛開始預(yù)混人胰島素30R治療，入院前預(yù)混人胰島素30R34U/早、34U/晚，空腹血糖15mmol/L，餐后2h血糖16-24mmol/L心率：102次/分，率不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖可聞及3/6級收縮期雜BP：150/80mmHg，體重：80kg，BMI：25.4kg/m2眼瞼輕度浮腫，雙下肢重度水腫，雙足背動脈波動減弱，神經(jīng)系統(tǒng)左側(cè)肢體自律4級基本信息病例討論查體心腦血管病變專家版第23頁FPG：11.1mmol/L，2hPPG：12.3mmol/L，HbA1C10.9%尿糖：2+，尿蛋白：—；BUN：28.1mmol/L，Cr：121μmol/L，尿酸654.9μmol/LALT41.8IU/L，AST59.5IU/L，GGT76.5IU/LTC：4.11mmol/L，TG：3.05mmol/L，LDL-C：2.72mmol/L，HDL-C：1.0mmol/L空腹C肽：1.2ng/mL心電圖ST-T異常，房顫；心臟彩超示主動脈瓣鈣化，2、3尖瓣少許反流，主動脈瓣中量反流；胸片顯示肺紋理增粗；頸部血管和下肢血管彩超顯示動脈硬化及斑塊形成試驗(yàn)室檢驗(yàn)病例討論請問：A.該患者診療？B.怎樣進(jìn)行下一步治療？心腦血管病變專家版第24頁病例點(diǎn)評A患者女性，76歲，2型糖尿病病史14年，既往采取預(yù)混人胰島素30R每日兩次治療，血糖控制不理想，HbA1C為10.9%合并有高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞、房顫、心衰等各種心腦血管疾病，心功效IV級高尿酸血癥，但無痛風(fēng)癥狀診療：2型糖尿病

下肢血管病變心衰(IV級)房顫高血壓高脂血癥冠心病高尿酸血癥心腦血管病變專家版第25頁病例點(diǎn)評B降糖：目標(biāo)設(shè)定：患者心腎功效較差，伴房顫、心衰，HbA1C控制在7.5%-8%之間即可降糖方案：需考慮：患者心衰，處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，胰島素抵抗嚴(yán)重，且皮下組織間水腫，胰島素作用較差，故胰島素日劑量會比平時(shí)要多，在心衰改進(jìn)后，胰島素抵抗會好轉(zhuǎn)，胰島素劑量可能需要調(diào)整若聯(lián)合口服藥治療時(shí)需注意：TZDs是心衰絕對禁忌癥；患者肌酐高，不宜用二甲雙胍；DPP-4i中沙格列汀SAVOR研究顯示增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)方案：改用強(qiáng)化治療方案：門冬胰島素3028U/早、6U/午、34U/晚

餐前皮下注射依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果每3-5天調(diào)整一次胰島素劑量早餐前血糖調(diào)整晚餐前注射劑量午餐前血糖調(diào)整第二天早餐前注射劑量晚餐前血糖調(diào)整第二天午餐前注射劑量UnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice

;63(11):1571-1577.心腦血管病變專家版第26頁病例點(diǎn)評B糾正心衰，利尿降壓：需主動聯(lián)絡(luò)心內(nèi)科，加大利尿作用，改進(jìn)心功效調(diào)脂：清淡飲食阿托伐