ESCESA 非心臟手術指南心血管評估和管理

一、

流行病學非心臟手術并發(fā)癥率每年總體約7%-11%，死亡率0.8%-1.5%其中心臟并發(fā)癥占42%

現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期日

圍術期心臟事件最基本的誘因是什么？

20年來的大量研究明確了圍術期血流動力學改變-心肌缺血-心梗的關系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側枝循環(huán)形成）應激反應時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺血，持續(xù)缺血易致圍術期心梗、死亡現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期日麻醉：抑制心肌收縮：氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏：琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量：本可松手術操作：失血過多、直接刺激心肌、低溫手術、術后（肺部）感染手術對心臟的影響現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期日二、臨床術前心臟風險評估

非心臟手術術前評估7步驟

七步評估法現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟一應該評估外科手術的緊迫性，在急診手術中，無允許進一步心臟檢查及治療；急診手術，接受內科會診給予圍手術期藥物治療建議，監(jiān)測心臟事件以及延續(xù)既往心血管藥物治療；非緊急手術，進行步驟二現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟二患者有不穩(wěn)定的心臟情況嗎？不穩(wěn)定性心絞痛急性心力衰竭嚴重的心律失常有癥狀的心臟瓣膜病近期心肌梗死（30天內）和殘存有心肌缺血取消或者延期外科手術，手術前給予適當治療，并共同商討治療方案?，F(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟三術后30天內不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科風險評估，低風險直接手術，中、高風險需再評估現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟四中等或者良好活動耐力（》4METS）預后良好，進行手術是恰當?shù)?，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以考慮術前啟動小劑量B受體阻滯劑的滴定治療，當活動耐力較差（<4METs）進入步驟五現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟五進一步評估外科手術風險中等手術風險的患者能夠接受手術當患者有一項或更多的危險因素，推薦在圍手術期監(jiān)測心電圖變化，心力衰竭的患者，推薦靜息心臟超聲或BNP檢測。有危險因素的患者，可能需負荷影像學檢查。已知的冠心病患者，可考慮術前啟動小劑量β受體阻滯劑的滴定治療。已知的收縮性心力衰竭患者應給予足量ACEI或ARB、鹽皮質激素受體拮抗劑、β受體阻滯劑。行血管外科手術的患者，應給予他汀治療。支架置入術后應持續(xù)給予阿司匹林治療（BMS4周DES術后3-12月）現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期日臨床術前心臟風險評估-步驟六預計高風險手術的患者，推薦進一步檢查評估，檢查取決于危險因素。圍手術期監(jiān)測心電圖變化、使用心臟超聲和/或BNP評估左室功能阿司匹林、ACEI、β受體阻滯劑和他汀同步驟五兩個以上臨床危險因素的患者推薦無創(chuàng)影像學檢查現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期日無負荷誘導的心肌缺血或輕到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病變）的患者，能夠繼續(xù)接受擇期手術。通過無創(chuàng)檢查評估，對有嚴重負荷誘導心肌缺血患者，推薦給予個體化圍手術期管理。、相對預計的不良后果，這類患者需權衡外科手術的潛在獲益。需對藥物治療和/或冠脈再血運重建的效果仔細評估臨床術前心臟風險評估-步驟七現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期日對于介入治療，需要考慮抗血小板治療對手術操作的干擾1、PTCA術后2周可進行非心臟手術2、裸支架術后4周可進行非心臟手術3、老一代DES介入治療12月后進行非心臟手術，新一代DES介入治療6月后可進行非心臟手術臨床術前心臟風險評估-步驟七現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期日三、外科手術類型每個手術的個體差異性導致評估的難度增加，當考慮通過血管內或微創(chuàng)內鏡治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術時，需權衡圍手術期并發(fā)癥減少的獲益與中長期手術療效之間的利弊現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期日四、術前評估-風險指數(shù)手術心臟風險預測指數(shù)（Lee指數(shù)）嚴重圍術期心臟事件6大危險因素：IHD病史，腦血管病史，心衰，糖尿病，腎功受損，高危手術類型各1分總分012≥3

事件率0.40.9711%EurHeartJ2009.30:2769現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期日四、術前評估-生物標志物的應用現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期日

四、術前評估-心電圖檢查

現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期日主要目的是評價三項心血管風險標志物：左室功能、心肌缺血程度和心臟瓣膜異常情況

四、術前評估-左室功能和缺血性心臟病的無創(chuàng)檢查

現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期日四、術前評估-冠脈造影現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-β受體阻滯劑現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期日絕大部分PAD患者需應用他汀類藥物，開放性血管手術或者血管內介入手術，他汀繼續(xù)使用至術后。至少在術前2周啟動他汀治療，并延續(xù)至術后至少2月。五、降低心血管風險策略-他汀現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-血管緊張素轉化酶抑制劑現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期日鈣通道拮抗劑：用于不能耐受β阻滯劑的患者以及血管痙攣性心絞痛患者α2受體激動劑：非心臟手術的患者避免應用利尿劑：繼續(xù)使用，根據(jù)心功能以及血容量電解質調整劑量五、降低心血管風險策略現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-

抗血小板現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期日一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術的圍術期猝死，但對心梗或死亡無效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡風險，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風險相似的情況下才需停用阿司匹林。41項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風險1.5倍，但不會導致更嚴重的出血并發(fā)癥。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴重不良心血管事件的風險增高3倍?，F(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-

抗凝抗凝治療會增加費心臟手術的出血風險。評估抗凝治療獲益與出血風險，血栓風險低?；颊邞Ｓ每鼓幬铩，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-

血運重建常規(guī)預防性冠脈造影和血運重建治療對于減少非心臟手術患者冠狀動脈風險的作用尚不確定現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期日五、降低心血管風險策略-

血運重建PCI術后患者在后續(xù)的非心臟手術中、術后可能有更高的心血管事件風險現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期日現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-

心力衰竭現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-高血壓現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-

瓣膜性心臟病現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-心律失?，F(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-心律失?，F(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-腎臟疾病現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊疾病-腦血管疾病現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期日六、特殊