鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥專家講座

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥石家莊市第一醫(yī)院張深欒鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第1頁(yè)

第一節(jié)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥

一、合理用藥概念二、臨床用藥中常見問題及用藥不當(dāng)造成不良后果三、合理用藥標(biāo)準(zhǔn)四、確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥辦法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第2頁(yè)合理用藥概念

內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥教授會(huì)議提出合理用藥要求是：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。（1985）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第3頁(yè)

WHO提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是：（1987）

1）處方藥應(yīng)為適宜藥品

。2）在適宜時(shí)間，以公眾能支付價(jià)格確保藥品供給

。3）正確地調(diào)劑處方

。4）以準(zhǔn)確劑量，正確使用方法和用藥日數(shù)使用藥品

。5）確保藥品質(zhì)量安全有效

。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第4頁(yè)12月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行要求》總結(jié)為“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第5頁(yè) （一）用藥有效是治病首要目標(biāo)，不過安全是其前提只追求治療效果而忽略安全性有時(shí)會(huì)遭到藥品傷害。所以藥品安全性是很主要。不過，用藥安全性是相正確，因?yàn)樗幤烦?huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，有時(shí)為了治病還要負(fù)擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。合理用藥應(yīng)該力爭(zhēng)在取得良好治療效果同時(shí)，讓病人負(fù)擔(dān)最小治療風(fēng)險(xiǎn)。用藥治病基本標(biāo)準(zhǔn)不是單一看效果，而應(yīng)是看效果和風(fēng)險(xiǎn)之比，比值越大越好。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第6頁(yè)合理用藥概念 用藥教育：使患者了解藥品有兩重性，治療有一定風(fēng)險(xiǎn)。（二）有效性：為用藥首要目標(biāo)，針對(duì)病癥選取適宜藥品。受科學(xué)水平限制，有僅減輕或緩解病情。到達(dá)醫(yī)患可接收用藥目標(biāo)。（三）經(jīng)濟(jì)性：以盡可能低成本換取盡可能大治療效益鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第7頁(yè)團(tuán)體治療為了確保合理用藥，醫(yī)、藥、護(hù)、技、管理者、病人或其監(jiān)護(hù)人要在職責(zé)范圍內(nèi)參加用藥流程，并形成完整用藥系統(tǒng)。完整用藥流程包含正確診療、對(duì)癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵囑、治療得到跟蹤處置等步驟。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第8頁(yè)（一）臨床用藥中常見問題

當(dāng)前藥品品種越來(lái)越多，用藥越來(lái)越亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象日趨突出。以結(jié)核病為例，因?yàn)榉乐喂ぷ鞑灰?guī)范、用藥不合理，結(jié)核病死亡居青年人死亡首位。我國(guó)青年人精神障礙死亡率居高不下，造成每年青年人自殺死亡達(dá)28萬(wàn)人。假如對(duì)“自殺病”有正確認(rèn)識(shí)和防治方法，包含合理使用精神藥品，完全能夠挽救數(shù)以萬(wàn)計(jì)青年人生命。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第9頁(yè) 我國(guó)不合理用藥形式多樣，比如應(yīng)用藥品種類過多或過雜、無(wú)明確指征、違反禁忌癥、劑量過大或不足、療程過長(zhǎng)或過短、劑型不適當(dāng)?shù)?，其中以選藥不妥、用藥品種過多、配伍錯(cuò)誤最為突出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第10頁(yè) 治療中合并應(yīng)用各種藥品日益普遍。合并用藥目標(biāo)應(yīng)該是提升療效，擴(kuò)大治療范圍或降低不良反應(yīng)，然而，合并用藥不妥，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至引發(fā)藥源性死亡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第11頁(yè)1.應(yīng)用藥品種類過多或過雜

2.用藥指征不強(qiáng)或無(wú)用藥指征3.選藥對(duì)患者缺乏針對(duì)性

4.選藥時(shí)偏重貴藥、新藥5.給藥方案不合理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第12頁(yè)不合理用藥產(chǎn)生原因人員原因 衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥主因 藥品與藥品治療專業(yè)知識(shí)不足 專業(yè)信息更新不及時(shí) 缺乏安全用藥交代與用藥指導(dǎo) 服務(wù)意識(shí)淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正等 過分疲勞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第13頁(yè)不合理用藥產(chǎn)生原因認(rèn)識(shí)上原因 需對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育 尚缺乏真正以病人為中心理念 醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識(shí) 對(duì)合理用藥意義缺乏全方面正確了解 對(duì)因?yàn)椴缓侠碛盟巼?yán)重危害性缺乏認(rèn)識(shí)與必要重視 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第14頁(yè)不合理用藥產(chǎn)生原因患者原因 藥品依從性差 有患者要求醫(yī)師依自己意愿開藥 療效期望過高、對(duì)不良反應(yīng)缺乏了解是糾紛原因之一 ——要宣傳教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第15頁(yè)不合理用藥產(chǎn)生原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺點(diǎn) 對(duì)不合理用藥認(rèn)識(shí)不足監(jiān)督力度弱 缺乏有效行政與技術(shù)干預(yù)辦法與合理用藥教育 個(gè)別機(jī)構(gòu)放任醫(yī)師用藥不正之風(fēng) 把醫(yī)師處方收入與科室或醫(yī)師利益掛鉤 （不適當(dāng)激勵(lì)機(jī)制）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第16頁(yè)不合理用藥產(chǎn)生原因生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng) 對(duì)用藥影響最大是企業(yè)給醫(yī)務(wù)人員回扣和給醫(yī)師處方費(fèi) 是不正之風(fēng)最主要根源之一，生產(chǎn)企業(yè)過多（6300多家），百或千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種低水平重復(fù)生產(chǎn)，產(chǎn)品積壓滯銷，為求得生存經(jīng)過給處方費(fèi)和回扣推銷藥品。 經(jīng)營(yíng)企業(yè)多而亂：全國(guó)批發(fā)有16000多家，藥店20多萬(wàn)家，還在增加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第17頁(yè)不合理用藥后果 可能延誤疾病治療或治療失敗 可能對(duì)患者造成損害 細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)“超級(jí)細(xì)菌”。臺(tái)灣“全抗藥AB性菌”. 浪費(fèi)衛(wèi)生資源加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第18頁(yè)藥品不良反應(yīng)與不合理用藥二者概念不一樣 20世紀(jì)50—60年代氨基糖苷類抗菌藥品引發(fā)耳聾，60—70年代“四環(huán)素牙”這是藥品不良反應(yīng)。原因：對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，不屬于不合 理用藥。以科學(xué)態(tài)度評(píng)價(jià)臨床用藥。疾病、診療、藥品和藥品治療是綜合性、復(fù)雜性科學(xué)。用藥評(píng)價(jià)應(yīng)實(shí)事求是，無(wú)依據(jù)主觀猜測(cè)、預(yù)計(jì)、將某醫(yī)院、某地域數(shù)據(jù)擴(kuò)大化是不能接收。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第19頁(yè)當(dāng)前抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用過濫，臨床多數(shù)感染應(yīng)用一個(gè)抗菌藥品即可取得控制，殊無(wú)聯(lián)適用藥必要。后果：無(wú)須要浪費(fèi) 不良反應(yīng)增加細(xì)菌耐藥性增加聯(lián)適用藥目標(biāo)：主要在于取得協(xié)同作用；最少也應(yīng)取相加作用?？咕幤仿?lián)合應(yīng)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第20頁(yè)抗菌藥品聯(lián)合在體外或動(dòng)物試驗(yàn)中能夠取得無(wú)關(guān)、累加、協(xié)同和拮抗四種作用。這些作用不易判斷或判別。為判定聯(lián)適用藥是否有效，可做血清殺菌活性試驗(yàn)。保留分理處病原微生物聯(lián)合應(yīng)用效果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第21頁(yè)無(wú)關(guān)作用：總作用不超出聯(lián)合中作用強(qiáng)者，既兩藥聯(lián)適用后未取得效果，這在體外試驗(yàn)多見。累加作用或相加作用：兩種抗菌藥品聯(lián)合結(jié)果，相當(dāng)于二者作用相加總和，較常見。協(xié)同作用：兩藥和用時(shí)取得效果比兩藥作用相加為好。拮抗作用：兩藥和用時(shí)起作用相互抵消。最少見。聯(lián)合應(yīng)用效果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第22頁(yè)抗菌藥品分類第一類：繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、、氟奎諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌都有殺滅作用）等。第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥、環(huán)絲氨酸等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第23頁(yè)聯(lián)適用藥抗菌藥品

第一類和第二類適用?？扇〉脜f(xié)同作用，乃因?yàn)榧?xì)菌細(xì)胞壁完整性破壞后，第二類藥品易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。 第三類藥品可快速阻斷細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，與第一類適用時(shí)造成后者活性減弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第24頁(yè)聯(lián)適用藥抗菌藥品

第三類與第二類適用可取得累加或協(xié)同作用。 第三類和第四類適用可取得累加作用。 第四類與第三類不一樣，對(duì)第一類抗菌活性無(wú)主要影響，適用后有時(shí)可取得累加作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第25頁(yè)抗菌藥品協(xié)同作用機(jī)制二者作用機(jī)制相同，但作用于不一樣步驟。聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑。抑制不一樣耐藥菌群鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第26頁(yè)什么情況下聯(lián)合使用抗菌藥品病因未查明嚴(yán)重感染這類病人多為患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺點(diǎn)者、腫瘤患者、白血病或伴有白細(xì)胞嚴(yán)重降低者。病情危重不宜等候。選取抗菌藥品抗菌譜宜廣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第27頁(yè)不合理應(yīng)用抗菌藥品表現(xiàn)1、選取對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng) 藥品，2、藥品劑量不足或過大。3、應(yīng)用于病毒感染。4、療程過長(zhǎng)或過短。5、給藥路徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)。6、發(fā)生過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)仍繼續(xù) 用藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第28頁(yè)不合理應(yīng)用抗菌藥品表現(xiàn)7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其它有 效藥品。8、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當(dāng)抗菌藥品聯(lián)適用藥。10、過分依賴抗菌藥品防治作用而忽 略必需外科處理和綜合治療辦法。11、無(wú)指征或指征不強(qiáng)預(yù)防用藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第29頁(yè)

WHO最新統(tǒng)計(jì)表明，在中國(guó)有二分之一兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。就整個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)，有50%人生病時(shí)使用抗生素，但實(shí)際上可能只有25%患者生病時(shí)需要使用抗生素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第30頁(yè) 據(jù)全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對(duì)全國(guó)83萬(wàn)名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥品治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或?yàn)E用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第31頁(yè) 抗生素、激素類藥品使用中最為突出。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心在26家醫(yī)院調(diào)查了兒童水樣腹瀉藥品治療，用藥合理只有5.4%；肺炎藥品治療，處理適當(dāng)也只有12.3%。用藥品種最多、最不合理首推抗生素。我國(guó)呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染主要藥品抗生素使用合理不到50%。據(jù)調(diào)查，國(guó)內(nèi)抗生素合理使用率只有40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第32頁(yè)腹瀉病治療四標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防脫水治療脫水繼續(xù)膳食合理用藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第33頁(yè) 無(wú)感染指征預(yù)防性應(yīng)用抗生素。比如，外科病例幾乎常規(guī)地把抗生素用于無(wú)菌手術(shù)前，甚至到術(shù)后出院，這是不合理。依據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，無(wú)指征地濫用抗生素并不能到達(dá)預(yù)防感染目標(biāo)，而且還會(huì)造成不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性發(fā)生，給病人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上和健康上損失。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第34頁(yè)當(dāng)前情況：基層醫(yī)院缺乏試驗(yàn)室條件。病情不允許等候?；颊呋蚣揖祀y以接收。幾乎全部患者開始抗菌藥。物治療時(shí)屬經(jīng)驗(yàn)用藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第35頁(yè)用藥習(xí)慣影響。過多地靜經(jīng)脈路徑用藥。藥品供給品種少，選擇余地小。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第36頁(yè)抗感染藥品不足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第37頁(yè)普通狀態(tài)改進(jìn)：臟器功效、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭危重患者抗感染藥極難奏效抗感染藥品經(jīng)過人體免疫機(jī)制來(lái)起作用，不能忽略全身治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第38頁(yè)細(xì)菌是天然存在微生態(tài)一部分

人類健康離不開細(xì)菌。健康人有500各種細(xì)菌，數(shù)量是1014，重量達(dá)2-4磅，數(shù)目比人細(xì)胞還多。其中99%細(xì)菌寄生在腸道，如大腸桿菌20分鐘就繁殖一代。治療劑量一切抗生素顯著抑制皮膚腸道上呼吸道尿道生殖道正常菌群鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第39頁(yè)

抗生素是把雙刃劍，在為人類造福同時(shí)，也給人類帶來(lái)了很大麻煩

耐藥菌產(chǎn)生與傳輸，毒副作用，鏈霉素依賴分支桿菌，萬(wàn)古霉素依賴腸球菌。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第40頁(yè)

抗生素與細(xì)菌耐藥性是矛盾兩個(gè)方面，前者是人工，后者是天然。在抗生素沒問世時(shí)代，細(xì)菌感染可自愈或經(jīng)過其它方法治愈。當(dāng)前耐藥菌株產(chǎn)生速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必定結(jié)果?！叭硕▌偬臁?，只是一個(gè)美好幻想。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第41頁(yè)合理應(yīng)用抗感染治療，限制其濫用是相關(guān)全人類重大問題在美國(guó)買一支槍要比買一支抗生素輕易得多一青年學(xué)者在試驗(yàn)室將耐萬(wàn)古霉素基因從腸球菌轉(zhuǎn)移到金葡菌，受到廣泛指責(zé)抗生素后時(shí)代到來(lái)尚需時(shí)日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第42頁(yè)正確手術(shù)預(yù)防用藥 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥，無(wú)損傷，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。手術(shù)野無(wú)污染，可不使用抗菌藥品。 以下情況下可使用抗菌藥品手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加包括主要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴(yán)重后果異物植入手術(shù)高齡、免疫缺點(diǎn)人群鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第43頁(yè)給藥方法：清潔手術(shù)在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥。手術(shù)超出3小時(shí)，或出血量>1500毫升，術(shù)中可給第二劑。覆蓋時(shí)間；抗菌藥品治療終止時(shí)，血藥濃度仍在MIC以上時(shí)間。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第44頁(yè)正確手術(shù)預(yù)防用藥 清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引發(fā)感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官手術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù)以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第45頁(yè)正確手術(shù)預(yù)防用藥接收清潔-污染手術(shù)者手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為二十四小時(shí)，必要時(shí)處長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥品使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第46頁(yè) 磺酰脲類降糖藥(如D860、格列吡嗪)與氯噻酮適用時(shí)，可使降血糖效果降低； 抗酸藥治療潰瘍病人同時(shí)使用含有稀鹽酸胃蛋白酶合劑，使二者療效均降低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第47頁(yè) 長(zhǎng)久服用巴比妥類藥品可引發(fā)肝臟內(nèi)藥品代謝酶增加而使香豆素類口服抗凝藥、強(qiáng)松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等代謝加緊而作用減弱；苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D代謝而影響鈣吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨病等。這些都是合并用藥時(shí)可能產(chǎn)生藥效減弱例子鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第48頁(yè)不良反應(yīng)增加例子心得安---支氣管哮喘速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾與合并用藥種類關(guān)系 <5種4.2%6~10種7.4%11~15種24.2% 16~20種40%>20種45%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第49頁(yè)藥品不良反應(yīng)

臨床醫(yī)師迷惑？ 往往給臨床診療和治療造成困難。即在用藥后出現(xiàn)這些體征和癥狀，終究是原來(lái)疾病發(fā)展和加重呢？ 還是用藥后所誘致新疾病呢？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第50頁(yè)用藥種類過多舉例 （1）同一作用藥品過多，如復(fù)方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等； （2）盲目地增加新藥，認(rèn)為新品種總比舊品種好，比如不考慮感染詳細(xì)情況，增加第三代頭孢菌素； （3）不論病情需要，多給“補(bǔ)藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等； （4）不辨因果，對(duì)癥大包圍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第51頁(yè)選藥對(duì)患者缺乏針對(duì)性

醫(yī)師選取藥品，同時(shí)也要注意藥品禁忌癥及引發(fā)不良反應(yīng)生理或病理原因等。比如： （1）新生兒易發(fā)生藥品性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥； （2）老年人因生理性腎功效減退，腎小球?yàn)V過率降低，連續(xù)重復(fù)應(yīng)用氨基甙類或與第一代頭孢菌素適用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功效衰竭；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第52頁(yè)選藥對(duì)患者缺乏針對(duì)性（3）妊娠婦女如選藥不妥可造成畸胎；（4）肝、腎功效不良時(shí)選藥問題，更不容忽略。另外，病人用藥史、藥品過敏史等，都是選藥時(shí)必需注意問題，不然將會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第53頁(yè)危險(xiǎn)性分級(jí)（A） 美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）按照藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，供藥品選取時(shí)參考：

A類：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性，在孕婦中可安全使用。 （當(dāng)前尚無(wú)大樣本資料）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第54頁(yè)危險(xiǎn)性分級(jí)(B)動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但對(duì)人類無(wú)危險(xiǎn)性。有明確指征時(shí)慎用。如青霉素類、紅霉素類等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第55頁(yè)危險(xiǎn)性分類(C)動(dòng)物研究顯示毒性，人類研究資料不充分，但用藥時(shí)患者受益可能大于危險(xiǎn)性。在確有指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選取。如氯霉素、氟康唑、萬(wàn)古霉素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第56頁(yè)危險(xiǎn)性分類(D)已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多。防止應(yīng)用，但在確有指征、患者受益大于可能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類、四環(huán)素類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第57頁(yè)危險(xiǎn)性分類(X)對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益禁用奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第58頁(yè) 女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對(duì)一些藥品含有特殊反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應(yīng)防止使用抗凝藥和刺激胃腸道藥品，以防出血過多。2）妊娠期間忌用含有致畸作用藥品如反應(yīng)停，也防止收縮子宮致流產(chǎn)藥品如奎寧，性激素藥品也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。3）哺乳期婦女要注意藥品經(jīng)過乳汁排出及可能對(duì)乳嬰影響，必要時(shí)暫停哺乳，以免對(duì)乳嬰產(chǎn)生不良反應(yīng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第59頁(yè)（1）長(zhǎng)久吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥品消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等血藥水平降低而影響療效。（2）長(zhǎng)久飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶，促進(jìn)藥品代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥品代謝，而且對(duì)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥含有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第60頁(yè) 價(jià)值高藥品也不一定對(duì)各種疾病都有較大療效。 如不對(duì)癥，不但沒有療效、浪費(fèi)藥品，甚至還可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而給機(jī)體造成無(wú)須要損害。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第61頁(yè) 菌痢---能用馬齒筧、黃連素、痢特靈等，就不要用其它較貴藥品。 治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)宜首選阿司匹林等藥品，不可輕易用價(jià)格較貴皮質(zhì)激素類藥品。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第62頁(yè)對(duì)新藥加強(qiáng)藥政管理 新藥往往在推廣使用一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，才能逐步地認(rèn)識(shí)它治療效果和不良作用。比如： 50年代在西歐市場(chǎng)上出售新藥沙立度胺（“反應(yīng)?！保?，作為鎮(zhèn)靜藥廣泛應(yīng)用于妊娠反應(yīng)，以至引發(fā)8000多例畸形胎兒（海豹胎）悲慘后果； 日本，長(zhǎng)久連續(xù)服用氯碘喹（加入成藥中廣泛出售），造成萬(wàn)余人患亞急性脊髓視神經(jīng)炎嚴(yán)重藥害； 國(guó)內(nèi)呋喃西林內(nèi)服治療菌痢，陸續(xù)發(fā)覺其毒性反應(yīng)頗為嚴(yán)重，尤其是多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，在一組200例匯報(bào)中竟有6例出現(xiàn)，且此種中毒癥狀長(zhǎng)久不易消除，所以禁用于內(nèi)服；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第63頁(yè)對(duì)新藥加強(qiáng)藥政管理 合成止痛藥安儂痛，臨床試用未發(fā)覺其成癮性，直到推廣應(yīng)用后才發(fā)覺，雖加以控制使但已造成臨床上困難； 肝炎用藥乳清酸，輕信宣傳，在臨床上廣泛使用，國(guó)內(nèi)藥廠亦紛紛生產(chǎn)，以后依據(jù)藥理試驗(yàn)和臨床觀察，證實(shí)此藥療效既不可靠又有一定毒性。 醫(yī)生在使用新藥時(shí)必須充分掌握相關(guān)資料，十分慎重地用藥，應(yīng)親密觀察病人用藥以后情況，盡可能防止引發(fā)不良后果。這么既能夠確保用藥安全，又可為新藥在治療作用和毒性反應(yīng)方面補(bǔ)充新臨床資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第64頁(yè)給藥方案不合理 許多醫(yī)師認(rèn)為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，所以“協(xié)定處方”等就應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生不良后果中，不合理用藥方案仍占主要百分比。給藥方案包含給藥路徑、給藥劑量和用藥間隔時(shí)間確實(shí)定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第65頁(yè)給藥方案不合理（1）不恰當(dāng)藥品配伍，產(chǎn)生體外藥品相互作用，使藥品產(chǎn)生理化性質(zhì)改變從而降低療效(稱為藥品配伍禁忌)。如慶大霉素與青霉素類藥品混合作靜脈滴注時(shí)，慶大霉素可被滅活；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第66頁(yè)給藥方案不合理（2）缺乏劑量個(gè)體化，這對(duì)于一些治療范圍較窄藥品尤為主要。如地高辛、苯妥英鈉等給不一樣病人使用，可能會(huì)出現(xiàn)藥理作用過強(qiáng)，甚至嚴(yán)重中毒；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第67頁(yè)給藥方案不合理（3）忽略給藥路徑藥動(dòng)學(xué)特征。不一樣給藥路徑能把劑量相同藥品到達(dá)不一樣血藥濃度，甚至產(chǎn)生完全不一樣治療目標(biāo)。比如硫酸鎂，口服給藥時(shí)，因不被吸收而僅作為容積性瀉藥使用，但注射用藥時(shí)，則可使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯而含有抗驚厥效果；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第68頁(yè)給藥方案不合理（4）不注意滴速。臨床上使用抗生素常采取靜脈滴注給藥，該法含有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動(dòng)小、降低頻繁注射等優(yōu)點(diǎn)，然而，有時(shí)卻忽略了靜滴速度標(biāo)準(zhǔn)化，500ml液體滴注了10小時(shí)，忽略了藥品濃度與滴速?zèng)Q定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度藥品給予患者，滴速過快能夠出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性，而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無(wú)效等。靜滴較適宜于β－內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量，峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第69頁(yè)

其抗菌效果主要求取決于血組織中藥品濃度超出MIC時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥標(biāo)準(zhǔn)是縮短投藥間隔時(shí)間，而無(wú)須增大每次劑量，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類屬時(shí)間依賴。 Time-dependentagents 時(shí)間依賴抗菌藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第70頁(yè) 抗菌譜差異是劃分“代”標(biāo)準(zhǔn)， 第三代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌并不優(yōu)于第一代，但革蘭氏陽(yáng)性菌感染也常選取第三代頭孢菌素，造成第三代頭孢菌素濫用。

氟喹諾酮類諾氟沙星(氟哌酸)僅上市幾年，但環(huán)丙沙星、伊諾沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、蘆氟沙星及氟洛沙星等相繼上市，它們?cè)诳咕V、體內(nèi)過程等方面與諾氟沙星有顯著差異，因而適應(yīng)癥也不盡相同。近年來(lái)出現(xiàn)了更新品種，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它們對(duì)G+菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體等都有較強(qiáng)效力，而毒性又較低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第71頁(yè)第一代(如頭孢唑林)第二代(如頭孢呋新)第三代(如頭孢哌酮)第四代(如頭孢匹羅)頭孢菌素分代原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第72頁(yè)開發(fā)年代適應(yīng)癥范圍抗菌能力第一代萘定酸1962-1969尿路感染抗菌譜窄作用弱第二代吡派酸1970-1975尿路及胃腸道感染抗菌譜窄作用中等第三代氧氟沙星環(huán)丙沙星等1976-適適用于各系統(tǒng)感染廣譜作用較強(qiáng)喹諾酮傳統(tǒng)分類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第73頁(yè)第一代第二代第三代第四代藥品萘定酸吡派酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮新分類方法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第74頁(yè)

抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥標(biāo)準(zhǔn)是延長(zhǎng)間隔時(shí)間增大每次劑量，氨基糖甙類藥品與喹諾酮類藥品屬濃度依賴，其它藥品如大環(huán)內(nèi)酯，糖肽類，林可霉素及-內(nèi)酰胺類碳青霉素類介于時(shí)間與濃度依賴之間Concentration-dependentagents

濃度依賴抗菌藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第75頁(yè)國(guó)外已經(jīng)有大量動(dòng)物試驗(yàn)及符合循證醫(yī)學(xué)要求臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有改變（也有匯報(bào)認(rèn)為增加），耳、腎毒性有所降低。我們動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐去除率下降幅度降低，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也降低氨基甙類抗生素投藥方法

與療效和毒性關(guān)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第76頁(yè)阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥耳毒性比較日劑量單次給藥組豚鼠耳蝸鋪片毛細(xì)胞形態(tài)（SDH染色，×20倍）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第77頁(yè)阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥耳毒性比較

日劑量?jī)纱谓o藥組豚鼠耳蝸鋪片毛細(xì)胞形態(tài)

（SDH染色，×20倍）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第78頁(yè)特點(diǎn)與分類代表藥品投藥方法時(shí)間依賴殺菌作用非濃度依賴無(wú)PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡可能延長(zhǎng)藥品濃度超出MIC時(shí)間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有很好PAE氨基甙類喹諾酮類提升血藥濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青霉烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素，萬(wàn)古霉素介于二者之間時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥品區(qū)分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第79頁(yè)AreaundercurvePharmacokineticParameters Concentrationpresent for50%ofdosing interval(6hifgiven q12h)SerumAntibioticConcentration0246810012345678Time(hours)(mcg/mL)9101112Dose鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第80頁(yè)

李家泰匯報(bào)1998年7月-1999年6月全國(guó)13家醫(yī)院分離出大腸桿菌，平均耐環(huán)丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕殺星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。尤其值得注意是后兩種藥品，基本還未在我國(guó)開始使用，但其耐藥率竟超出環(huán)丙沙星，其原因只能歸于交叉耐藥性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第81頁(yè)國(guó)家或地域年代與頻率北京1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海1996:56%1998:56.1%武漢1996:43%1999:53.0%廣州1999:79.8%美國(guó)、英國(guó)、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%耐環(huán)丙沙星大腸桿菌鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第82頁(yè)

為何細(xì)菌對(duì)喹諾酮耐藥在我國(guó)發(fā)展如此快速，其確切原因還未清楚，除臨床原因外，是否在喂養(yǎng)供人食用動(dòng)物時(shí)濫用了喹諾酮類藥品？很值得追究。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第83頁(yè)▼治療預(yù)防

由細(xì)菌感染引發(fā)疾病，因?yàn)楣┦秤脛?dòng)物腸道細(xì)菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應(yīng)用▼飼料添加劑

促進(jìn)食用動(dòng)物生長(zhǎng)，即經(jīng)過調(diào)整其腸道寄生菌，提升飼料利用率鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第84頁(yè)毒副作用原因？產(chǎn)生耐藥顧慮?“兒童”年紀(jì)界限?兒童是否能夠應(yīng)用爭(zhēng)論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第85頁(yè)1、在動(dòng)物生長(zhǎng)促進(jìn)劑中超量使用；2、自行擴(kuò)大抗生素使用范圍；3、把經(jīng)過發(fā)酵工藝生產(chǎn)抗生素菌絲體，都被用作食用動(dòng)物飼料。而國(guó)外這些菌絲體或是在廠內(nèi)被焚燒掉或去除活性后使用。

4、每年有百噸以上喹諾酮灑在魚塘內(nèi)，預(yù)防魚類疾病，刺激生長(zhǎng)。豬飼料應(yīng)用約400噸。我國(guó)食用動(dòng)物抗生素使用特點(diǎn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第86頁(yè) 不合理用藥包含內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程各個(gè)步驟，所以其危害也是多方面。如治療效果不佳，延長(zhǎng)病程，增加病人痛苦，使藥品不良反應(yīng)增加或加重，增添意外痛苦或致殘，甚至危害生命。尤其是因?yàn)樗幤氛T致疾病均發(fā)生在病人身上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第87頁(yè)（一）正確選擇藥品

（二）了解藥品發(fā)展動(dòng)態(tài)，掌握不一樣藥品作用特點(diǎn)，針對(duì)病情選藥

（三）正確給藥方法（四）熟識(shí)藥品體內(nèi)過程與病理狀態(tài)關(guān)系

（五）掌握患者對(duì)藥品反應(yīng)特殊性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第88頁(yè)基層醫(yī)院其它不合理用藥現(xiàn)象:幾個(gè)藥品混合注射聯(lián)適用藥時(shí)不注意調(diào)整劑量血管活性藥不規(guī)范使用療程掌握不合理隨意改變用藥路徑輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第89頁(yè) 藥品療效普通取決于三種原因：藥品劑量、全量用藥和病人機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)。 而醫(yī)師合理用藥是取得良好療效關(guān)鍵，所以，臨床醫(yī)師確定病人需要藥品治療時(shí)，必需正確地處理： 應(yīng)該選擇什么藥才含有這種療效？ 制訂什么治療方案(劑量、給藥路徑、療程)等問題？才能到達(dá)預(yù)期治療目標(biāo)，真正做到藥到病除效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第90頁(yè)

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好僅有5%，絕大部分高血壓病人未能得到長(zhǎng)久有效治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第91頁(yè)高血壓病理想治療治療目標(biāo)：突發(fā)事件、靶器官品種選擇：長(zhǎng)期有效、平穩(wěn)降壓投藥方法：路徑、時(shí)間聯(lián)適用藥：考慮主要器官功效復(fù)方制劑：利弊效果評(píng)價(jià)：理想血壓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第92頁(yè) 不合理用藥已成為患者健康主要?dú)⑹?。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出， 我國(guó)醫(yī)院不合理用藥情況抗菌藥品最為突出，其次是激素濫用無(wú)指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥品不良反應(yīng)在住院病人發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。 主要表現(xiàn)為： 把抗菌藥品看成“保險(xiǎn)藥”、“撫慰劑”， 用于病毒性上呼吸道感染等； 手術(shù)預(yù)防用藥中過分或過長(zhǎng)時(shí)間使用昂貴或新抗菌藥品； 不適當(dāng)聯(lián)適用藥或聯(lián)合使用具種過多。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第93頁(yè)藥源性疾病如因輸液過多、過快，引發(fā)急性肺水腫；激素使用過多，造成高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不妥，引發(fā)腸胃出血，有還可造成終生殘疾，甚至死亡。我國(guó)有殘疾人6000萬(wàn)，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報(bào)道，因藥品不良反應(yīng)而住院病人占住院病人0.5%～5.0%。有10%～20%住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥品不良反應(yīng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第94頁(yè)資源浪費(fèi) 藥品是人類一個(gè)稀有資源。這不但造成國(guó)家衛(wèi)生資源浪費(fèi)，也使得藥品對(duì)疾病療效快速下降。最突出就是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和在全球蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康最主要隱患。 比如感冒，有人依據(jù)病情選取一些對(duì)癥藥，包含解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過2－3天癥狀就緩解了。個(gè)別大夫給患者處方，有治頭痛、有治發(fā)燒、有滴鼻、有嗽口，還有抗菌藥算算賬得，這么做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引發(fā)，而且還是一個(gè)自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。當(dāng)前對(duì)病毒有效藥品也極少，抗菌藥包含抗生素對(duì)病毒根本無(wú)效。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第95頁(yè)正確選取藥品

明確用藥目標(biāo)。用藥前必須分析因果，明確診療，然后有放矢地選取藥品。(1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其它胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選取治療消化性潰瘍藥；(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進(jìn)而分析感染病因，經(jīng)確診為細(xì)菌性感染時(shí)才能選取抗菌藥，同時(shí)還應(yīng)深入分析致病菌類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確對(duì)選取抗菌藥要求?？垢腥颈仨毎纯咕V選藥： 1）G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。 2）G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應(yīng)選取羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第96頁(yè)3）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對(duì)于一些對(duì)癥治療藥品，除明確選取藥品目標(biāo)外，要權(quán)衡藥品對(duì)疾病過程影響利弊，以及應(yīng)用注意。如嚴(yán)重急性感染性疾病時(shí)選取短期激素治療，目標(biāo)在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用，可快速緩解癥狀，但因?yàn)榧に赜幸种泼庖叻磻?yīng)不利原因，所以，必須在足量而有效抗菌藥同用下應(yīng)用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第97頁(yè)針對(duì)病情選藥治療消化性潰瘍藥品，過去主要是應(yīng)用抗酸藥和解痙藥，所以，應(yīng)用起來(lái)比較簡(jiǎn)單。然消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制研究，尤其是壁細(xì)胞分泌胃酸機(jī)制認(rèn)識(shí)，以及幽門螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)關(guān)系等，當(dāng)前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：1）抑制胃酸分泌藥：又可分為①胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)；②膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)；③H2受體阻斷藥(西咪替丁)；④作用強(qiáng)大H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑)等。2）胃腸粘膜保護(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3）毀滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾個(gè)抗生素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第98頁(yè)

其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍主要藥品，改變了傳統(tǒng)用藥習(xí)慣。然而，這些藥品都因其作用機(jī)理不一樣，所以，適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定差異。比如，H2受體阻斷藥作用強(qiáng)、療效高，為消化性潰瘍首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過于強(qiáng)大而主要用于難治性潰瘍；膠體次枸櫞酸鉍可降低潰瘍復(fù)發(fā)率等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第99頁(yè)（2）

抗菌藥品發(fā)展速度更加快，增加了不少新品種：1）青霉素類中有①耐青霉素酶雙氯青霉素和氟氯青霉素；②對(duì)G-菌有效吡氨芐青霉素；③作用強(qiáng)，毒性低，對(duì)綠膿桿菌有效超廣譜青霉素——氧哌嗪青霉素；④作用點(diǎn)不一樣于青霉素G氮脒青霉素等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素G有顯著差異，因而適應(yīng)癥上也不相同。2）頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國(guó)內(nèi)已廣泛用于臨床，它們抗菌譜、體內(nèi)過程、對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性和對(duì)腎臟不良反應(yīng)都分別含有特點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第100頁(yè)正確地給藥方法1.給藥路徑是合理用藥一個(gè)主要方面?？诜艿竭_(dá)療效，就盡可能口服給藥，不要采取注射劑。在用藥中要預(yù)防“三素”（抗生素、維生素、皮質(zhì)激素）亂上，和“三多”（針劑、大輸液、麻醉藥應(yīng)用多）傾向。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第101頁(yè)給藥劑量按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥品不易到達(dá)部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）?？咕幤穭┝恳舜螅ㄖ委焺┝糠秶呦蓿?；單純下尿路感染可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第102頁(yè)給藥劑量按《中華人民共和國(guó)藥典》要求劑量使用抗菌藥品。藥品說(shuō)明書有法律效力按藥品說(shuō)明書劑量范圍給藥。使用抗菌藥品前閱讀使用說(shuō)明書。超出藥品說(shuō)明書要求劑量用藥時(shí)，應(yīng)在處方上重新簽字并在病歷記載中說(shuō)明理由。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第103頁(yè)正確地給藥方法2.給藥時(shí)間選擇依據(jù)不一樣性質(zhì)藥品制訂出給藥時(shí)間和次數(shù)，有藥品要求空腹、飯前、飯后、睡前給藥等。這些傳統(tǒng)給藥時(shí)間當(dāng)前仍在沿用，但伴隨時(shí)間藥理學(xué)證實(shí)機(jī)體各種生物活動(dòng)都有一定生物節(jié)律，一些藥品于早晨或早上投藥作用較強(qiáng)，生物利用度好。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第104頁(yè)正確地給藥方法抗癌藥，臨床試驗(yàn)表明最正確殺癌時(shí)刻為早晨10點(diǎn)，因?yàn)榘┘?xì)胞在早晨10時(shí)生長(zhǎng)最快，此時(shí)給藥可最大程度地殺傷癌細(xì)胞，而不傷害正常細(xì)胞。激素給藥常采取隔日一次晨服，即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥，此法能大大降低糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，而且療效不減。這是依據(jù)腎上腺皮質(zhì)晝夜分泌節(jié)律性，早晨6時(shí)～8時(shí)，為其分泌最高峰，隨即逐步下降，午夜24點(diǎn)最低，以后又逐步升高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第105頁(yè)治療全身性疾病藥品大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有藥品(前體藥)進(jìn)入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉(zhuǎn)變?yōu)楹兴幚砘钚源x物才能起效。所以，必須熟識(shí)藥品體內(nèi)過程，結(jié)合患者病理狀態(tài)才能選好藥品。1.吸收

2.分布3.活化4.消除

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第106頁(yè)

藥品分為供注射或口服等多類，它們適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不一樣。注射劑因起效快，常供急癥或較重癥患者使用；對(duì)于嚴(yán)重胃腸功效不全或猛烈嘔吐患者，可能對(duì)口服藥品吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采取注射劑。然而，有些藥品注射劑和口服制劑用途完全不一樣。比如，氨基甙類抗生素治療全身性G-菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被邦惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收之故；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)經(jīng)典例子。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第107頁(yè)藥品進(jìn)入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但普通不易透過血腦屏障抵達(dá)腦部，所以，顱內(nèi)疾病需要藥品進(jìn)入腦脊液時(shí)應(yīng)注意選取腦脊液濃度較高藥品，比如抗生素中氯霉素、氨芐青霉素、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥路徑下，即可抵達(dá)治療細(xì)菌性腦膜炎濃度，無(wú)須作鞘內(nèi)注射?？鼓[瘤藥中卡氮芥能透過血腦屏障，故對(duì)原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第108頁(yè)關(guān)于局部用藥局部用藥藥品選擇：刺激性小、不易吸收、不易造成耐藥及不引發(fā)過敏反應(yīng)殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥品不可用于滴耳。防止與全身使用抗菌藥品重合使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第109頁(yè)關(guān)于局部用藥大多數(shù)抗菌藥品全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、肺組織中藥品濃度可到達(dá)有效水平，臨床用于各種肺部感染也可取得很好效果，所以加用氣溶吸入并無(wú)必要。青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟奎諾酮類和復(fù)方磺胺類。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第110頁(yè) 有些原型藥品無(wú)藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨x物才能起效，比如(1)可松及強(qiáng)松都必須經(jīng)過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可松及強(qiáng)松龍后方生效，所以，局部用藥或嚴(yán)重肝功效不全病人用藥，只宜選取氫化可松或強(qiáng)松龍；(2)許多新血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后才產(chǎn)生降壓作用，所以嚴(yán)重肝功效不全患者不宜選取前體藥，以確保藥效作用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第111頁(yè)(3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功效不良者，普通安定類常無(wú)鎮(zhèn)靜效果，要用本身已經(jīng)有羥基羥基安定或氯羥安定才有效；(4)維生素D3要在腎臟加上1α-羥基，在肝臟加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。故腎功效不全者，要用鈣三醇、1α羥基骨化醇才有效。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第112頁(yè)(1)用強(qiáng)心甙類藥品時(shí)，肝功效不全者應(yīng)選取以腎排出為主地高辛，而不選取肝代謝為主洋地黃毒甙；而腎功效不全患者，則宜選取洋地黃毒甙，如確需選取地高辛，則應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。(2)碳青霉烯類亞胺硫霉素可在腎內(nèi)受脫氫肽酶所分解而失效，故常與西拉斯丁聯(lián)合，稱為泰寧，以保護(hù)泌尿系中藥品抗菌效能。但較新美羅配能則不被分解，可單獨(dú)使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第113頁(yè) (3)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出，所以，肝功效不全時(shí)對(duì)藥品消除影響不大，但腎功效不全時(shí)，藥品消除半衰期將會(huì)顯著延長(zhǎng)，但頭孢氧哌唑(先鋒必)主要經(jīng)過膽汁排泄，較適合用于肝膽道感染，且僅在嚴(yán)重腎功效不全時(shí)，半衰期才延長(zhǎng)，所以，腎功效不全患者，臨床上常選取頭孢氧哌唑，亦無(wú)須減量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第114頁(yè)1.過敏或特異體質(zhì)2.年紀(jì)與性別3.肝、腎功效狀態(tài)已如前述。4.其它原因

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第115頁(yè)合理用藥中應(yīng)強(qiáng)調(diào)開處方藥合理性： 適宜適應(yīng)癥：選取藥品與診療相符合 是最正確方案 適宜藥品：符合合理用藥標(biāo)準(zhǔn) 適宜患者：選取藥品無(wú)禁忌癥 ADR盡可能小 適宜信息：提供與其疾病和用藥相關(guān)、 正確、主要和清楚信息 適宜監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)用藥后預(yù)期和可能意外 效應(yīng)和對(duì)策預(yù)案

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第116頁(yè) 處方藥含義：經(jīng)藥監(jiān)部門同意、經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)開具處方才可調(diào)劑、購(gòu)置和使用藥品。病人不準(zhǔn)自購(gòu)選取。以確保用藥安全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第117頁(yè)以下情況可列為處方藥： 屬特殊管理藥品 毒副作用大或使用時(shí)需醫(yī)務(wù)人員參加如注射劑、造影劑、非腸道給藥制劑、抗腫瘤藥品、抗菌藥品、激素類 新藥：除有資料證實(shí)適合用于OCT自選藥。 疫苗、菌苗、類毒素、抗毒素及抗血清類藥品。 傳染病、結(jié)核病及精神病、青光眼、惡性腫瘤用藥品。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第118頁(yè)非處方藥(OCT) OCT含義：經(jīng)藥監(jiān)部門同意、不需處方、按說(shuō)明書自購(gòu)選取，甲類OCT應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。非處方藥特點(diǎn)： 使用安全長(zhǎng)久用安全不易蓄積中毒 質(zhì)量穩(wěn)定。 療效確切、針對(duì)性強(qiáng)、適應(yīng)癥明確、療效可靠慣用不會(huì)引發(fā)療效降低或耐藥。 應(yīng)用方便：攜帶、使用和儲(chǔ)存。 兒科用藥與成人用藥分別制備和包裝。 藥價(jià)低廉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第119頁(yè)（1）藥品過敏反應(yīng)早已為廣大醫(yī)師所熟識(shí)，不另述。（2）“特異質(zhì)”反應(yīng)是一些患者對(duì)藥品產(chǎn)生異常反應(yīng)統(tǒng)稱?，F(xiàn)已證實(shí)，“特異質(zhì)”實(shí)質(zhì)上是患者遺傳上缺點(diǎn)而對(duì)藥品產(chǎn)生異常代謝反應(yīng)，它可造成藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)異常。比如葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺點(diǎn)患者，使用呋喃類、磺胺類、伯氨喹、水楊酸類、非那西丁、安替比林、氯喹、奎寧、氯霉素、奎尼丁、人工合成維生素K等，都有可能發(fā)生急性溶血現(xiàn)象，這是因?yàn)镚6PD缺乏者不能產(chǎn)生足夠還原型谷胱甘肽將氧合血紅蛋白還原，故易發(fā)生溶血。

我國(guó)廣東、廣西等省人群中G6PD缺點(diǎn)者較多，約為6%～8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第120頁(yè)遺傳原因?qū)λ幋鷦?dòng)力學(xué)影響更為多見。乙?；鄳B(tài)性對(duì)異煙肼、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等藥品體內(nèi)代謝過程有顯著差異，如快乙?；筒∪擞卯悷熾乱滓l(fā)肝毒性。氧化多態(tài)性更廣泛對(duì)藥品氧化代謝含有影響，如降壓藥硝苯啶、β受體阻斷劑普萘洛爾、H2受體阻斷劑甲氰咪胍、解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁、三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、降血糖藥甲磺丁脲、抗癲癇藥苯妥英鈉等在不一樣病人受氧化解毒程度不一樣，用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量，以免藥效不佳或相反地出現(xiàn)不良反應(yīng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥第121頁(yè)（1）年紀(jì)不一樣年紀(jì)，尤其是新生兒和老年人對(duì)藥品處置和效應(yīng)往往與成年人有差異。1）新生兒體內(nèi)藥品處置有以