心包炎專題知識講座專家講座

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙延恕心包疾病pericardialdisease心包炎專題知識講座第1頁

心包結(jié)構(gòu)和功效結(jié)構(gòu):壁層、臟層、心包腔，內(nèi)含少許液體（30ml）心包炎專題知識講座第2頁心包結(jié)構(gòu)心包炎專題知識講座第3頁

心包功效

※固定心臟※降低心臟與周圍組織摩擦※預(yù)防鄰近器官疾病涉及心臟※對血流動力學(xué)有利影響：預(yù)防過多血液流入心臟,中介兩心室壓力和容量關(guān)系心包炎專題知識講座第4頁心包疾病分類

心包疾病包含先天性心包缺如心包炎（干性、滲出性、滲出-縮窄性與縮窄性）腫瘤性與囊腫。

心包炎專題知識講座第5頁心包疾病分類

心包炎（pericarditis）是最常見心包病變，可由各種致病原因引發(fā)，常是全身疾病一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來。心包炎可與心臟其它結(jié)構(gòu)如心肌或心內(nèi)膜等炎癥同時存在，亦可單獨(dú)存在。心包炎專題知識講座第6頁※急性心包炎(acutepericarditis)

病程<6周，纖維素性；滲出性※亞急性心包炎(subacutepericarditis)

病程6周--6月，滲出性--縮窄性；縮窄性

※慢性縮窄性心包炎（constrictivepericarditis)

病程>6月,縮窄性；滲出性；粘連性心包炎分類

心包炎專題知識講座第7頁

急性心包炎（acutepericarditis）

是心包膜臟層和壁層急性炎癥，能夠同時合并心肌炎和心內(nèi)膜炎，也能夠作為唯一心臟病損而出現(xiàn)。定義心包炎專題知識講座第8頁急性心包炎-病因

※急性非特異性※感染※本身免疫※腫瘤※代謝疾病※物理原因※鄰近器官疾病

過去常見病因：風(fēng)濕熱、結(jié)核、細(xì)菌感染近年來：病毒感染、腫瘤、心臟損傷性心包炎心包炎專題知識講座第9頁急性心包炎-臨床表現(xiàn)

※程度：急性非特異性或感染性心包炎--顯著結(jié)核性或腫瘤性心包炎--不顯著心前區(qū)疼痛

chestpain※性質(zhì):尖銳，也可呈壓榨性※影響原因：呼吸、體位、咳嗽※部位：心包裸區(qū)顯著胸骨下或心前區(qū)可放射癥狀心包炎專題知識講座第10頁部位胸骨中上段后心包裸區(qū)心前區(qū)顯著，可放射胸骨下段或心前區(qū)

性質(zhì)

壓榨性,悶痛尖銳，可呈壓榨性

連續(xù)時間

3至5分鐘，<15分鐘數(shù)小時至數(shù)天胸廓活動

無影響呼吸時加重運(yùn)動加重?zé)o關(guān)體位

無影響前傾坐位可減輕

仰臥位加重缺血性胸痛心包炎性胸痛心包炎專題知識講座第11頁急性心包炎-臨床表現(xiàn)全身癥狀包含畏寒、發(fā)燒、乏力、心悸、出汗、咳嗽等極難與原發(fā)病癥狀相判別癥狀心包炎專題知識講座第12頁急性心包炎-臨床表現(xiàn)※部位：胸骨左緣三、四肋間心包摩擦音pericardialfrictionrub

※特點(diǎn)：近耳，經(jīng)典為三相（心房收縮、心室收縮、心室舒張），多數(shù)為二相

※影響原因：身體前傾，深吸氣，聽診器加壓更清楚※性質(zhì)：粗糙、抓刮樣體征急性纖維蛋白性心包炎經(jīng)典體征

心包炎專題知識講座第13頁急性心包炎-輔助檢驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)白細(xì)胞升高，血沉升高等

胸部X線滲出性心包炎：

心影向兩側(cè)增大燒瓶形心心包炎專題知識講座第14頁ST段弓背向下抬高（AVR外）；QRS低電壓；常伴心動過速；無病理性Q波急性心包炎-輔助檢驗(yàn)心電圖心包炎專題知識講座第15頁經(jīng)典演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。急性心包炎為彌漫性病變，故出現(xiàn)于全部導(dǎo)聯(lián)(除aVR和V1外)，連續(xù)2天至2周左右。V6ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復(fù)到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置并達(dá)最大深度，可連續(xù)數(shù)周、數(shù)月或長久存在。④T波恢復(fù)直立，普通在3個月內(nèi)。急性心包炎心電圖演變心包炎專題知識講座第16頁心電圖判別心包炎專題知識講座第17頁心臟超聲急性心包炎-輔助檢驗(yàn)心尖四腔心切面示:心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞心包炎專題知識講座第18頁※心包穿刺抽液

1、心包炎伴積液需確定病因者

2、大量積液有心包填塞癥狀者

3、心包腔注射藥品進(jìn)行治療者

4、炎性或膿性心包積液需重復(fù)沖洗※心包活檢有利于明確病因急性心包炎-輔助檢驗(yàn)其它心包炎專題知識講座第19頁臨床特點(diǎn):

※急性起病

※經(jīng)典胸痛※心包摩擦音※特征性心電圖※心臟超聲

急性心包炎-診療心包炎專題知識講座第20頁※急性心肌梗塞※夾層主動脈瘤※肺栓塞SⅠQⅢTⅢ急性心包炎-判別診療心包炎專題知識講座第21頁※病因治療※心包穿刺抽液※對癥支持鎮(zhèn)痛糖皮質(zhì)激素※外科手術(shù)治療急性心包炎-

治療心包炎專題知識講座第22頁診療關(guān)鍵點(diǎn)不一樣類型心包炎臨床特點(diǎn)

急性非特異性結(jié)核性腫瘤性化膿性病因

病毒結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)移癌葡萄球菌G+癥狀急起心前區(qū)發(fā)燒及結(jié)核漸進(jìn)性呼吸高熱毒血癥劇痛，發(fā)燒中毒癥狀困難體癥心包摩擦音中大量積液大量積液中大量積液少許積液積液漿液纖維蛋白漿液纖維蛋白血性化膿性性質(zhì)血性

治療皮質(zhì)激素抗癆治療原發(fā)病抗生素及引流術(shù)預(yù)后好，易重復(fù)易縮窄差很好心包炎專題知識講座第23頁本綜合征發(fā)病機(jī)制不清楚，心臟損傷后引發(fā)本身免疫心臟直視或非直視手術(shù)后，急性心肌梗塞后(Dressler綜合征)，心臟創(chuàng)傷后，癥狀在心臟損傷后二周或數(shù)月出現(xiàn)，常重復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作為1～4周臨床表現(xiàn)為發(fā)燒，急性心包炎、胸膜炎、肺部炎癥，伴有肌肉痛、關(guān)節(jié)痛，血白細(xì)胞增加，血沉加緊等，心包炎為纖維蛋白性滲液。本病有自限性，休息和對癥治療，皮質(zhì)類固醇甚為有效。

心臟損傷后綜合征心包炎專題知識講座第24頁病因分為感染性和非感染性兩大類。(1)感染性者包含結(jié)核病毒(柯薩奇、流感等病毒)細(xì)菌(金葡菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、霉菌等)原蟲(阿米巴)(2)非感染者包含腫瘤(尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等)風(fēng)濕病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等)心臟損傷或大血管破裂內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲減、尿毒癥、痛風(fēng)等)放射損傷心肌梗死后積液心包積液和心臟壓塞

pericardialeffusion

＆cardiactamponade心包積液心包炎專題知識講座第25頁心包積液-病理生理

纖維蛋白性或少許積液

大量心包積液

心包腔內(nèi)壓力↑

心臟受壓、充盈受阻靜脈壓力↑心排量↓不引發(fā)心包腔內(nèi)壓力升高，不影響血流動力學(xué)心包炎專題知識講座第26頁心包積液-病理纖維蛋白性

滲出性漿液纖維蛋白性膿性血性

心包炎專題知識講座第27頁心包積液-轉(zhuǎn)歸

轉(zhuǎn)歸粘連增厚縮窄吸收痊愈大量積液炎癥累及周圍組織：心肌、橫隔、縱隔、胸膜心臟壓塞心包炎專題知識講座第28頁心包積液-癥狀

呼吸困難、腹脹、水腫乏力、心悸原發(fā)病癥狀心包炎專題知識講座第29頁心包積液-癥狀

呼吸困難是心包積液最突出癥狀由肺淤血及肺或支氣管受壓所致其它

有發(fā)燒、干咳及吞咽困難等。心包炎專題知識講座第30頁

視:心尖搏動消失心觸:心尖搏動減弱或不能捫及臟叩:心界向兩側(cè)擴(kuò)大,燒瓶形心聽:心音低，遙遠(yuǎn)心包積液-體征

血壓和脈搏

收縮壓下降舒張壓上升脈壓下降奇脈體循環(huán)瘀血

頸V怒張肝腫大腹水下肢水腫心包炎專題知識講座第31頁心包積液-體征

左肺壓迫征

左肩胛肩下常有濁音區(qū)，語顫增強(qiáng)，并可聽到支氣管呼吸音。

Evart征Rotch征Kussmauls征氣管受壓---咳嗽和聲音嘶啞食管受壓---咽下困難吸氣時頸靜脈顯著擴(kuò)張

心包炎專題知識講座第32頁

包含了在大量或急驟心包積液基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn)：※頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高※動脈壓下降：收縮壓下降，脈壓變小※奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失

心臟壓塞定義心包炎專題知識講座第33頁心臟壓塞-臨床特征心臟壓塞Beck三聯(lián)征

①血壓下降或休克②頸靜脈顯著怒張③心音低鈍遙遠(yuǎn)心包炎專題知識講座第34頁

心包積液-輔助檢驗(yàn)1、X線2、心電圖QRS低電壓電交替3、B超4、心包穿刺、心包活檢心包炎專題知識講座第35頁心包積液-診療、判別診療呼吸困難經(jīng)典體征心臟超聲主要與心力衰竭進(jìn)行判別心包炎專題知識講座第36頁

心包積液-治療

※心包穿刺抽液引流減壓※對癥支持※外科手術(shù)治療※病因治療心包炎專題知識講座第37頁縮窄性心包炎（Constrictivepericarditis)

心臟被致密厚實(shí)纖維化或鈣化心包包圍，心臟在舒張時不能充分?jǐn)U展，致使心臟舒張充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙病征。

定義心包炎專題知識講座第38頁縮窄性心包炎-病因最常見：結(jié)核性其次：化膿性，創(chuàng)傷性、急性非特異性少數(shù)：與腫瘤、放射性、心臟手術(shù)后等心包炎專題知識講座第39頁縮窄性心包炎-病理

心臟：正?；蛭s

心包：增厚、粘連、鈣化心包炎專題知識講座第40頁縮窄性心包炎-病理生理心包縮窄

心率上升外周供血不足肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血靜脈回流受阻靜脈壓上升心室舒張充盈降低

心排量下降心臟充盈受阻心包炎專題知識講座第41頁縮窄性心包炎-臨床表現(xiàn)※呼吸困難※乏力、心悸、頭昏※食欲不振、上腹脹痛癥狀心包炎專題知識講座第42頁

※心率增快心尖搏動不顯著、心界不大心音低

心包叩擊音※頸靜脈怒張及Kussmauls征、肝大、腹水、下肢水腫※脈搏無力、SBP↓、脈壓、可有奇脈

縮窄性心包炎-臨床表現(xiàn)體征心包炎專題知識講座第43頁心包增厚心房擴(kuò)大心室腔變形室壁運(yùn)動減弱室間隔矛盾運(yùn)動等

縮窄性心包炎-輔助檢驗(yàn)心臟超聲心臟超聲心包炎專題知識講座第44頁X線：心影大小可正常左右心緣變直主動脈縮小心包鈣化ECG：QRS低電