疼痛規(guī)范化治療

疼痛規(guī)范化治療

腫瘤科綱要疼痛控制現(xiàn)狀疼痛治療的新認(rèn)識(shí)癌性疼痛全面鎮(zhèn)痛解析疼痛控制現(xiàn)狀發(fā)生率高2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)研顯示，在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛;平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。在我國(guó)，2004年對(duì)6城市18所醫(yī)院的門(mén)診統(tǒng)計(jì)，1個(gè)月慢性疼痛門(mén)診病人達(dá)130,488人。控制率低2005年一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%，日本77%，澳大利亞64%，新西蘭60%。芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，癌痛未控制的患者比例都超過(guò)50%。我國(guó)有63.4%-87%的癌痛患者未得到充分治療距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的號(hào)召甚遠(yuǎn)。疼痛控制現(xiàn)狀規(guī)范化疼痛治療的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)疼痛治療中的新認(rèn)識(shí)NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)WHO三階梯的更新不應(yīng)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物的“成癮性”！NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：長(zhǎng)期應(yīng)用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥：消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、過(guò)敏反應(yīng)等對(duì)乙酰氨基酚：肝臟損害長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂(yōu)選擇性COX-2抑制劑雖對(duì)血小板無(wú)作用，但可引起心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件一項(xiàng)羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）對(duì)腺瘤樣息肉的預(yù)防作用試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)羅非昔布可明顯的增加患者心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率FDA在2005年2月發(fā)布了有關(guān)公眾健康的建議，敦促醫(yī)生依據(jù)昔布類(lèi)藥物的心血管潛在危險(xiǎn)性和個(gè)體化治療原則，權(quán)衡藥物風(fēng)險(xiǎn)-獲益-NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂(yōu)-對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)70和80年代，臨床藥理學(xué)家廣泛使用“弱阿片藥物”和“強(qiáng)阿片藥物”名稱(chēng)，作為臨床藥理學(xué)研究的藥物分類(lèi)。弱阿片藥物：可待因、曲馬多、丁丙諾菲等強(qiáng)阿片藥物：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼等WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱(chēng)。弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類(lèi)藥物:以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏轉(zhuǎn)換酶,導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來(lái)說(shuō)需重新滴定劑量弱阿片藥一般無(wú)控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥，患者的依從性下降-對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)大部分弱阿片類(lèi)藥物只聯(lián)合使用(如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類(lèi)藥物可能沒(méi)有封頂效應(yīng),但藥物的安全服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑的用量受其中NSAIDs類(lèi)藥物的限制）-對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)±NSAIDs強(qiáng)阿片類(lèi)輕度中度重度非阿片類(lèi)藥物NSAIDs±輔助用藥弱阿片類(lèi)

±輔助用藥±NSAIDs±輔助用藥一線治療輕到中度疼痛二線治療中到重度疼痛或疼痛沒(méi)有得到控制三線治療難治性疼痛對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs輔助用藥阿片類(lèi)NSAIDs輔助用藥脊柱/硬膜外阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)全麻全面鎮(zhèn)靜±局部麻醉藥-WHO三階梯的更新-WHO三階梯的更新注重止痛效果的同時(shí)關(guān)注副反應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分層；劃分高危、低危人群重視高危人群的副反應(yīng)預(yù)防重視疼痛強(qiáng)度判斷的同時(shí)重視疼痛性質(zhì)的分類(lèi)-不應(yīng)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物的“成癮性”！“精神依賴(lài)”者用藥的目的是追求欣快感癌癥患者罕見(jiàn)出現(xiàn)疼痛是阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)最強(qiáng)的拮抗因素口服、按時(shí)、個(gè)體化口服給藥是最安全和方便的給藥途徑使用控緩釋劑型，一般不會(huì)形成血藥濃度高峰達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴(lài)性所需要的劑量及濃度嚴(yán)格的醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量科學(xué)的疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解癌癥的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸

遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：盡管有許多劑型的出現(xiàn),口服依然是首選給藥途徑不同給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)專(zhuān)家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑不同給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點(diǎn)：首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無(wú)糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受專(zhuān)家通常建議：無(wú)法口服的患者或兒童的選擇不同給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專(zhuān)家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專(zhuān)家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要不同給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的劣勢(shì)專(zhuān)家通常建議*：不能口服時(shí)的一種選擇

遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛

遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥物

遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)

控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0