圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考專家講座

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)實狀況與思索陳向東華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院麻醉科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第1頁疼痛什么是痛？麻醉醫(yī)師怎樣對待疼痛？術(shù)前是否需要鎮(zhèn)痛？術(shù)中鎮(zhèn)痛是否足夠？術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性當(dāng)前術(shù)后鎮(zhèn)痛情況術(shù)后鎮(zhèn)痛思索圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第2頁什么是痛？1、是軀體受到威脅警報信號，含有生命保護(hù)功效2、大多數(shù)疾病都含有疼痛癥狀，但個體差異很大3、伴隨疼痛行為反應(yīng)：縮回、逃避、損傷部位止動、防止相同刺激等1、《疼痛診療學(xué)》第一版譚冠先主編2、IASP,國際疼痛研究協(xié)會定義：疼痛是一個與組織損傷相關(guān)不愉快主觀感覺和情感體驗。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第3頁什么是痛？疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后人類第五大生命體征國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開始提倡無痛醫(yī)院圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第4頁手術(shù)傷害性刺激造成疼痛NOCICEPTIVEPAIN：Nociceptivepainistypicallyacutepaincausedbydamagetotissueincludingmuscle,bone,skin,ororgans.Thepainyoufeelwhenyousprainyourankleorhaveadentalprocedureistypicallynociceptivepain,andittypicallyimproveswithhealing.圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第5頁手術(shù)后疼痛

手術(shù)后疼痛（postsurgicalpain，PP）：是手術(shù)后即刻發(fā)生急性疼痛（可連續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理急性疼痛

《成人手術(shù)后疼痛處理教授共識()》圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第6頁急性疼痛傳導(dǎo)路徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來自腦神經(jīng)沖動下行路徑調(diào)整疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第7頁

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不但僅指手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)是緩解手術(shù)造成疼痛及其帶來不良反應(yīng)，更主要是預(yù)防外周及中樞敏化發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采取連續(xù)、多模式、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成預(yù)防性鎮(zhèn)痛辦法，以求取得完全、長時間、覆蓋整個圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛伎倆。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。）多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號觸發(fā)為目標(biāo)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時能夠有效抑制外周和中樞痛覺敏化…圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第8頁預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）：術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥品是否需要

增高痛閾？圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第9頁術(shù)中鎮(zhèn)痛問題術(shù)中鎮(zhèn)痛是否足夠?

麻醉關(guān)鍵是鎮(zhèn)痛嗎？

術(shù)中鎮(zhèn)痛不全造成問題圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第10頁術(shù)后疼痛仍未得到合理治療(美國)盡管近十年來疼痛研究領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展，不過年調(diào)查顯示39%患者依然經(jīng)受重度或極重度術(shù)后疼痛，而1995年只有31%。1WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83(5):1090-1094.2ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.;97(2):534-540.極重度重度中度輕度199512極重度重度中度輕度19%49%23%8%47%21%18%13%圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第11頁術(shù)后疼痛接收雙乳切除手術(shù)好萊塢女星安吉麗娜·朱莉(AngelinaJolie)，康復(fù)很快再次進(jìn)行乳房重建手術(shù)，有消息指因重建手術(shù)引致并發(fā)癥，造成她常感疲勞和術(shù)后疼痛。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第12頁術(shù)后疼痛調(diào)查（美國）PainexperienceTimesincesurgery≤1yr(n=125)Timesincesurgery2–5yr(n=125)Anypain101(80%)105(84%)WorstpainexperiencedSlightpain19(19%)8(8%)Moderatepain44(44%)53(51%)Severepain16(16%)28(27%)Extremepain22(22%)16(15%)PainExperienceofPatientswithSurgeryWithintheLastYearandLongerThanOneYear圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第13頁術(shù)后疼痛調(diào)查（美國）PresenceofPainandMostIntensePainExperiencedVariableAnypainSlightpainModeratepainSeverepainExtremepain????Total82%13%47%21%18%????Inpatient86%10%43%24%23%????Outpatient79%17%52%18%14%Painbeforedischarge????Total58%14%43%23%21%????Inpatient73%12%40%23%25%????Outpatient43%18%47%22%14%Painafterdischarge????Total75%20%52%21%8%????Inpatient78%19%52%22%7%????Outpatient71%20%52%19%9%Percentagesforindividualpainlevelsarebasedonthenumberofpatientsexperiencinganypain.Totalpatients=250,inpatients=129,outpatients=121.aOverallpainexperiencedintheperiodaftersurgeryuntil2wkafterdischarge.Overallpaina圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第14頁術(shù)后疼痛調(diào)查（中國）中國人遭受疼痛折磨情況:

傳統(tǒng)觀念（疼痛與生俱來、疼痛不可防止）逃避就醫(yī)（恐懼：診療、治療）經(jīng)濟(jì)條件（忍痛治?。┽t(yī)療條件(無痛技術(shù)、人力、物力）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度(全部疼痛均無益－不論是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、內(nèi)科或外科診療)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第15頁術(shù)后疼痛調(diào)查（中國）醫(yī)護(hù)人員包含麻醉醫(yī)師怎樣對待疼痛？混同術(shù)中病人鎮(zhèn)靜情況和疼痛認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴(yán)重后果學(xué)著對病人疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛，輕易合作圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第16頁我國麻醉鎮(zhèn)痛藥臨床使用現(xiàn)實狀況我國麻醉藥品臨床用藥，一直處于較低水平我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于大多數(shù)國家在美國藥房里賣鎮(zhèn)痛藥最多，非處方藥很多；在中國藥房里賣抗生素最多圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第17頁術(shù)后疼痛危害心動過速肺不張心肌缺血血栓形成代謝酸中毒延遲傷口愈合術(shù)后疼痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第18頁手術(shù)后疼痛能夠發(fā)展到慢性疼痛術(shù)后疼痛假如不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后連續(xù)3個月以上疼痛）。神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛主要類型?！冻扇耸中g(shù)后疼痛處理教授共識()》圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第19頁術(shù)后鎮(zhèn)痛需要滿足病人生活質(zhì)量需要：“全程無痛”；適應(yīng)日間手術(shù)“短、平、快”節(jié)奏：適應(yīng)快通道手術(shù)：65%（USA）71%（USA）>75%(USA)；10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,,SanDiego,USA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第20頁鎮(zhèn)痛方法與選擇依據(jù)給藥路徑不一樣分為:口服給藥皮膚粘膜給藥肌肉注射給藥靜脈給藥局部浸潤外周神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔給藥圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第21頁鎮(zhèn)痛模式給藥路徑：1.靜脈（PCIA）：通道接在靜脈內(nèi)給藥2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中給藥；3.皮下（PCA）：通道接在皮下給藥。PCA所使用藥品：1.阿片類藥品：嗎啡、芬太尼、布托啡諾等；2.局麻藥：布比卡因、利多卡因等；3.阿片類藥品＋局麻藥類藥品混合使用。病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（PCA）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第22頁圍手術(shù)期慣用鎮(zhèn)痛藥品阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、立左辛以及最近氫嗎啡酮等酒石酸布托啡諾注射液(ButorphanolTartrate)-諾揚(yáng)：激動K-阿片肽受體，對μ受體則具激動和拮抗雙重作用NSAIDs類：帕瑞昔布鈉(Dynastat,Parecoxib)-特耐:非甾體抗炎藥,選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑氟比洛芬酯(Flurbiprofen)-凱紛:脂微球為藥品載體非甾體類鎮(zhèn)痛劑鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林α2受體激動劑：可樂定，右咪托咪定NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因其它：注射用鹽酸曲馬多(TramadolHydrochloride):非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體親和力相當(dāng)于嗎啡1/6000，對κ和δ受體親和力僅為μ受體1/25圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第23頁當(dāng)前術(shù)后鎮(zhèn)痛問題術(shù)后鎮(zhèn)痛工作量比較大，工作人員少鎮(zhèn)痛方式還不是很充分沒有很好地評定效果沒有很好地管理沒有與病房醫(yī)生、護(hù)士形成團(tuán)體很多靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛沒有給予負(fù)荷量圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第24頁鎮(zhèn)痛對策:個體化麻醉鎮(zhèn)痛勢在必行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第25頁術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛伴隨當(dāng)前大型醫(yī)院全麻百分比提升，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛百分比下降。但國內(nèi)外麻醉醫(yī)師以為有加強(qiáng)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛必要，主要是因為硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較優(yōu)點有：更加好解除疼痛、腸功效恢復(fù)好、降低阿片用量、更理想呼吸情況、早期活動縮短住院日。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第26頁硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥品：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)惡性循環(huán)，降低創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制其它輔助藥品，機(jī)理還不是非常清楚圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第27頁硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛文件中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第28頁術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛技術(shù)局部浸潤麻醉技術(shù)(Localinfiltrationanesthesia)：包含切口置管技術(shù)和神經(jīng)周圍置管技術(shù)等。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第29頁

簡單，安全，廉價

外科醫(yī)生直視下置入（不會失?。?/p>

只影響手術(shù)區(qū)域，四肢活動正常，利于早期康復(fù)

消除感覺神經(jīng)阻滯造成四肢麻木

消除運動神經(jīng)阻滯造成四肢損傷

消除穿刺針對血管、神經(jīng)和胸膜（肌間溝阻滯）損傷切口置管技術(shù)優(yōu)勢圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第30頁肩部手術(shù)關(guān)節(jié)鏡開放肩部手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝蓋手術(shù)前交叉韌帶重建術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腹部手術(shù)肋下切口剖腹手術(shù)腹腔鏡腹股溝疝切除術(shù)婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)乳房和腋下手術(shù)胸骨正中切口胸廓切開術(shù)前列腺切除術(shù)闌尾切除術(shù)脊柱手術(shù)肝臟手術(shù)使用手術(shù)區(qū)域?qū)Ч苕?zhèn)痛手術(shù)操作圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第31頁局部浸潤麻醉所用設(shè)備圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第32頁術(shù)后鎮(zhèn)痛使用傷口置管輸注技術(shù)新興技術(shù),國際上廣泛使用詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)（分級）顯示以下手術(shù)有效：

-骨科手術(shù)（肩部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、髂骨取骨術(shù)）

-腹部手術(shù)（直腸癌、疝氣、子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)）

-乳房手術(shù)

-胸骨切開術(shù)

-其它手術(shù)（數(shù)據(jù)有限）已經(jīng)成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛技術(shù)還有很多問題未處理-急需深入研究圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第33頁多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)單一藥品并不能提供滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛效果.因為不一樣藥品作用于不一樣受體，其鎮(zhèn)痛機(jī)制各異，所以聯(lián)合使用各種藥品能夠增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果滿意單一藥品可能引發(fā)嚴(yán)重副反應(yīng)聯(lián)合使用各種藥品能夠降低單一藥品用量，降低副反應(yīng)發(fā)生率，到達(dá)相同（或更加好）鎮(zhèn)痛效果圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第34頁CuratoloandSveticicGBestPracticeResearch;16:507-19聯(lián)合應(yīng)用:NSAIDs和阿片類藥品大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用降低撲熱息痛和阿片類藥品大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用降低氯胺酮和阿片類藥品靜注可能有效（氯胺酮治療窗較窄）

硬膜外使用阿片類藥品和局麻有效硬膜外麻醉與阿片類藥品有效可樂定與硬膜外混合物沒有明確顯示有效腎上腺素與硬膜外混合物胸段硬膜外有效術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥品文件回顧

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和思考第35頁多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥阿片類藥品非阿片類藥品

（撲熱息痛，非甾體類抗炎藥，安乃近，

可樂定，氯胺酮，類固醇等）以上藥品聯(lián)合使用使用不一樣給藥路徑（