硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座

病因病理硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫最常見，約占50%-60%，依據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時(shí)間分為急性、亞急性和慢性三種。大多數(shù)血腫主要起源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中靜脈和動(dòng)脈受損傷出血，經(jīng)常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位顱骨骨折致腦表面動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血起源是腦表面橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，這類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。血腫形成時(shí)多為新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi)逐步變成硬凝塊并與腦膜粘著，2周內(nèi)凝塊逐步液化，肉芽組織逐步長(zhǎng)入腦膜粘著面。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第1頁(yè)臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙、單側(cè)瞳孔散大和其它腦壓迫癥狀。并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭癥狀。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第2頁(yè)臨床表現(xiàn)

年紀(jì)不一樣硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)：青壯年因?yàn)檠[壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引發(fā)腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，輕易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第3頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：CT檢驗(yàn)是硬膜下血腫首選檢驗(yàn)方法。CT平掃，血腫密度直接與血紅蛋白含量相關(guān)。在急性期及亞急性期，傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi)血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。所以，此期都有經(jīng)典CT表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU－80HU，體積大，也能夠表現(xiàn)為雙凸形高密度影。部分可為混雜密度影，有可出現(xiàn)液-液平面。在慢性期和亞急性后期，因?yàn)檠t蛋白溶解和吸收，血腫密度隨時(shí)間逐步減低，傷后1-2周變?yōu)榈让芏龋瑐?個(gè)月變?yōu)榈兔芏扔?。增?qiáng)掃描腦表面小血管增強(qiáng)而使密度血腫襯托更為清楚，4h－6h后延遲掃描，約40％患者血腫邊緣出現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強(qiáng)化所致，從而顯示血腫輪廓。不論急性期/亞急性還是慢性期硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上都有占位效應(yīng)。表現(xiàn)為病變側(cè)灰白質(zhì)界限內(nèi)移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第4頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)左額顳部急性硬膜下血腫雙側(cè)額頂枕部慢性硬膜下血腫硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第5頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療：硬膜下血腫治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。所以手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功效恢復(fù)則愈快。非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療，保護(hù)胃黏膜、稀釋痰液、檢測(cè)血?dú)狻⒏文I功效、鼻飼飲食。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第6頁(yè)簡(jiǎn)明病史床號(hào)：N12姓名：張**年紀(jì)：54歲入院時(shí)間：-08-12入院診療：雙側(cè)額顳頂部創(chuàng)傷性硬膜下血腫、腦室內(nèi)積血、右側(cè)脛腓骨骨折簡(jiǎn)明病史：患者因“車禍至頭部外傷2小時(shí)”，于-08-1223:30平車入NICU，即刻在全麻下行“右側(cè)大骨瓣開顱血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”，術(shù)畢08-1303:45回室，患者昏迷，無(wú)睜眼，無(wú)言語(yǔ)，刺痛肢體無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑2mm，光反應(yīng)靈敏。頭部敷料外觀干燥，右側(cè)頭部傷口引流管一根接袋，妥善固定于床頭平傷口穿刺點(diǎn)。左側(cè)腦室引流管一根接腦室引流裝置，抬高距側(cè)腦室平面7cm?？谇粴夤懿骞苋胧液蠼雍粑鼨C(jī)應(yīng)用，模式：BILEVEL，硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第7頁(yè)簡(jiǎn)明病史F：12次/分，PEEPH：15cmH2O，PEEPL：3cmH2O，F(xiàn)iO2：40%。右股深靜脈、留置導(dǎo)尿管暢。全身多處擦傷，有滲液，右下肢腫脹畸形，支具托固定，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖。術(shù)后晨患者SPO2能維持98%-100%，遵醫(yī)囑予試脫機(jī)，并于08-14幫助醫(yī)生予拔除口腔氣管插管及右側(cè)腦室引流管，改雙鼻腔吸氧4升/分。于08-15幫助醫(yī)生留置胃管，停禁食改鼻飼流質(zhì)飲食。08-21幫助醫(yī)生予右足跟骨牽引應(yīng)用，傷口牽引處無(wú)菌敷料包扎，牽引重量8kg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖，每日兩次予75%酒精紗布針眼處覆蓋。08-23患者接稀便3次，遵醫(yī)囑予蒙脫石散3g胃管內(nèi)注入。患者術(shù)后時(shí)有發(fā)燒，最高達(dá)38.7℃，白細(xì)胞最高16.5*109/L，遵醫(yī)囑予藥品及物理降溫辦法，并定時(shí)予胃管內(nèi)注入溫開水。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第8頁(yè)簡(jiǎn)明病史08-19白細(xì)胞：14.2*109/L。08-23白蛋白：31.9g/L。當(dāng)前患者嗜睡，雙瞳孔等大圓，直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏。雙鼻腔吸氧4升/分。頭部傷口敷料外觀干燥，腦室引流管一根接腦室引流裝置，抬高距床頭11cm，有淡血性液體引出。患者全身多處擦傷，傷口干燥，已結(jié)痂，右髖部擦傷處康惠爾滲液吸收貼保護(hù)性應(yīng)用中。右下肢腫脹畸形，右跟骨連續(xù)牽引抬高中，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖。今晨06:00T：36.0℃，,二十四小時(shí)腦室引流量：120ml淡血性液體，尿量：3900ml黃色澄清尿液。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第9頁(yè)護(hù)理診療腦組織關(guān)注不足清理呼吸道低效感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損自理能力喪失引流管低效可能牽引低效可能

硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第10頁(yè)護(hù)理辦法

親密觀察神志、瞳孔及生命體征改變。親密觀察頭部引流液色、質(zhì)、量及液面波動(dòng)情況，保持引流通暢，如有異常，及時(shí)匯報(bào)處理。保持呼吸道通暢：幫助患者翻身拍背，指導(dǎo)其有效呼吸，勉勵(lì)患者自行咳嗽咳痰，必要時(shí)予機(jī)械吸痰。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡，保持皮膚擦傷處清潔干燥。四肢關(guān)節(jié)保持功效位，幫助患者作四肢被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，以防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。防止呼吸道梗阻、高熱、咳嗽、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高原因，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用，控制補(bǔ)液速度和量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。硬膜下血腫護(hù)理查房專家講座第11頁(yè)分次胃管內(nèi)注入溫開水，監(jiān)測(cè)體溫Q4h，如有異常，及時(shí)匯報(bào)處理?？谇蛔o(hù)理，會(huì)陰護(hù)理每日2次。控制探視人數(shù)及時(shí)間，降低感染。保持床單元清潔整齊，幫助