結(jié)核性腦膜炎1

結(jié)核性腦膜炎1第1頁(yè)/共35頁(yè)結(jié)核性腦膜炎護(hù)理教學(xué)查房

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導(dǎo)入

通過(guò)本次教學(xué)查房，首先了解結(jié)核性腦膜炎的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法，注重對(duì)病人病情的觀察，同時(shí)提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，制定出相應(yīng)的護(hù)理施措施，對(duì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)達(dá)到熟練掌握.查房分基礎(chǔ)理論知識(shí)回顧、匯報(bào)病史+床邊查看、分析討論3部分。首先，我們來(lái)回顧下結(jié)核性腦膜炎的基礎(chǔ)知識(shí)。。。第3頁(yè)/共35頁(yè)概述結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。第4頁(yè)/共35頁(yè)病因結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。第5頁(yè)/共35頁(yè)臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。2、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。3、頭痛、嘔吐。此期腦脊液有改變第6頁(yè)/共35頁(yè)中期（腦脊液刺激征期）1-2周1、結(jié)核中毒癥狀更明顯2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎。3、腦膜刺激征陽(yáng)性：勁項(xiàng)強(qiáng)直、kerning征、bruzinski征。第7頁(yè)/共35頁(yè)晚期（昏迷期）1-3周1、昏迷2、頻繁驚厥。3、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥，低鉀血癥。4、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。第8頁(yè)/共35頁(yè)臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

第9頁(yè)/共35頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、流行病史：接觸史、卡介苗接觸史2、臨床表現(xiàn)。3、胸部x線攝片多有結(jié)核病灶。4、腦脊液檢查。5、PPD陽(yáng)性。腦CT或磁共振（MRI)第10頁(yè)/共35頁(yè)腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志.第11頁(yè)/共35頁(yè)預(yù)后相關(guān)因素治療早晚年齡病期和病型預(yù)后？結(jié)核桿菌耐藥性治療方法第12頁(yè)/共35頁(yè)治愈標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)間：停藥后隨訪觀察至少

3～5年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后

2年無(wú)復(fù)發(fā)者，方可認(rèn)為治愈。第13頁(yè)/共35頁(yè)病例資料一般資料:

患者，顧桂英，女，76歲，主因“確診結(jié)核性腦膜炎1月余’’由門診于2016年4月20日10：30收治入院。第14頁(yè)/共35頁(yè)既往史：

●高血壓病史10年，現(xiàn)口服倍他樂(lè)克、蘭迪等控制血壓，訴平日血壓控制尚可。

●

有冠心病史7年余，服藥史不詳

●50年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史

●否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史

●否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史第15頁(yè)/共35頁(yè)現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫未測(cè)，伴納差乏力，少許咳嗽，無(wú)痰，遂至市第一醫(yī)院門診就診。查電解質(zhì)示低鉀低鈉血癥，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性比稍高。腰椎穿刺提示腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均明顯升高，腦電圖提示中度異常腦電圖，考慮診斷結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)治療后精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此次為進(jìn)一步康復(fù)治療收住我院，入院時(shí)伴有低熱，偶有嘔吐，無(wú)頭痛畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)乏力，睡眠可，二便調(diào)。第16頁(yè)/共35頁(yè)入院查體

T：36.4℃P：70次/分，R：18次/分BP：145/77mmHg

神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等于，直徑約3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚粘膜無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)。自外院帶入導(dǎo)尿管一根，在位暢，尿色深黃，有少量絮狀物。

第17頁(yè)/共35頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查第18頁(yè)/共35頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁(yè)/共35頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁(yè)/共35頁(yè)入院診斷1、結(jié)核性腦膜炎2、泌尿系感染3、高血壓病4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5、闌尾切除術(shù)后第21頁(yè)/共35頁(yè)治療與護(hù)理康復(fù)護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食測(cè)體溫3/日，測(cè)心率3/日?？菇Y(jié)核治療：乙胺丁醇+利福平+異煙肼+吡嗪酰胺+雙環(huán)醇片+潑尼松片藥物口服護(hù)胃治療：奧美拉唑靜脈推注2/日保肝治療：還原型谷胱甘肽靜脈滴注調(diào)節(jié)腸道：雙歧桿菌膠囊口服第22頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、留置尿管有關(guān)2、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝3、生活自理能力的下降4、知識(shí)缺乏

出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。

疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。第23頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理措施

P1有感染的危險(xiǎn)，肺部感染與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1、患者有發(fā)熱的可能，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，若有體溫升高，及時(shí)通知醫(yī)生，做好發(fā)熱護(hù)理。

2、指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身體稍前傾，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽。并定時(shí)予扣背

3、每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，30分鐘/次，保持空氣流通。

4、注意保暖，進(jìn)行拍背，治療時(shí)減少暴露，下床活動(dòng)時(shí)注意暖。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-29未發(fā)生第24頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理措施P1有感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)1.留置尿管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染。2.囑其多飲水，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的作用，每?jī)芍芨鷵Q尿管，每周跟換集尿袋，定時(shí)排空集尿袋，注意無(wú)菌操作。3.注意觀察尿量及尿色，如有血跡或絮狀物，及時(shí)跟換集尿袋，匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)膀胱沖洗。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-29未發(fā)生第25頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理措施P2潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝1.觀察病人的病情，有無(wú)意識(shí)障礙，嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。2.予其雙歧桿菌膠囊口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，保持大便通暢，防止便秘。3.避免屏氣、劇烈咳嗽、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-04-29未發(fā)生

第26頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理措施P3生活自理能力的下降1.評(píng)估患者日常生活不能自理的程度及原因。2.定時(shí)巡視病房，保持引流管及輸液通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿足。

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。

4.教會(huì)患者及家屬使用呼叫器。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-4-29基本生活可以滿足，可以攙扶床邊活動(dòng)。第27頁(yè)/共35頁(yè)護(hù)理措施P4知識(shí)缺乏

1.給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。

2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。第28頁(yè)/共35頁(yè)

出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。

1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時(shí)。

2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，煮沸消毒。第29頁(yè)/共35頁(yè)疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。1、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法。2、注意勞逸結(jié)合，保持開(kāi)朗的心情，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。3、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。評(píng)價(jià)：2016-04-27宣教知識(shí)已知曉，按時(shí)服藥。第30頁(yè)/共35頁(yè)補(bǔ)充知識(shí)抗結(jié)核治療方案第31頁(yè)/共35頁(yè)腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min第32頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)中護(hù)理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問(wèn)有無(wú)不適感3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓