神經(jīng)源性膀胱直腸康復(fù)余政

神經(jīng)源性膀胱直腸康復(fù)余政第1頁/共154頁大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴(yán)功能缺失后患者生活實(shí)際功能障礙心理問題不能忽視臨床處理不當(dāng)最終導(dǎo)致腎衰竭-死亡高壓返流2第2頁/共154頁神經(jīng)源性膀胱直腸控制障礙3第3頁/共154頁神經(jīng)源膀胱

-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經(jīng)源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一4第4頁/共154頁神經(jīng)源性膀胱定義：神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經(jīng)源性膀胱包括兩個部分：首先應(yīng)明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起其次神經(jīng)源性膀胱屬于哪一類型第5頁/共154頁神經(jīng)源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿?qū)W診斷：尿流動力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱臨床康復(fù)處理策略6第6頁/共154頁逼尿肌-括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s肌（水龍頭）

-內(nèi)括約肌

-外括約肌7第7頁/共154頁貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經(jīng)生理功能8第8頁/共154頁(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors9第9頁/共154頁(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors10第10頁/共154頁貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)11第11頁/共154頁泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經(jīng)陰神經(jīng)盆神經(jīng)12第12頁/共154頁下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配大腦腦干脊髓（傳導(dǎo)束和神經(jīng)核）周圍神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)：交感/副交感軀體神經(jīng)13第13頁/共154頁

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌14第14頁/共154頁(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌

)(外括約肌

)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神

經(jīng)

支

配(交感神經(jīng)纖維)15第15頁/共154頁交感神經(jīng)T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿16第16頁/共154頁副交感神經(jīng)自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿17第17頁/共154頁軀體神經(jīng)陰部神經(jīng)起于S2-S4區(qū)域Onuf核支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性

18第18頁/共154頁神經(jīng)解剖受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮19第19頁/共154頁膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期20第20頁/共154頁神經(jīng)損害后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低21第21頁/共154頁神經(jīng)解剖腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響22第22頁/共154頁排尿位點(diǎn)Barrington核位于腦橋背外側(cè),又叫M區(qū)域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運(yùn)動神經(jīng)元也到達(dá)與Onuf核形成突觸抑制性中間神經(jīng)元在排尿時抑制Onuf核的運(yùn)動神經(jīng)元23第23頁/共154頁控尿位點(diǎn)腦橋另一位點(diǎn)更靠近腹側(cè)外側(cè),稱為L區(qū)直接投射到Onuf運(yùn)動核，可能負(fù)責(zé)維持儲尿時盆底的張力性收縮,此即所謂的保護(hù)性反射；也介導(dǎo)排尿時盆底的隨意收縮24第24頁/共154頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用25第25頁/共154頁儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射26第26頁/共154頁交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維27第27頁/共154頁軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護(hù)或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌28第28頁/共154頁軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經(jīng)正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出29第29頁/共154頁排尿反射

當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達(dá)腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產(chǎn)生排尿欲。做好準(zhǔn)備后，腦發(fā)出神經(jīng)沖動沿下行傳導(dǎo)束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動由傳出神經(jīng)纖維傳到效應(yīng)器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經(jīng)尿道口排出。第30頁/共154頁逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系第31頁/共154頁失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第32頁/共154頁失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第33頁/共154頁失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第34頁/共154頁潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第35頁/共154頁潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第36頁/共154頁潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第37頁/共154頁損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害第38頁/共154頁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁第39頁/共154頁貯尿、排尿保護(hù)或控尿T11~L1,2、S2~4S2-S4交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)陰部神經(jīng)α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）第40頁/共154頁

泌尿?qū)W診斷神經(jīng)學(xué)診斷

尿流動力學(xué)功能

上尿路的狀態(tài)第41頁/共154頁

要對下尿路功能進(jìn)行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！

尿流動力學(xué)檢查：是診斷和判斷預(yù)后的基石

第42頁/共154頁尿流動力學(xué)檢查明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙43第43頁/共154頁P(yáng)age44膀胱測壓的原理和裝置第44頁/共154頁P(yáng)age45第45頁/共154頁P(yáng)age46目的評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺逼尿肌活動性和順應(yīng)性膀胱容量內(nèi)外括約肌功能第46頁/共154頁P(yáng)age47適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：

神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥：

膀胱感染伴全身癥狀

有出血傾向

自主神經(jīng)過反射

尿道嚴(yán)重狹窄

第47頁/共154頁P(yáng)age48容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個第48頁/共154頁P(yáng)age49測壓裝置49第49頁/共154頁P(yáng)age50測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄第50頁/共154頁P(yáng)age51記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力第51頁/共154頁P(yáng)age52正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制第52頁/共154頁膀胱容積和排尿53第53頁/共154頁排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

54第54頁/共154頁膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系55第55頁/共154頁逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。

56第56頁/共154頁低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達(dá)到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。

57第57頁/共154頁5858第58頁/共154頁安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常第59頁/共154頁兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童

（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童

（4÷2+6）×30=240ml第60頁/共154頁簡易法膀胱壓力與容量測定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經(jīng)源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)61第61頁/共154頁簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩62第62頁/共154頁新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀63第63頁/共154頁64第64頁/共154頁65第65頁/共154頁主要參數(shù)膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預(yù)的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓(xùn)練66第66頁/共154頁

結(jié)論性診斷

尿流動力學(xué)檢查完全有必要

有條件可行視頻尿流動力學(xué)檢查

損傷后數(shù)周內(nèi)的首要檢查

病情變化或治療后需重復(fù)檢查

長期隨訪要包含這項(xiàng)檢查第67頁/共154頁

強(qiáng)烈推薦

Evaluationshouldbemadenotonlywhensymptomsoccurbutalsoasastandarddiagnosticapproach這項(xiàng)檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時施行，并且應(yīng)被視作標(biāo)準(zhǔn)診斷方法第68頁/共154頁臨床康復(fù)處理策略69第69頁/共154頁神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑70第70頁/共154頁核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？71第71頁/共154頁失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應(yīng)性低正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降72第72頁/共154頁潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應(yīng)性高正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)73第73頁/共154頁失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降第74頁/共154頁治療目標(biāo)控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機(jī)制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。75第75頁/共154頁失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。76第76頁/共154頁抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-15分鐘，直至合理的間隔時間為止。77第77頁/共154頁增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。78第78頁/共154頁其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)79第79頁/共154頁潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染80第80頁/共154頁增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。81第81頁/共154頁手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力；國際尿控學(xué)會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。82第82頁/共154頁增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。83第83頁/共154頁減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。

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間歇性導(dǎo)尿 Treatmentofchoice

治療的首選IC第85頁/共154頁間歇性導(dǎo)尿每４-６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。86第86頁/共154頁清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。87第87頁/共154頁適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。88第88頁/共154頁禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。89第89頁/共154頁操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。90第90頁/共154頁操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。91第91頁/共154頁92第92頁/共154頁使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿。93第93頁/共154頁注意事項(xiàng)患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機(jī)。患者每日進(jìn)水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。94第94頁/共154頁水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。第95頁/共154頁保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。96第96頁/共154頁注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管97第97頁/共154頁手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。98第98頁/共154頁改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。第99頁/共154頁膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。第100頁/共154頁習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。第101頁/共154頁延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。第102頁/共154頁排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。第103頁/共154頁膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。第104頁/共154頁肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力第105頁/共154頁排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。第106頁/共154頁代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。第107頁/共154頁代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。現(xiàn)在有人不主張使用第108頁/共154頁水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。第109頁/共154頁植入式可程控的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急第110頁/共154頁植入電極第111頁/共154頁膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱第112頁/共154頁處理策略和流程原則：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標(biāo):使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。第113頁/共154頁早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹??？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。第114頁/共154頁恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。第115頁/共154頁小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導(dǎo)尿，水出入量控制訓(xùn)練）116第116頁/共154頁貯尿、排尿保護(hù)或控尿T11~L1,2、S2~4S2-S4交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)陰部神經(jīng)α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）第117頁/共154頁直腸控制障礙118第118頁/共154頁臨床問題直腸控制障礙

神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運(yùn)動神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。最影響自尊的康復(fù)問題之一119第119頁/共154頁直腸控制基礎(chǔ)解剖、生理、病理生理臨床康復(fù)處理策略120第120頁/共154頁結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets121第121頁/共154頁結(jié)腸運(yùn)動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時。122第122頁/共154頁蠕動機(jī)制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。123第123頁/共154頁結(jié)腸解剖124第124頁/共154頁肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。125第125頁/共154頁肛門括約肌126第126頁/共154頁乙狀結(jié)腸和肛門肌肉127第127頁/共154頁肛門結(jié)構(gòu)128第128頁/共154頁盆底肌和直腸129第129頁/共154頁多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。130第130頁/共154頁排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。131第131頁/共154頁排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸132第132頁/共154頁排便過程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。

協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘133第133頁/共154頁排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制134第134頁/共154頁135第135頁/共154頁排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。136第136頁/共154頁直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。137第137頁/共154頁直腸與膀胱138第138頁/共154頁腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運(yùn)動有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。139第139頁/共154頁140第140頁/共154頁副交感神經(jīng)對排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動應(yīng)答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。141第141頁/共154頁交感神經(jīng)作