護(hù)理不良事件-1

護(hù)理不良事件分析與處理流程

李翠萍醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士。病人可以沒有123醫(yī)院，但我們123醫(yī)院不可以沒有病人。做好護(hù)理工作尤其重要不良事件分類：

序號事件例數(shù)1查對不到位262護(hù)理文書不良事件23標(biāo)本差錯34液體滲漏45護(hù)理錯誤（責(zé)任心)166病人走失17壓瘡、燙傷38交接班不及時99用藥錯誤210脫管111其他6某醫(yī)院不良事件分析（排名）：第一位：查對醫(yī)囑第二位：護(hù)理錯誤（責(zé)任心差）第三位：交接班不及時一、查對不到位30床患兒張曉燕子，男，與13床患兒張曉燕子，男，在3.28號15：00同時辦理出院手續(xù)，當(dāng)班護(hù)士抱孩子出室，“30床張曉燕子抱孩子”13床張曉燕的家長將已準(zhǔn)備好的被褥和出院結(jié)算單據(jù)同時交給護(hù)士，經(jīng)核對姓名后抱患兒。離室登記時家屬簽字發(fā)現(xiàn)入院時患兒父親姓名不符，遂提出疑問，經(jīng)重新核對后發(fā)現(xiàn)因兩床患兒姓名相同，發(fā)生錯誤。原因分析：1、新生兒身份識別制度有缺陷，因新生兒屬特殊人群，必須完善身份識別制度。腕帶內(nèi)容中缺乏住院號。2、出入院流程有漏洞，在出院時應(yīng)當(dāng)與家屬共同核對清楚：床號、姓名、性別、住院號、入院簽字是否是其家屬、以及腕帶內(nèi)容，核對清楚后方可去除腕帶，完成患兒離室。改進(jìn)措施：1、要求科室對此件事件制定本科室查對制度，尤其是對新生兒身份識別建立新制度。2、規(guī)范出入院流程，組織全科人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。3、加強(qiáng)責(zé)任心。患者今日輸注10%GS，患者家屬發(fā)現(xiàn)10%GS有效期是2013.03.25，準(zhǔn)備拍照，責(zé)任護(hù)士正好巡視病房，經(jīng)與倉庫中的本批10%GS核對后，發(fā)現(xiàn)有效期是2013.08.25，是輸液袋上的8摩擦后誤看成了3,與病人解釋后，病人表示理解。原因分析1、護(hù)理人員消極倦怠心理，認(rèn)為液體用量大，根本不會存在過期現(xiàn)象，因此，未認(rèn)真進(jìn)行核對。2、科室對備用液體無專人管理，對不常用的液體不能夠做到及時檢查，及時更換。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)查對制度的培訓(xùn)。增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，消除消極倦怠的心理影響。2、科室要有專人對備用液體進(jìn)行管理，對不常用的液體能夠做到及時檢查，及時更換。二、醫(yī)囑處理有關(guān)事件患者術(shù)后第二天，長期藥品共3瓶，輸液完畢后拔針，后來卻發(fā)現(xiàn)在9：30的時候，醫(yī)生又開了一組轉(zhuǎn)化糖，后經(jīng)過積極與患者溝通，道歉，重新穿刺?；颊唛L期肌注的維生素K1醫(yī)囑已停，但未及時更改肌注登記本，繼續(xù)給患者肌注藥物，第二日發(fā)現(xiàn)后停止。原因分析：1、科室無醫(yī)囑班，臨時醫(yī)囑高峰期不能及時處理。2、科室醫(yī)囑處理流程制定不詳實(shí)，護(hù)士不能掌握處理流程。3、交接班流程不仔細(xì)。改進(jìn)措施1、建議設(shè)置醫(yī)囑班，尤其是在上午高峰期時，要有專人處理醫(yī)囑。2、科室要制定出可行，符合實(shí)際的醫(yī)囑處理流程，并組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)。3、制定交接班流程，包括醫(yī)囑班與責(zé)任護(hù)士之間，治療班與責(zé)任護(hù)士之間等。醫(yī)生在查房時，口頭醫(yī)囑白班護(hù)士先輸一瓶甘露醇，于是白班護(hù)士為病人輸注一瓶甘露醇。醫(yī)生重新下醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)治療條上液體，又為病人輸注一瓶甘露醇，導(dǎo)致病人連續(xù)輸注兩瓶甘露醇?；颊咝g(shù)后第六天，因患者急于辦出院手續(xù)，與醫(yī)生協(xié)商停輸當(dāng)天藥品，醫(yī)生口頭通知主班護(hù)士，但是主班護(hù)士未及時告知治療班，導(dǎo)致藥品已經(jīng)配好，后與患者協(xié)商后輸完液體后辦理出院手續(xù)。原因分析1、口頭醫(yī)囑的執(zhí)行不規(guī)范。2、責(zé)任護(hù)士工作流程及病情交接缺乏相關(guān)流程，如責(zé)任護(hù)士未在病房，病人病情由誰來負(fù)責(zé)。改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在急診、搶救危重病人時。制定責(zé)任護(hù)士工作流程時，要考慮交接情況。（皮試）4月25號15：00值班護(hù)士在患者皮試后未復(fù)核，直到26號8：00護(hù)士在為患者輸注頭孢類藥物時才發(fā)現(xiàn)，經(jīng)兩人確認(rèn)后由第一天的值班護(hù)士重新復(fù)核。患者術(shù)日，遵醫(yī)囑行頭孢皮試，應(yīng)于10：45看皮試結(jié)果，當(dāng)班護(hù)士未及時看皮試，后從患者另一手臂重新做頭孢皮試。遵醫(yī)囑于11：20為患者做頭孢皮試，11：30值班護(hù)士去吃飯，臨時交待給白班護(hù)士看皮試，白班護(hù)士遺忘，造成皮試延時，后重新為病人做皮試。皮試要求：皮試要求當(dāng)班完成，當(dāng)班看皮試結(jié)果，當(dāng)班復(fù)核，不能把未完成的皮試做為交接班的內(nèi)容之一。三、用藥錯誤患者按醫(yī)囑需要靜脈慢滴替羅非班，（最常見的不良反應(yīng)為出血），按醫(yī)囑使用輸液泵，應(yīng)當(dāng)12小時輸完，但卻在6小時內(nèi)滴完，護(hù)士換液體時發(fā)現(xiàn)。經(jīng)密切觀察，未造成不良后果?；颊咻斪⒖就?25mg入液靜滴，由于卡莫西汀是自備藥，值班護(hù)士第一次配置，含量無算清，把1支加成了3支，并為病人輸上，在嚴(yán)密觀察下，順利輸完，無不良反應(yīng)。（卡莫西汀的主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，常發(fā)生在用藥后4-6周）原因分析：護(hù)士粗心大意，在用上輸液泵后未再次調(diào)節(jié)輸液泵，直接導(dǎo)致本次差錯的發(fā)生。對此種藥物的不良反應(yīng)不清楚，未引起重視。治療單上未明確注明“泵多少滴”或“在幾小時內(nèi)輸完”防范措施在醫(yī)囑處理后對特殊藥品要在治療單上有明顯標(biāo)識，如寫上輸液泵，泵多少滴，提醒加藥護(hù)士及輸液護(hù)士注意。對臨床常用藥品要及時學(xué)習(xí)，定期考核。如醫(yī)囑不清或不明，要與臨床醫(yī)生溝通，對醫(yī)囑不清或不明的要拒絕執(zhí)行。自備藥品要有醫(yī)囑，醫(yī)囑清楚方可執(zhí)行。四、交接不到位患者輸液后，送病人到介入科進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)未備皮，介入科護(hù)士馬上給病人備皮，未影響手術(shù)?；颊咝g(shù)后于18：00返回病區(qū)監(jiān)護(hù)室，當(dāng)班護(hù)士未認(rèn)真交接病人，致使術(shù)區(qū)引流管未開放，20：00夜班護(hù)士也未認(rèn)真交接，致使患者術(shù)區(qū)引流管一夜未開放，導(dǎo)致術(shù)區(qū)大量滲出。原因分析1、責(zé)任護(hù)士工作不細(xì)，執(zhí)行醫(yī)囑后未及時完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。2、科室缺少對手術(shù)病人的管理措施，對次日手術(shù)的病人，未做重點(diǎn)管理。3、科室管理存在問題，護(hù)士對交接流程不能完全執(zhí)行。改進(jìn)措施1、科室應(yīng)把手術(shù)病人的管理做為重點(diǎn)。2、制定手術(shù)病人工作流程，醫(yī)囑由誰處理，發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備的醫(yī)囑如何與責(zé)任護(hù)士交接，如寫在白板上還是其它的方式（盡量避免口頭交接）3、對手術(shù)病人責(zé)任護(hù)士如何與夜班交接，對夜班護(hù)士有無相關(guān)要求。（如手術(shù)當(dāng)日的生命體征，術(shù)前準(zhǔn)備的檢查等）4、對手術(shù)病人交接班制度及床頭交接班制度要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)士長要有措施保證制度執(zhí)行到位。五、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作上午換藥高峰期，學(xué)生換藥，把15床的藥掛到了16床上，造成錯誤發(fā)生。原因分析1、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。2、帶教老師責(zé)任心差，對所帶學(xué)生培訓(xùn)不夠。3、科室在治療高峰期人員不足。改進(jìn)措施1、實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)操作，帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)任。2、對帶教老師要有要求，如不能完成帶教任務(wù)，科室應(yīng)有相關(guān)制度。（如取消帶教資格）3、科室在治療高峰期或病人高峰期要有人員調(diào)配制度，增加護(hù)理人員數(shù)量。六、壓瘡、（皮膚燙傷）患者術(shù)后第2日，當(dāng)班護(hù)士為病人腹部切口理療，未調(diào)好燈到腹部的高度，導(dǎo)致患者腹部切口皮膚發(fā)紅、腫疼?；颊呖诜袡C(jī)敵敵畏，大量嘔吐物污染皮膚，第二日晨，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人背部大面積淺二度燒傷。病人嗜睡狀，不能言語，右下肢肌力2級，左下肢肌力1級，使用氣墊床。晨起夜班護(hù)士與責(zé)護(hù)交班時發(fā)現(xiàn)病人骶尾部有3*5cm皮膚損害，深達(dá)肌層，再三詢問家屬，系為患者擦溶時燙傷所致。原因分析1、責(zé)任護(hù)士工作不到位，未遵守操作流程。2、知識缺乏，如有機(jī)磷農(nóng)藥可引起皮膚的嚴(yán)重?zé)齻虼藢?dǎo)致在洗胃后皮膚清洗不徹底。3、對可能引起壓瘡的高?；颊咧匾暢潭炔粔?，如加強(qiáng)宣教，床旁設(shè)置翻身卡，增加翻身及巡視次數(shù)等。改進(jìn)措施1、增加人員的責(zé)任心，對儀器使用要有操作流程。2、加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，尤其是新入科護(hù)士及年輕護(hù)士。3、使用壓瘡評估表，對高危人群及時采取必要的措施。（一旦有壓瘡發(fā)生，愈合時間很長，本例3周左右愈合）七、病人走失3月9號下午護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人高壓氧治療后未按時回病房，遂立即調(diào)取監(jiān)控發(fā)現(xiàn)病人無人陪護(hù)，自行離院，于第二天上午在國土局門口發(fā)現(xiàn)并找回。原因分析對重點(diǎn)病人未引起足夠重視。對高危病人的評估不到位。改進(jìn)措施1、對高危病人要有評估、有記錄，對可能發(fā)生走失的病人要有告知，如談話記錄等。2、加強(qiáng)對此類病人的管理。增加巡視次數(shù)，注意交接，如患者外出檢查要有陪同等。3、科室要有病人走失的應(yīng)急預(yù)案，全科護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以便突發(fā)情況時及時處理。八、標(biāo)本差錯：1、患者醫(yī)生醫(yī)囑化驗(yàn)糖化血紅蛋白，當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時將“糖化血紅蛋白”檢驗(yàn)條碼貼成桔頭管。2、患者晨起留取尿液標(biāo)本，下午拿結(jié)果時被告知尿量不足，需要重新留取尿液。原因分析及改進(jìn)措施1、科室要將標(biāo)本采集的有關(guān)知識做為入院培訓(xùn)之一。2、對常用的標(biāo)本采集可做成表格等放置于電腦旁邊，防止差錯的發(fā)生。3、對不常用的標(biāo)本采集要有相關(guān)規(guī)定，如及時給相關(guān)科室聯(lián)系，避免差錯的發(fā)生。九、脫管夜班護(hù)士在為病人更換膀胱沖洗液時，沒有安置好，輸液架上懸掛沖洗液過重，使輸液架倒向墻邊，致使病人膀胱造瘺管脫出。原因分析1、膀胱沖洗液過重，懸掛數(shù)量較多。2、值班人員缺乏預(yù)警措施。3、對脫管的預(yù)防措施和相關(guān)因素知識缺乏。改進(jìn)措施制定脫管的預(yù)防措施，組織全科室人員學(xué)習(xí)。熟習(xí)脫管的應(yīng)急流程，發(fā)生時能夠及時處理。其他患者家屬于凌晨7：00使用微波爐加熱雞蛋，幾分鐘后當(dāng)班護(hù)士在病房內(nèi)聽到“砰”的一聲巨響，發(fā)現(xiàn)微波爐門被炸開，沒有傷及家屬。當(dāng)班護(hù)士及時處理，無不良事件發(fā)生。改進(jìn)措施1、各病區(qū)都配備了微波爐，因此，微波爐的管理成為一個新的問題。2、增加和細(xì)化入院宣教內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)責(zé)護(hù)或當(dāng)班護(hù)士對新入院病人和家屬住院后所使用和需要接觸到的物品一一宣教到位。3、病人在使用微波爐時盡量在護(hù)士視線范圍內(nèi)，減少意外事件的發(fā)生。護(hù)理不良事件原因分析

1.1查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

護(hù)理不良事件原因分析

1.2執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。護(hù)理不良事件原因分析1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。護(hù)理不良事件原因分析1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反護(hù)理操作規(guī)程，造成病人燙傷；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死等。護(hù)理不良事件原因分析1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。改進(jìn)措施：重點(diǎn)抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓關(guān)鍵核心制度：交接班制度、三查七對制度、消毒隔離制度。抓關(guān)鍵崗位：搶救室、監(jiān)護(hù)室抓關(guān)鍵人員：主班護(hù)士、替班護(hù)士、夜