PART利尿藥和脫水藥

（優(yōu)選）PART利尿藥和脫水藥3現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期一第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。

現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期一一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)

腎臟:由腎單位組成腎單位生成的尿液:腎小球濾過腎小管和集合管的重吸收腎小管的分泌：H+，K+，NH3現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期一腎單位近曲小管髓袢遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期一HOHONaNa近曲小管降支髓袢升支粗段NaClNa遠曲小管集合管髄質(zhì)高滲等滲低滲H2OH2OH+H+現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期一（一）腎小球的濾過除血細胞、蛋白質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的成分都可濾過原尿量終尿量現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期一原尿量的多少取決于腎血流量和有效濾過壓增加原尿量，終尿量并不能明顯增多“球管平衡”WHY?現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期一（二）腎小管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+-Na+exchangerH2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期一Na+被轉(zhuǎn)運至上皮細胞Na+-K+-ATP酶管腔pH降低，啟動Cl-/base-exchanger,最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

帶水reabsorption(AQP1)現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期一2、髓袢降支細段該段上皮細胞對水通透，對Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。2、髓袢降支細段現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期一3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。高效利尿藥的重要作用部位現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期一髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能:當尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期一4、遠曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運到細胞間液。中效利尿藥的重要作用部位現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期一5遠曲小管遠端和集合管再吸收5%Na+重吸收方式：

Na+離子通道Na+-H+交換Na+-K+交換

醛固酮調(diào)節(jié)現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期一5、集合管主細胞：K+-Na+交換A型插入細胞：H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：①促進H+-Na+交換。②促進Na+通道轉(zhuǎn)運蛋白合成，促進Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。③激活Na+泵，促進K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期一

現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期一二、利尿藥分類按效能分三類按作用部位分四類按K+的排泄分兩類高效能利尿藥：呋塞米中效能利尿藥：氫氯噻嗪低效能利尿藥：螺內(nèi)酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米遠曲小管近端：氫氯噻嗪遠曲小管遠端和集合管：螺內(nèi)酯排K+利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等保K+利尿藥：螺內(nèi)酯、阿米洛利等現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期一HOHONaClHONaCA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HOHO降支髓袢升支粗段NaNaClClCANaADHHOADHHOHO遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期一

呋塞米(速尿)furosemide【藥理作用】

1.利尿作用

(1)利尿特點①作用強且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥較少發(fā)生低鈣血癥。二、常用利尿藥

（一）襻利尿藥（loopdiuretics）現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期一（2）作用機制抑制Na+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋電位

Ca2+、Mg2+reabsorption

現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期一2擴張血管（1）擴張腎血管血管增加腎血流量（2）擴張全身V

增加HF病人全身V容量降低左室充盈壓減輕肺淤血

機制:促進前列腺素合成血管擴張

現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期一【體內(nèi)過程】1、吸收：作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時達高峰，作用維持約6-8小時；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時達高峰，維持4-6小時。t1/2約1h，肝腎功能不全時可達10h，個體差異大。2、分布：血漿蛋白結(jié)合率大。3、消除：通過近曲小管有機酸分泌機制排泄或腎小球濾過。4、依他尼酸：結(jié)構(gòu)特殊，耳毒大，很少過敏；作用與呋塞米相似。5、布美他尼的作用為呋塞米的20-60倍，不良反應輕微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用?，F(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期一【臨床應用】

1.急性肺水腫和腦水腫：擴張全身V,

增加HF病人全身V量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血2.其他嚴重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。

3.急性腎功能衰竭早期：擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關(guān))4.高血鉀癥、高血鈣癥

5.加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。

6.其它：高血壓危象?，F(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期一【不良反應】1水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），及時補鉀、加服留鉀利尿藥

耳毒性：耳鳴、聽力下降。

大量靜脈注射時易發(fā)生,與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期一3、高尿酸血癥:誘發(fā)痛風與尿酸競爭排泄：利尿→血容量↓→胞外液濃縮→尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑4、胃腸道反應5、過敏反應現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期一【藥物相互作用】1氨基糖苷類——耳毒性2第一、二代頭孢——腎毒性3阿司匹林、華法令——出血4糖皮質(zhì)激素——低血鉀現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期一中效利尿藥噻嗪類（thiazide）氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【藥理作用】利尿作用：抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體

抑制遠曲小管Na+/Cl－cotransporterNaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+利尿作用特點：溫和持久,排鉀利尿藥。*遠曲小管Na+集合管Na+-K+交換現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期一2、降壓作用

短期：減少血容量長期：擴展外周血管3、抗利尿作用:

機制：①抑制磷酸二酯酶→遠曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。

現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期一【體內(nèi)過程】口服吸收良好體內(nèi)不代謝原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng)膽汁排泄

【臨床應用】

1、水腫：輕、中度心源性水腫首選。2、高血壓：基礎(chǔ)降壓藥，可與其他藥合用。

3、尿崩癥：對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性尿崩癥有效。

4、高尿鈣癥等：管腔內(nèi)Na+，促進了間質(zhì)側(cè)Na+-Ca2+交換，增加Ca2+的吸收。區(qū)別于袢利尿劑！現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期一【不良反應】1、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯2、高尿酸血癥及高尿素氮血癥3、代謝障礙

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋→高血脂癥者慎用?？赡芤种埔葝u素分泌或減少組織利用葡萄糖4、其他：過敏反應；胃腸道反應現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期一（三）弱效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)【藥理作用】競爭遠曲小管及集合管細胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期一現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期一【作用特點】僅在體內(nèi)醛固酮增多時才能發(fā)揮作用作用弱，起效慢，持續(xù)久，排鈉能力最低【臨床應用】

1、常用于醛固酮增多的頑固性水腫：肝硬化腹水、腎病綜合征，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。2、充血性心力衰竭：抑制心肌纖維化

切除腎上腺后藥物有效否？現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期一

【不良反應】高血鉀癥，對腎功能不良及高血鉀者禁用胃腸道反應：潰瘍患者禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應性激素樣作用口渴、皮疹等現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期一二藥化學結(jié)構(gòu)不同,但作用相似。為保鉀利尿藥，其作用并非通過對抗醛固酮，對切除腎上腺的動物仍有效。作用部位在遠曲小管末端和集合管,抑制遠曲和集合管Na+重吸收；Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換。間接抑制K+的分泌。氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利 amiloride現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期一H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期一乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)【作用和機制】抑制CA近曲小管上皮細胞H+的產(chǎn)生

H+-Na+交換Na+、水reabsorption。 2.抑制眼睫狀體上皮C和CNS細胞中的CA房水和腦脊液的產(chǎn)生。（四）碳酸酐酶抑制藥

現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期一【臨床應用】1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.堿化尿液：促進尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)的排泄4.糾正代謝性堿中毒5.其他：癲癇(epilepsy)的輔助治療、伴低血鉀的周期性麻痹等現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期一1、過敏反應2、代謝性酸中毒3、尿結(jié)石4、失鉀5、其他：嗜睡、感覺異常等?！静涣挤磻楷F(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期一藥物尿電解質(zhì)的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿藥＋＋＋＋＋＋＋＋0中效利尿藥＋＋＋＋＋＋螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利＋—＋0乙酰唑胺＋＋＋0＋＋＋現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期一利尿藥的臨床應用原則1)心性水腫

輕、中度：噻嗪類+鉀鹽或留鉀利尿藥；重度：高效類+留鉀利尿藥2)腎性水腫

原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病：噻嗪類

急性腎衰早期：高效類急性腎衰少尿期：噻嗪類嚴重腎衰（無尿期）：禁用高效類現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期一3)肝性水腫

先選用螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，無效時選用噻嗪類或高效類4)急性肺水腫

靜注高效利尿藥。但禁用于急性肺水腫伴有心源性休克患者5)腦水腫：與甘露醇合用?，F(xiàn)在是48頁