心肌梗死護(hù)理查房

心肌梗死個(gè)案護(hù)理查房內(nèi)一科：呂曉俠心肌梗死護(hù)理查房1/32查房目標(biāo)：1掌握心肌梗死病人護(hù)理評(píng)定內(nèi)容、技能2學(xué)習(xí)了解掌握心肌梗死相關(guān)知識(shí)3掌握冠脈支架植入術(shù)護(hù)理4掌握心肌梗死護(hù)理，能聯(lián)絡(luò)實(shí)際分析案例，找出患者存在及潛在主要問題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效護(hù)理辦法心肌梗死護(hù)理查房2/32定義：

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致心肌壞死。其臨床表現(xiàn)為持久胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高，以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合征嚴(yán)重類型。心肌梗死護(hù)理查房3/32

本病基本病因是冠狀動(dòng)脈樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)還未建立。一旦血供急劇降低或中止20-30分鐘，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，即可發(fā)生心肌梗死。絕大多數(shù)AMI是因?yàn)閮?nèi)皮損傷、高血壓、高血脂及炎癥細(xì)胞浸潤等原因造成不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，繼而出血，管腔內(nèi)血栓形成使管腔堵塞。少數(shù)為粥樣斑塊內(nèi)或斑塊下出血，或血管連續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因與發(fā)病機(jī)制：心肌梗死護(hù)理查房4/32

促使斑塊破裂出血及血栓形成原因有：1、氧需增加原因2、增加血黏度原因3、供氧降低原因4、交感神經(jīng)興奮心肌梗死護(hù)理查房5/32急性心肌梗死

癥狀：胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。心肌梗死護(hù)理查房6/32急性心肌梗死

放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。

常伴出汗、恐懼、煩躁不安或?yàn)l

死感。心肌梗死護(hù)理查房7/32病例介紹：

20床，胡太廣，男，54歲?；颊哂?小時(shí)前無顯著誘因下出現(xiàn)胸痛、胸悶，胸痛位于胸骨后呈壓榨樣、緊縮樣疼痛，伴有瀕死感，無氣喘、心悸，休息后上述癥狀存在，后患者及家眷為深入治療遂來我院就診，急診查心電圖提醒：竇性心動(dòng)過緩，∥、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，結(jié)合心電圖表現(xiàn)考慮為急性心肌梗死，馬上給予患者阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素鈣5000iu皮下注射，嗎啡5mg鎮(zhèn)靜、止痛，后患者胸痛稍緩解，予患者及家眷溝通簽字后入院行急診介入治療，后急診擬診為“急性心肌梗死”收住院。心肌梗死護(hù)理查房8/32病例介紹

造影顯示：LM未見狹窄；LAD近遠(yuǎn)段局部可見一狹窄，狹窄約75-80%。血流稍遲緩。LCX近中段病變，狹窄最重處達(dá)90%，RCA遠(yuǎn)端可見約一階段性閉塞，血流遲緩，結(jié)合患者病變位置與右冠狀動(dòng)脈植入支架一枚?；颊哂?4:25術(shù)畢回房，復(fù)查心電圖提醒室速，考慮為再灌注性心律失常，故治療上予利多卡因靜脈推注，后室性早搏較前降低，續(xù)以胺碘酮靜脈泵入維持控制室性心動(dòng)過速，預(yù)防室顫發(fā)生。心肌梗死護(hù)理查房9/32病例介紹主訴:“連續(xù)胸痛、胸悶一小時(shí)”。入科診療：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功效1級(jí).入科后查體：T:36.5P:65次/分R：20次/分、BP:95/60mmHgMBI:85分，DVT:2分，疼痛評(píng)分：2分。心肌梗死護(hù)理查房10/32病例介紹

患者住院期間神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，自訴胸悶、胸痛，無心悸、氣喘，食納差，大便正常，夜間睡眠普通，囑其臥床休息。治療上給予抑制血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀血管等對(duì)癥治療。心肌梗死護(hù)理查房11/32輔助檢驗(yàn)：陽性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml肌鈣蛋白：55.17ng/ml

心肌梗死護(hù)理查房12/32輔助檢驗(yàn)：

心電圖示：竇性心律，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，側(cè)壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段壓低（v3）.

DSA檢驗(yàn)示：右冠遠(yuǎn)段局部血管次全閉塞

前降支遠(yuǎn)段局部重度狹窄，第二對(duì)角支開口重度狹窄。

盤旋支近中段重度狹窄。

頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。

心臟彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒張功效下降。

心肌梗死護(hù)理查房13/32診療計(jì)劃

入院后

給予特級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)測、氧氣吸入，絕對(duì)臥床休息，記24h尿量，給予低分子肝素鈉皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，給予改進(jìn)心肌供血、控制心室率，活血化瘀等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，親密觀察病情改變。心肌梗死護(hù)理查房14/32護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失護(hù)理辦法：（1）飲食與休息：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。

隨即過分到低脂、低膽固醇清淡飲食。

發(fā)病24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境平靜，降低探視。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min,以增強(qiáng)心肌氧供給，減

輕缺血和疼痛。（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專員陪護(hù)，勉勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病信心。（4）遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有沒有呼吸抑制等不良反應(yīng)。給

予硝酸酯類藥品時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓改變，維持收縮壓在100mmHg以上。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-03：胸痛癥狀減輕。08-05：疼痛評(píng)分為0分護(hù)理問題：1.胸痛與心肌壞死相關(guān)心肌梗死護(hù)理查房15/32護(hù)理目標(biāo)：胸悶癥狀減輕護(hù)理辦法：（1）親密觀察病人胸悶發(fā)作連續(xù)時(shí)間及誘因。（2）予患者采取適當(dāng)體位如：端坐位、半臥位，遵醫(yī)囑氧氣吸入。（3）

加強(qiáng)巡視，觀察患者胸悶情況，做好生活護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05患者自覺胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理問題：2.胸悶：與心輸出量降低、缺血、缺氧

相關(guān)心肌梗死護(hù)理查房16/32護(hù)理目標(biāo)：病人安全感增加護(hù)理辦法：（1）勉勵(lì)病人表示自己感受，對(duì)病人恐懼表示了解（2）盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。（3）介紹治療成功病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心（4）及時(shí)解除病人痛苦，增加其安全感及舒適感。08-04評(píng)價(jià)：病人安全感增加護(hù)理問題：3恐懼：與胸悶不適，胸痛、瀕死感相關(guān)心肌梗死護(hù)理查房17/32護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)護(hù)理辦法：（1）保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，天天兩次，天天15-30分鐘，并注

意保暖。（2）幫助病人采取適當(dāng)體位，如：抬高床頭、半臥位（3）遵醫(yī)囑氧氣吸入（4）依據(jù)患者病情制訂活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)要循序漸進(jìn)防止過分勞累。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-05患者自訴夜間睡眠可平臥，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理問題：4.氣體交換受損與疾病相關(guān)心肌梗死護(hù)理查房18/32護(hù)理問題：5.活動(dòng)無耐力與心肌供氧失調(diào)相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐步增加，活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表現(xiàn)。護(hù)理辦法：（1）依據(jù)病人詳細(xì)情況制訂訓(xùn)練計(jì)劃：合理安排每日活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)期間給予休息時(shí)間，急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內(nèi)行走，逐步增加活動(dòng)量，若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。（2）向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)進(jìn)程，既不能操之過急，過早或過分活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功效恢復(fù)；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步增加活動(dòng)量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提升活動(dòng)耐力，預(yù)防深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。（3）多巡視，了解病人需要，幫助病人處理生活所需。心肌梗死護(hù)理查房19/32（4）把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)區(qū)域移開，以提供病人安全場所。開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理人員監(jiān)測下進(jìn)行，以不引發(fā)任何不適為度。（5）確保病人充分睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04：指導(dǎo)床邊活動(dòng)。心肌梗死護(hù)理查房20/32護(hù)理問題：6.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后焦慮情緒得到有效緩解，心情舒暢。護(hù)理辦法：（1）關(guān)心病人，針對(duì)患者病情及思想活動(dòng)，隨時(shí)做好心理疏導(dǎo)。（2）向患者詳細(xì)介紹冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)作用，以及就患者病情而言PCI是當(dāng)前含有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果最正確方法，以增強(qiáng)患

者自信心。（3）提供安全和舒適環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理信賴。（4）進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-06患者對(duì)介入術(shù)有更多了解，焦慮情緒等到緩解，對(duì)

治療充滿信心。心肌梗死護(hù)理查房21/32護(hù)理問題：7.有便秘危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不

習(xí)慣床上排便相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能在1-2日排便一次，解大便時(shí)不費(fèi)勁護(hù)理辦法：（1）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素食物如水果、蔬菜攝入；無糖

尿病者天天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲。（2）急性期可加強(qiáng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)?；謴?fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。（3）病人不習(xí)慣床上排便時(shí)，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便理由，并用屏風(fēng)遮擋。（4）通知病人排便時(shí)不要太用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。（5）遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者能自主排便，排便時(shí)不費(fèi)勁。心肌梗死護(hù)理查房22/32護(hù)理問題：8.有出血傾向：與使用抗凝劑相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無牙齦出血，大小便正常護(hù)理辦法：（1）嚴(yán)密觀察穿刺部位有沒有滲血情況。（2）隨時(shí)觀察患者口腔黏膜、牙齦有沒有出血，血尿、血便等內(nèi)出血情況。（3）如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)生并馬上配合醫(yī)生給予主動(dòng)處理。（4）觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者穿刺點(diǎn)無出血，未見牙齦出血、血便、血尿等癥狀。心肌梗死護(hù)理查房23/32護(hù)理問題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血

不妥、患者未制動(dòng)、術(shù)后未妥善處理相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：穿刺點(diǎn)無出血護(hù)理辦法：（1）嚴(yán)密觀察穿刺部位，定時(shí)查看壓迫器是否出現(xiàn)松動(dòng)或移位。（2）術(shù)后正確使用壓迫器止血，術(shù)肢制動(dòng)6小時(shí)，并依據(jù)患者出血情況定時(shí)松壓迫器，術(shù)后第二天摘除壓迫器。（3）使用碘伏消毒局部皮膚，保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥。（4）囑患者患肢術(shù)后一周內(nèi)勿提重物。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-04患者術(shù)后穿刺點(diǎn)清潔、干燥，無出血、無傷口感染，

穿刺點(diǎn)已結(jié)痂心肌梗死護(hù)理查房24/32護(hù)理問題：10.并發(fā)癥：心律失常護(hù)理辦法：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好統(tǒng)計(jì)。2、囑病人盡可能防止誘發(fā)心律失常原因，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。3、向病人說明心律失常臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥品，并觀察藥品療效及副作用。5、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥品。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-0115:32心電圖顯示心動(dòng)過緩心肌梗死護(hù)理查房25/32護(hù)理問題11.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長久臥床

相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚黏膜完整無破損護(hù)理辦法：（1）防止局部組織長久受壓。常更換體位，普通2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。（2）保持皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥，無皺褶，大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚。（3）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和功效鍛煉。（4）通知患者及家眷發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因和預(yù)防辦法。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-07患者皮膚完好無破損心肌梗死護(hù)理查房26/32護(hù)理問題：12.潛在并發(fā)癥血栓及冠脈再狹窄與術(shù)

后未規(guī)范用藥相關(guān)護(hù)理辦法：（1）指導(dǎo)患者長久規(guī)范服用抗血小板、降血脂、擴(kuò)血管等預(yù)防藥品。（2）告訴患者術(shù)后定時(shí)復(fù)查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其很好心情；支架植入術(shù)后患者應(yīng)于六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。（3）低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重降低危險(xiǎn)原因（4）戒煙酒。08-07護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無冠脈再狹窄現(xiàn)象心肌梗死護(hù)理查房27/32護(hù)理問題13.潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成與長

期臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓護(hù)理辦法：（1）做好宣傳教育工作，給患者及家眷講解發(fā)生DVT病因、危險(xiǎn)原因及后果。（2）臥床患者最少每2小時(shí)翻身一次，勉勵(lì)并督促其在床上主動(dòng)伸屈下肢，做屈趾、屈背、內(nèi)外翻及足踝翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

（3）

患者臥床期間防止在下肢進(jìn)行穿刺，預(yù)防血管壁損傷。

（4）注意觀察患者下肢有沒有腫脹，皮溫升高現(xiàn)象，早期發(fā)覺下肢深靜脈血栓形成征象。