生命體征的觀察及護理

生命體征的觀察及護理第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六授課內容第一節(jié)體溫的觀察與護理第二節(jié)脈搏的觀察與護理第三節(jié)血壓的觀察與護理第四節(jié)呼吸的觀察與護理第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫定義：——人體內部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產生熱能的結果。體溫的產生：由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產生第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六產熱與散熱產熱形式——化學方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫的調節(jié)自主性（生理性）體溫調節(jié)溫度感受器體溫調節(jié)中樞行為性體溫調節(jié)通常意義上的體溫調節(jié)指前者第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六正常體溫的生理變化晝夜：2~6時最低，14~20時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運動、進食后體溫升高其他：環(huán)境、情緒第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)熱：——由于致熱原作用于體溫調節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。異常體溫第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六低熱37.3~38.0℃中等熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃

發(fā)熱程度的判斷第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現

產熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數天或數周24h波動范圍不超過1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六稽留熱第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y化膿性感染第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六弛張熱第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現高溫在39℃以上數小時或幾天低溫在正常范圍或以下數小時或幾天常見?。阂娪诏懠驳?7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六間歇熱第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見?。毫鞲心[瘤第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六不規(guī)則熱第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫過低——體溫低于35℃常見于早產兒、全身衰竭的病人表現為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫過高病人的護理心理護理觀察保暖降溫口腔護理補充營養(yǎng)和水分皮膚護理臥床休息第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降溫第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫過低病人的護理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：新生兒置暖箱中做好搶救準備第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點體溫計的種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數字式體溫計：電子感溫探頭第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六體溫計的檢測甩表至35℃以下同時放入已測溫的40℃以下的水中3分鐘后取出，讀數誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六測量體溫的方法口溫腋溫肛溫第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六注意事項嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫如有進食、冷熱敷，間隔30’再測咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測直腸肛門疾患、手術、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現體溫與病情不相符時，應做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第二節(jié)

脈搏的觀察與護理第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六學習目標能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）能正確說出異常脈搏的種類及其特點能正確為脈搏異常的病人實施護理正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應的出現擴張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱脈搏的緊張度正常脈搏第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內壓增高房室傳導阻滯頻率異常第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六洪脈：脈搏搏動強大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細弱無力，捫之如絲

強弱異常第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時有緊張條索感，如按在琴玄上緊張度異常第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六異常脈搏的護理心理護理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當的指導觀察藥物的療效及不良反應協(xié)助診療檢查第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六測量脈搏的方法部位操作步驟注意事項第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六測量部位第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六注意事項不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第三節(jié)

血壓的觀察與護理第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六學習目標能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護理了解血壓計構造掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六血壓：

——血液在血管內流動時對血管壁的側壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六正常血壓：

收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六異常血壓的護理心理護理測量時，護士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計種類第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六血壓計構造輸氣球及調節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計汞柱式表式電子血壓計自動血壓計監(jiān)測器第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六用物準備病人準備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的方法第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六血壓的測量示教測量血壓的方法：第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術者，選擇健側肢體排除外因：-袖帶過寬、過緊－偏低；-過窄、過松－偏高聽不清、異常，重測，需將驅盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數值第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六第四節(jié)

呼吸的觀察與護理第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六學習目標理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進行觀察能正確為呼吸異常的病人實施護理能正確進行呼吸的測量第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六——機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸呼吸的定義第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六正常成人：

16~20次/分

生理變化：

年齡性別活動情緒正常呼吸第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數秒之后，又出現上述狀態(tài)。見于中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：

——呼吸與呼吸暫停現象交替出現，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內病變、呼吸中樞衰竭的病人頻率異常第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期六深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸-尿毒癥