涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表

附件2受理編號：魯衛(wèi)水申字受理編號：魯衛(wèi)水申字()第號受理日期：年月日國產(chǎn)涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表產(chǎn)品名稱：鉑海牌給水用內(nèi)涂聚乙烯球墨鑄鐵管件山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字)，不得手寫，所提交材料盡也許反正面打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)，空項(xiàng)填“無”。申請材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、申請材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），公司提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由公司法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)。未按申報(bào)規(guī)定申報(bào)的產(chǎn)品，將不予受理。產(chǎn)品類別輸配水設(shè)備配件生產(chǎn)公司名稱濰坊鉑海機(jī)械有限公司生產(chǎn)公司地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南申報(bào)單位濰坊鉑海機(jī)械有限公司注冊地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南法定代表人李貴亮聯(lián)系人姜官玉傳真聯(lián)系電話手機(jī)保證書附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。生產(chǎn)公司（簽章）法定代表人（簽字）年月日申報(bào)單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1.1衛(wèi)生行政許可申請表；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□1.2綜合監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)能力審核意見（含審核材料）；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□1.3產(chǎn)品檢查報(bào)告（附檢查申請表、檢查受理告知書、產(chǎn)品說明書、樣品采樣記錄）；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□1.4封樣樣品一件（大型水質(zhì)解決器提交產(chǎn)品照片）。（原件一份）*9.綜合監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)能力審核意見中的審核材料是指：□9.1生產(chǎn)能力審核申請表；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.2委托采封樣申請表；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.3產(chǎn)品材料及配方；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.4生產(chǎn)工藝簡述及簡圖；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.5生產(chǎn)設(shè)備及檢查設(shè)備清單；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.6產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）、說明書；（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.7申請無負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)、水質(zhì)解決器許可的，應(yīng)當(dāng)提交與水接觸重要材料的衛(wèi)生安全合格證明；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.8公司標(biāo)準(zhǔn)（申請延續(xù)許可有效期的，提供經(jīng)備案的公司標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品提交產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.9產(chǎn)品彩色照片（系列產(chǎn)品所有型號均應(yīng)當(dāng)提交）；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.10委托生產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)提交委托加工協(xié)議。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.11產(chǎn)品名稱中使用注冊商標(biāo)的，應(yīng)提供商標(biāo)注冊或受理證明；（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.12生產(chǎn)廠區(qū)位置圖、生產(chǎn)車間平面布局圖；（國產(chǎn)產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)原件、復(fù)印件一式一份）□9.13申請單位和實(shí)際生產(chǎn)公司的工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（國產(chǎn)產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.14生產(chǎn)場地使用證明；（國產(chǎn)產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.15在華責(zé)任單位的工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（進(jìn)口產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.16生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文獻(xiàn)；（進(jìn)口產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.17在華責(zé)任單位授權(quán)書；（進(jìn)口產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）□9.18委托采封樣產(chǎn)品進(jìn)口報(bào)關(guān)單。（進(jìn)口產(chǎn)品提交）（紙質(zhì)復(fù)印件一式兩份）其它需要說明的問題無附件4涉水產(chǎn)品生產(chǎn)公司生產(chǎn)能力審核申請表產(chǎn)品名稱輸配水設(shè)備濰坊鉑海機(jī)械有限公司地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南濰坊鉑海機(jī)械有限公司衛(wèi)生許可證號生產(chǎn)地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南郵編261000聯(lián)系人姜官玉聯(lián)系電話保證書本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本公司按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。申請單位/生產(chǎn)單位（公章）：申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）申請者（署名）：申請日期：委托采（封）樣申請表產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別輸配水設(shè)備生產(chǎn)日期或批號規(guī)格生產(chǎn)單位名稱濰坊鉑海機(jī)械有限公司生產(chǎn)公司衛(wèi)生許可證號生產(chǎn)地址濰坊市濰城區(qū)西環(huán)路鐵路橋南郵編261000擬封（采）樣總量擬封包裝數(shù)每包裝各封多少樣品備注：生產(chǎn)單位蓋章：申請日期：年月日經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：李貴亮經(jīng)辦人（被委托人）：姜官玉聯(lián)系電話（手機(jī)）：（