中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）

中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）年我國老年人口（≥60歲）占總人口的18.7%（2.604億），其中約（7813萬，%以上是2型糖尿?。?。糖尿病控制欠佳所致并發(fā)癥是老年人健康生存的主要危險因素，糖尿病防治已是健康中國（2019—2030年）的重點行動之一。延續(xù)“中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）”的主旨，制訂“中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）”，在進一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進規(guī)范化預防、診療臨床措施的實施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。01中國老年糖尿病的現(xiàn)狀和危害老年糖尿病患病率仍在增加）（A）。群（A）。。老年糖尿病總體血糖控制不理想，管理水平亟待提高。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高。02老年糖尿病的臨床特點老年前已患糖尿?。?0%）和老年后新診斷糖尿?。?0%）患者臨床特點有所不同。為明顯（A，Ⅰ）。部感染、腎衰竭是主要致亡病因。老年綜合征是常見伴隨狀態(tài)03老年糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷標準不受年齡影響。、標準餐負荷2h及口服75g葡萄糖耐量試驗h血糖或隨機血糖、HbA1c臨床癥狀時必須復檢，以確認診斷。初診老年糖尿病患者以FPG特征（B，Ⅰ）。老年糖尿病分為1型、2型和特殊類型糖尿病，型糖尿病約占95%（A，Ⅰ）。04老年2型糖尿病的篩查與三級預防FPG2hPG（C，Ⅱa）。因各種原因急診的老年患者應測定空腹或隨機血糖（C，Ⅱa）。HbA1c的測定有助于糖尿病患者病情判斷和治療選擇（B，Ⅰ）。糖尿病前期和新發(fā)糖尿病是老年糖尿病管理的重點人群（ A，Ⅰ）。早預防、早診斷、早生活方式干預（是治療優(yōu)選策略。定期進行糖尿病并發(fā)癥的篩查和臟器功能的評估，綜合治療（Ⅰ）。05老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化對老年2合并癥情況、臟器功能和個人生活能力5個方面的綜合評估是制定個體化治療方案的基礎。早預防、早診斷、早治療、早達標是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結局的基本原則（B，Ⅰ）。制定個體化的血糖控制目標以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風險最小化（A，Ⅰ）。以HbA1c界定的血糖控制目標<7.0%，對應空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG<10.0mmol/L2型糖尿病患者。HbA1c≤8.5%、對應FPG≤8.5mmol/L2hPG<13.9為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標準。適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風險高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。圖1老年2型糖尿病降血糖控制標準06高血糖的藥物治療HbA1c檢測值為參考依據(jù)，制定治療方案。體重的影響、成本、副作用風險和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個體化降糖治療方案。選擇簡化、易操作、低血糖風險小的用藥模式能提高依從性（Ⅰ）。二甲雙胍是首選用藥（無年齡限制），且可長期應用（腎功能不全。生活方式管理和二甲雙胍治療基礎上，HbA1c>7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長期滿意控制上效果更優(yōu)。合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高風險因素、腎臟疾病或心力衰竭時，根據(jù)患者個體情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA（A，Ⅰ）。制目標，應開始胰島素治療，建議首選基礎胰島素。伴存高血糖（HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)等特殊情況時建議采用多次胰島素注射（強化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注方法（A，Ⅰ）。圖2老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑注：HbA1c為糖化血紅蛋白；ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾??；DPP-4為二肽基肽酶4；心衰為心力衰竭；CKD為慢性腎臟疾病；SGLT-2i為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1R為胰高糖素樣肽1受體；CSII為持續(xù)皮下胰島素注射07心血管危險因素的綜合防治一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標為<140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），已有糖尿病腎臟病變（DKD）或合并腎損傷者血壓控制標準調整到<130/80mmHg，但血壓不宜低于110/60mmHg，有腦梗死、長期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80mmHg即可（A，Ⅰ）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用降壓藥（A，Ⅰ）。老年糖尿病患者血脂異常重點關注低密度脂蛋白膽固醇（LDL-，應使用他汀類調脂藥物按心血管危險分層控制在要求范圍內（Ⅰ）。尿病合并高尿酸血癥，血尿酸控制在正常（<420μmol/L）即可，如合并心血管和腎臟病變，血尿酸需降至<360μmol/L（對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸<300。血癥、安全應用抗血小板聚集藥物。降低多重用藥風險。圖3老年2型糖尿病患者高血壓及其他代謝異常的控制標準08糖尿病慢性并發(fā)癥一、糖尿病大血管病變CVD伴發(fā)高血壓、高LDL-C血癥者可加重CVD的發(fā)生和發(fā)展Ⅰ）。CVD。多因素綜合優(yōu)質管理（控制“四高”及抗血小板聚集治療）CVD。伴有多支冠狀動脈（冠脈）病變者，可出現(xiàn)無癥狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴重心血管事件（B，Ⅰ）。合并ASCCVD者，或無禁忌證時優(yōu)先選擇聯(lián)合 GLP-1RASGLT-2i類降糖藥（A，Ⅰ）。老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治：確診糖尿病的老年患者均需對腦血管病變的風險因素進行評估（A，Ⅰ）。LDL-C。LDL-C需控制在<1.8mmol/L。血壓不宜控制過嚴，<150/85mmHg<140/80mmHg（A，Ⅰ）。的老年患者，力爭HbA1c<7.0%，需胰島素或胰島素促泌劑治療的患者，有低血糖風險，血糖控制標準需酌情放寬，HbA1c<8.5%為可接受標準，餐后或隨機血糖應<13.9mmol/L。尤其要避免發(fā)生HHS，加重或誘發(fā)再次腦梗死。二、糖尿病微血管病變DKDCKD：推薦所有患者每年至少進行一次尿白蛋白/肌酐比值（eGFRDKD。有效的降糖治療、血壓控制可延緩DKD的發(fā)生和進展（A，Ⅰ）。老年DKDSGLT-2i或GLP-1RA治療，以改善患者的腎臟結局（A，Ⅰ）。DKD患者需注意生活方式干預，合理控制蛋白攝入量，目前對非透析患者推薦約0.8g·kg-1·d-1優(yōu)質蛋白攝入，合并低蛋白血癥的患者蛋白攝入可適當放寬。DR每年進行綜合性眼檢查，及時發(fā)現(xiàn)病變，及早開始治療（B，Ⅰ）。良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩 DR的進展（A，Ⅰ）。對出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR患者，應由有相關知識和經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進一步管理。糖尿病周圍神經(jīng)病變確診糖尿病時應進行 DPN的篩查，之后每年篩查一次（A，Ⅰ）。后有益（B，Ⅰ）。需注意鑒別，對癥治療。合并顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根病變應積極治療，多能緩解癥狀（ B，Ⅱa）。良好控制血糖和各項代謝異?？梢匝泳廌PN的進展09糖尿病足病發(fā)生糖尿病足警示患者有致死、致殘的高風險。預防糖尿病足病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。置，降低感染率。全身營養(yǎng)狀態(tài)、控制血糖、有效抗感染、改善血循環(huán)（血運重建）綜合治療（A，Ⅰ）。10伴發(fā)疾病的防治及需要兼顧的問題一、老年骨質疏松癥老年糖尿病患者伴發(fā)骨脆性增加，骨折風險高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。雙能X測量的骨密度T（FRAX）等風險評估工具常常低估了糖尿病患者的骨折風險，對于老年糖尿病患者的骨質疏松治療應盡早（A，Ⅰ）。血糖的良好控制有利于降低骨質疏松病變的進展。在可能和非禁忌的情況下，優(yōu)先使用二甲雙胍、GLP-1RA和DPP-4i。年齡較大和/或腎功能下降的糖尿病患者，可考慮特立帕肽或者地舒單抗作為備選方案。二、老年綜合征的評估和管理多重用藥、認知障礙等。需要重點關注肌肉衰減癥及認知障礙的評估和治療（A，Ⅰ）。肌肉衰減癥的治療以營養(yǎng)支持