神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床

神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床第1頁(yè)/共27頁(yè)

第一節(jié)重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙性疾病。60年代以后許多證據(jù)表明本病是一種自身免疫性疾病，是由于體內(nèi)產(chǎn)生了乙酰膽堿(Ach)受體抗體，侵犯和破壞運(yùn)動(dòng)中板的N2膽堿受體，是受體數(shù)目大量減少，由此造成神經(jīng)肌肉間傳遞功能障礙，橫紋肌收縮無(wú)力?；颊呤芾奂暗募∪饣顒?dòng)不久即疲勞無(wú)力，休息后肌力可有不同程度的恢復(fù)。有的患者病變只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端為重。有的患者可逐漸累及全身肌肉。呼吸肌無(wú)力可導(dǎo)致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無(wú)力危象，第2頁(yè)/共27頁(yè)病人只能靠呼吸肌幫助呼吸，是致死的主要原因。偶見(jiàn)累及心肌，易引起猝死。本病的治療多從病因治療的對(duì)癥治療兩個(gè)方面考慮。因?yàn)榛颊呓^大多數(shù)有胸腺肥大，約10%-20%有胸腺瘤。曾經(jīng)認(rèn)為，由于胸腺素增高抑制突出小泡內(nèi)乙酰膽堿（Ach）的合成，使Ach含量和釋放減少是本病的發(fā)病原因。在年輕病人，病程不長(zhǎng)者或?qū)ΠY治療反應(yīng)不佳者，可作胸腺切除，常能得到滿意的遠(yuǎn)期療效。從藥物治療角度而論，因?yàn)楸静樽陨砻庖卟?，故可用免疫抑制藥作?duì)因治療;本病主要病變?yōu)樯窠?jīng)肌肉接頭處傳遞障礙，故可用康膽堿酯酶類藥作對(duì)癥治療。對(duì)于頑固性病例，可以考慮應(yīng)用換血漿的方法，短期內(nèi)有效。經(jīng)過(guò)治療，60%-80%的重癥肌無(wú)力病人預(yù)后良好。第3頁(yè)/共27頁(yè)一、抗膽堿酯酶類藥【作用與療效】本類藥物抑制膽堿酯酶，減少Ach的代謝，從而增加內(nèi)源性Ach的濃度，表現(xiàn)為Ach的M-樣和N樣作用的增強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】1.膽堿能危象2.M-樣副作用3.本類藥物禁用于機(jī)械性腸和泌尿道梗阻病人，慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過(guò)高、癲癇和甲亢等病人4.本類藥物不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。與β受體阻斷藥合用可使病人心率減慢、血壓下降。第4頁(yè)/共27頁(yè)【制劑和用法】修新斯的明甲硫酸新斯的明溴吡斯的名安貝氯胺依酚氯胺（滕喜龍、愛(ài)畝酚、氯化滕喜龍）二、免疫抑制藥現(xiàn)已確認(rèn)本病為自身免疫病，故目前有的臨床專家認(rèn)為，治療原則上應(yīng)采用免疫抑制治療，即輕癥時(shí)用抗膽堿酯酶藥作對(duì)癥治療，在治療無(wú)效或療效不佳時(shí)再用免疫抑制藥。1.糖皮質(zhì)激素類藥2.環(huán)磷酰胺第5頁(yè)/共27頁(yè)三、換血漿療法四、禁用藥物凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞的藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？類藥對(duì)部分情緒不穩(wěn)或神經(jīng)緊張的患者，有時(shí)可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時(shí)不宜用。第6頁(yè)/共27頁(yè)

第2節(jié)震顫麻痹震顫麻痹是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)外系變形疾病，主要癥狀為震顫（靜止性），肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢(shì)與步態(tài)。1817年帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病，原發(fā)性震顫麻痹又稱帕金森病。震顫麻痹患者錐體外系的DA神經(jīng)元變性，導(dǎo)致DA不足，從而這一對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡被破壞，Ach的興奮性作用相對(duì)增強(qiáng)，出現(xiàn)震顫麻痹癥狀。針對(duì)震顫麻痹Ach和DA失平衡這一公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制，在治療策略上，設(shè)法調(diào)整和恢復(fù)這一對(duì)遞質(zhì)間平衡。方法二：一是補(bǔ)充DA或興奮（激活）DA受體，二是抑制或阻斷Ach的作用。第7頁(yè)/共27頁(yè)錐體外系的另一對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)組胺和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡如被破壞，也能出現(xiàn)震顫麻痹的癥狀，故應(yīng)用抗組胺藥，或給5-HT的前體5-羥色氨酸，對(duì)本病也有幫助。二、多巴胺類藥（一）增加DA前體物質(zhì)左旋多巴【作用與療效】本品為DA的前體，吸收后約有用藥劑量的1%左右可以通過(guò)血腦屏障，在腦內(nèi)經(jīng)多巴羧酶脫羧基轉(zhuǎn)化為DA，起替代作用。其余大部分在外周脫酸轉(zhuǎn)化DA，成為不良反應(yīng)的主要原因。第8頁(yè)/共27頁(yè)1-dopa能使80%左右患者癥狀有改善，其中對(duì)肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙療效較好，而對(duì)肌肉震顫療效較差。對(duì)原發(fā)性帕金森病療效較好，而對(duì)老年及腦炎后繼患者療效較差。對(duì)于應(yīng)用阻斷DA受體的藥物如氯丙嗪類抗精神病藥引發(fā)者，1-dopa則幾乎無(wú)效。左旋多巴的另一用途是改善肝昏迷癥狀?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)的有：1）胃腸道反應(yīng)；2)心血管反應(yīng)；3）不自主的異常動(dòng)作；4）開(kāi)關(guān)現(xiàn)象；5)精神活動(dòng)障礙；6）其他第9頁(yè)/共27頁(yè)【用法與注意事項(xiàng)】（1）應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增量。（2）應(yīng)用1-dopa時(shí)應(yīng)停用維生素B6。（3）多種抗抑郁藥及其他A型單胺氧化酶抑制劑（MAO-AI）不可與本品同用，科導(dǎo)致高血壓危象、心律失常等嚴(yán)重心血管系絮亂。（4）利血平類藥妨礙神經(jīng)末梢對(duì)DA之?dāng)z取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能減低本品的作用，并引起椎體外系反應(yīng)，應(yīng)予禁用。（5）嚴(yán)重精神病人、潰瘍病人、癲癇病人、青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。【制劑與用法】信尼麥(心寧美）；心寧美控釋劑；復(fù)方芐絲肼（美多巴）第10頁(yè)/共27頁(yè)（二）激動(dòng)DA受體溴隱亭本品為特異性DA受體激動(dòng)藥，可直接興奮椎體外系的DA受體，主要是D2受體，因而能對(duì)PD有效，改善運(yùn)動(dòng)不能和肌肉強(qiáng)直較好，對(duì)肌肉震顫療效較差。甲磺酸培高利特金剛烷胺金美剛普拉克素和羅平尼咯第11頁(yè)/共27頁(yè)二、單胺氧化酶B抑制藥司來(lái)吉蘭三、中樞抗膽堿藥常用的有：鹽酸苯海索（又稱安坦）、鹽酸丙環(huán)定（又稱卡瑪特靈或開(kāi)馬君）、甲磺酸本扎托品（又稱芐托品）、鹽酸比哌立登（又稱安克痙）、普羅酚胺、愛(ài)普把嗪、二乙嗪（地乃嗪、二乙氨嗪）等?！咀饔门c療效】作用發(fā)生較快，改善肌僵直及運(yùn)動(dòng)障礙的效果好，而對(duì)肌肉震顫的影響較少。第12頁(yè)/共27頁(yè)四、COMT抑制劑1-dopa至今仍然是抗震顫麻痹最有效的藥物，應(yīng)用外周脫羧酶抑制劑后，在外周的代謝酶則主要是兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT，如果再加用COMT抑制劑，則會(huì)明顯增加1dopa進(jìn)入腦內(nèi)的量，進(jìn)而增加療效。已經(jīng)開(kāi)發(fā)出兩個(gè)COMT抑制劑：托卡朋和恩他卡朋。恩托卡朋現(xiàn)在流傳已經(jīng)限制使用，因?yàn)橛袌?bào)道其有明顯肝臟毒性。五、手術(shù)治療第13頁(yè)/共27頁(yè)

第3節(jié)癲癇癲癇由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能絮亂。異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和神經(jīng)方面的病象。一、癲癇治療的總則1.發(fā)病類型與選藥不同的發(fā)作類型的患者應(yīng)選不同的抗癲癇藥。第14頁(yè)/共27頁(yè)

癲癇的類型可供選擇的藥物各種單純性和復(fù)雜性部分發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類失神發(fā)作（小發(fā)作）苯二氮？類，乙琥胺，丙戊酸鈉肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作丙戊酸鈉，苯二氮？類嬰兒痙攣促腎上腺皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素類，苯二氮？類，丙戊酸鈉癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮，異戊巴比妥鈉，苯妥英鈉，硫噴妥鈉，水合氯醛，乙醚2.用藥方案的制定和執(zhí)行一般盡量采用單一藥物治療，劑量按體重計(jì)算，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，換藥時(shí)應(yīng)先加用新?lián)Q藥，而原用藥則應(yīng)第15頁(yè)/共27頁(yè)逐步減量轍出，不可突然停用。3.密切注意不良反應(yīng)4.孕婦用藥問(wèn)題二、常用抗癲癇藥苯妥英鈉對(duì)全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）和單純部分性發(fā)作的療效最好，對(duì)復(fù)雜的部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇譜比較廣。但須強(qiáng)調(diào)，對(duì)全身性發(fā)作中的失神發(fā)作（小發(fā)作）和肌陣攣發(fā)作不僅無(wú)效，反而會(huì)增加發(fā)作頻率，故禁用。小兒中毒癥狀不易發(fā)現(xiàn)，故小兒不用。還可用于治療心律失常和三叉神經(jīng)痛。第16頁(yè)/共27頁(yè)不良反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)反應(yīng)（3）過(guò)敏反應(yīng)與自身免疫?。?）牙齦增生（5）局部刺痛（6）其他反應(yīng)：兒童久用可致佝僂?。粌?nèi)分泌絮亂；孕婦用本品可致畸胎；本品就用后如驟然停用，可致發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，必須注意。第17頁(yè)/共27頁(yè)苯巴比妥（魯米那）是一光譜抗癲癇藥。臨床對(duì)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)展（大發(fā)作）療效最好，對(duì)各部分發(fā)作也有效。撲米酮對(duì)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，單純性及復(fù)雜性部分發(fā)作及陣攣發(fā)作均有效，但對(duì)失神性發(fā)展療效不佳。故使用于其他抗癲癇藥難以控制的病人，必要時(shí)與苯妥英鈉或卡馬西平合用以提高療效。與苯巴比妥合用則無(wú)意義。嚴(yán)重的不良反應(yīng)有：偶見(jiàn)皮疹、血小板和白細(xì)胞總數(shù)減少、巨紅細(xì)胞性貧血、紅斑狼瘡等。孕婦久用可致畸胎。第18頁(yè)/共27頁(yè)卡馬西平（酰胺咪嗪）臨床應(yīng)用以對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作）療效最好，為目前首選藥物。用藥早期可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，本品的治療有效濃度與中毒濃度接近甚至重疊，大于12ug/ml的濃度?？芍轮卸痉磻?yīng)，包括骨髓抑制，過(guò)敏性肝損害，心律失常，幻覺(jué)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征。乙琥胺（扎蘭?。?duì)失神發(fā)作有效好療效，層一度成為失神發(fā)作的首選藥。對(duì)于失神發(fā)作班大發(fā)作者，須將本品與苯妥英鈉或苯巴比妥合用。第19頁(yè)/共27頁(yè)丙戊酸鈉（敵百痙）為光譜抗癲癇藥，對(duì)各種全身性發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，失神發(fā)作，肌陣發(fā)作）療效最好。對(duì)單純性和復(fù)雜性部分也有一定療效。但起效較慢。有效濃度月50-100ug/ml，其作用機(jī)制與其增加腦內(nèi)抑制性地質(zhì)GABA的功能有關(guān)。另外還具有阻斷電壓依賴性NA+通道和丘腦T-Ca2+通道作用。不良反應(yīng)：有肝毒性；可引起凝血障礙性和出血傾向。第20頁(yè)/共27頁(yè)苯二氮？類本類屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。較多用的是地西泮、硝西泮與氯硝西泮。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注科迅速控制發(fā)作，但作用時(shí)間較短，須同時(shí)用苯妥英鈉或苯巴比妥?？诜荒芘c其他抗癲癇藥合用。硝西泮出靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)外，主要用于肌陣性發(fā)作。氯硝西泮作用較上述二藥強(qiáng)，對(duì)各型癲癇都有效果，而以失神發(fā)作，嬰兒痙攣和肌陣攣發(fā)作療效好。靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)作用既迅速又持久。但因其對(duì)心血管及呼吸的抑制較地西泮強(qiáng)，且用量小，調(diào)整劑量較難，故醫(yī)生扔把地西泮作為首選。本類其他藥物也可用于抗癲癇的輔助用藥，治療難治性癲癇。第21頁(yè)/共27頁(yè)不良反應(yīng)：常見(jiàn)嗜睡、頭暈、乏力、胃腸絮亂、共濟(jì)失調(diào)。兒童偶見(jiàn)行為和精神異常。也可能有血小板和白細(xì)胞減少。靜注過(guò)快可致心臟、呼吸抑制，氯硝西泮尤應(yīng)注意。第22頁(yè)/共27頁(yè)

第4節(jié)疼痛一、強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥嗎啡；哌替啶；美沙酮；噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）；地佐辛；羅通定；芬太尼；可待因二、解熱鎮(zhèn)痛藥其陣痛機(jī)制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成。COX分為同工酶COX1（多參與炎癥等病理反應(yīng)），選擇性COX2抑制劑是新藥發(fā)展的方向之一。阿司匹林；對(duì)乙酰氨基酚；吲哚美辛；布洛芬；吡羅昔康第23頁(yè)/共27頁(yè)

第5節(jié)失眠睡眠時(shí)中藥的生理過(guò)程，能使集體得到必要的休整和恢復(fù)。生理睡眠有兩個(gè)時(shí)相：非快眼動(dòng)睡眠(MREM-S)和快眼動(dòng)睡眠（REM-s），前者又分為淺睡眠或慢波睡眠（SWS）一夜間兩種時(shí)相相互交替（每交替一次叫一個(gè)睡眠周期）4-6次。REM睡眠特點(diǎn)