糖尿病相關(guān)知識

糖尿病相關(guān)知識第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六食物中的糖類提供能量血糖來源血糖去路肝糖原消化吸收分解非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）轉(zhuǎn)化氧化分解合成肝糖原糖異生非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）血糖

（3.9~5.6

mmol/l）腎臟排泄第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六調(diào)節(jié)血糖激素降糖激素：胰島素，體內(nèi)唯一的降糖激素升糖激素：胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長激素 其他第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰腺結(jié)構(gòu)和胰島功能A細(xì)胞PP細(xì)胞D細(xì)胞B細(xì)胞，分泌胰島素放大的胰島①B細(xì)胞(β細(xì)胞)，約占胰島細(xì)胞的60%～80%，分泌胰島素，胰島素可以降低血糖。

②A細(xì)胞(α細(xì)胞)，約占胰島細(xì)胞的24%～40%，分泌胰升糖素，胰升糖素作用同胰島素相反，可增高血糖。第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰島素的主要生理作用調(diào)節(jié)糖代謝

胰島素能促進(jìn)全身組織對葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，因此，胰島素有降低血糖的作用。調(diào)節(jié)脂肪代謝

胰島素能促進(jìn)脂肪的合成與貯存，同時抑制脂肪的分解氧化。調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝

胰島素一方面促進(jìn)細(xì)胞對氨基酸的攝取和蛋白質(zhì)的合成，一方面抑制蛋白質(zhì)的分解。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六提供能量肝糖原分解非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）轉(zhuǎn)化氧化分解合成肝糖原糖異生非糖物質(zhì)

（蛋白質(zhì)、脂肪等）血糖

（3.9~5.6

mmol/l）胰島素+胰島素+胰島素+胰島素-胰島素-第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六什么是糖尿病糖尿病DM(DiabetesMellitus)是由于胰島素分泌及/或胰島素作用絕對或相對不足，導(dǎo)致以高血糖為主要特征的代謝性綜合征，使糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的分型及發(fā)病機(jī)理第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病分型1型糖尿?。═1DM）2型糖尿?。═2DM）妊娠糖尿?。℅DM）特殊類型糖尿病第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六T1DM發(fā)病機(jī)理病毒感染基因改變自身免疫B細(xì)胞損傷和免疫性胰腺炎胰島素絕對缺乏高血糖1型糖尿病第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六T2DM發(fā)病機(jī)理年老、不良生活習(xí)慣糖尿病基因肥胖B細(xì)胞損傷和胰島素抵抗胰島素相對缺乏高血糖2型糖尿病胰島素抵抗：指周圍組織對胰島素的敏感性降低，對胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取的作用發(fā)生了抵抗。B細(xì)胞失去補(bǔ)償功能第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖耐量正常①②糖尿病基因胰島素抵抗空腹血糖受損(IFG)

糖耐量受損(IGT)糖尿病

(DM)血糖升高高血糖毒性少吃、少動肥胖脂代謝紊亂

游離脂肪酸↑脂毒性胰島B細(xì)胞受損胰島素分泌↓③④⑤⑥⑦⑧⑨第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂三多一少（多尿、多飲、多食、體重下降）慢性病變?yōu)橹髟V；少數(shù)老人以急癥昏迷就診第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病診斷第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六了解幾個概念空腹血糖（FPG，fastingplasmaglucose）餐后血糖（PPG，postprandialplasmaglucose）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT，oralglucosetolerancetest）：早晨空腹（空腹8-14小時后）口服75克無水葡萄糖，服糖后一定時間內(nèi)測定血糖值。葡萄糖耐量(GT,glucosetolerance)：正常人在進(jìn)食米、面主食或服葡萄糖后，幾乎全被腸道吸收，使血糖升高，刺激胰島素分泌、肝糖元合成增加，分解受抑制，肝糖輸出減少，體內(nèi)組織對葡萄糖利用增加，血糖保持在一個比較穩(wěn)定的范圍內(nèi)。這說明正常人對葡萄糖有很強(qiáng)的耐受能力，即葡萄糖耐量正常。但若胰島素分泌不足的人，口服75g葡萄糖后2小時可超過7.8mmol/L，可等于或大于11.1mmol/L，說明此人對葡萄糖耐量已降低。

第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)示意圖IFGIFG+IGTIGT正常7.05.67.811.1DM空腹血糖mmol/lOGTT2小時血糖mmol/l低血糖3.33.3空腹血糖受損（IFG，ImpairedFastingGlucose

）糖耐量受損（IGT，ImpairedGlucoseTolerance

）血糖調(diào)節(jié)受損（IGR，ImpairedGlucoseRegulation

）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六急性并發(fā)癥－酮癥酸中毒－糖尿病高滲綜合征－乳酸性酸中毒第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)糖尿病足第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的治療第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病治療的目標(biāo)糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止和減小并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)《亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組2002年第3版》

理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4～6.16.1～7.0>7.0餐后4.4～8.08.0～10.0>10.0HbA1c(%)

<6.56.5～7.5>7.5IDF推薦控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%FPG<6mmol/lADA推薦控制目標(biāo)：HbA1c<7%FPG5.0~7.2

mmol/l第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖化血紅蛋白（HbA1C）當(dāng)血液中的葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生接觸時，兩者就會交聯(lián)在一起從而形成了糖化血紅蛋白。

由于紅細(xì)胞在循環(huán)中的壽命為120天，故其測定可反映DM患者過去3個月內(nèi)血糖控制水平。HbA1c：正常值4％～6％第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六UKPDS&DCCTUKPDS與DCCT試驗(yàn)是近代循證醫(yī)學(xué)對糖尿病治療學(xué)研究的重要成果，是糖尿病治療歷史上的里程碑試驗(yàn)。UKPDS與DCCT試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和殘廢率。第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六UKPDS英國糖尿病前瞻性研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy）始于1977年，共有5102名新診斷的2型糖尿病患者被選入本研究，歷時15年。結(jié)果證實(shí)強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046

視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015

白蛋白尿↓33%,P=0.0006

心肌梗塞↓16%,P=0.052第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六DCCT美國1型糖尿病并發(fā)癥試驗(yàn)（DiabetesControlandComplicationsTrial）于1993年結(jié)束，對1441例1型糖尿病患者進(jìn)行歷時6.5年的研究。結(jié)果證實(shí)胰島素強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)膜病變危險下降76%；進(jìn)展下降54%； 增殖性視網(wǎng)膜病變等下降47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險下降39%； 尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險下降54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率下降60%第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的治療第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六合理用藥口服降糖藥物（OAD，oralantidiabetesdrugs）胰島素（Insulin）第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六降糖藥物的使用原則讓病人體內(nèi)的胰島素符合或接近生理狀態(tài)第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六使用口服降糖藥物治療的前提患者必須有較好的分泌胰島素功能，只是相對不足而已口服降糖藥只起協(xié)助自身分泌胰島素的降糖作用，如果自身分泌胰島素的功能很差，任何口服降糖藥的治療效果都不會好第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六分類作用機(jī)制代表藥物商品名雙胍類抑制肝糖原異生，增加葡萄糖利用抑制吸收二甲雙胍格華止、迪化糖錠、美迪康、君力達(dá)噻唑烷二酮類增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性羅格列酮文迪雅吡格列酮艾汀、卡司平α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制α-葡萄糖苷酶，減緩碳水化合物在腸道消化的速度，延長吸收時間阿卡波糖拜唐蘋、卡博平伏格列波糖倍欣第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六分類作用機(jī)制代表藥物商品名促泌劑磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素格列苯脲優(yōu)降糖格列奇特達(dá)美康格列吡嗪美吡達(dá)、瑞易寧格列喹酮唐適平格列美脲亞莫利格列萘類瑞格列萘諾和龍、孚來迪那格列萘唐力第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六口服降糖藥的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)對肝腎的損傷低血糖第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六口服降糖藥失效的有關(guān)問題原發(fā)性失效：開始使用口服降糖藥物，達(dá)最大劑量，1月內(nèi)效果不佳，空腹血糖仍不能達(dá)到預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)。第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六口服降糖藥繼發(fā)性失效開始治療時有明顯的效果但經(jīng)過1段時間后療效逐漸減弱（至少1個月或1年以上，一般在治療后的1-3年）終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的胰島素治療第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六生理性胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素分泌：抑制肝糖輸出，促進(jìn)葡萄糖氧化分解提供日?；顒幽芰?，維持血糖在狹窄范圍內(nèi)波動；占全天的40-50%餐時胰島素分泌：促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原儲存4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素（μU/ml）12:008:00時間基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰島素抵抗脂肪增多，使靶細(xì)胞膜上胰島素受體減少，導(dǎo)致機(jī)體對胰島素不敏感或胰島素抵抗的形成肥胖時，脂肪細(xì)胞膜上的胰島素受體與胰島素的親和力降低第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰島素治療的原則早用符合生理狀態(tài)第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰島素的優(yōu)點(diǎn)控制血糖能力最強(qiáng)；毒副作用最少；醫(yī)療花費(fèi)不高于口服藥物。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六胰島素的結(jié)構(gòu)第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

胰島素的發(fā)現(xiàn)和動物胰島素的應(yīng)用

胰島素是20世紀(jì)最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，動物胰島素的發(fā)現(xiàn)和大規(guī)模的使用是胰島素歷史上第一個重要的里程碑第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六豬

牛第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六動物胰島素的缺點(diǎn)免疫反應(yīng)胰島素抗體高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生用量大第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六人胰島素生產(chǎn)的歷史生產(chǎn)年代技術(shù)發(fā)明的科學(xué)家1963年從人尸體胰腺中提取Mirdky等1974年從氨基酸中化學(xué)合成Sieber等1979-1981年通過DNA技術(shù)生物合成Goeddel等及Chance等第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六20世紀(jì)80年代，實(shí)現(xiàn)了利用基因重組技術(shù)合成人胰島素基因重組人胰島素第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基因重組人胰島素合成成功解決了困擾已久的抗體問題；解決了胰島素結(jié)構(gòu)問題，大大提高了外源胰島素的生物效應(yīng)；純度高，過敏反應(yīng)少解決了來源問題，人類從此結(jié)束了依賴天然胰島素的歷史。生物合成人胰島素的成功是胰島素歷史上第二個里程碑第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基因重組人胰島素的劑型短效胰島素：常規(guī)胰島素（Regularinsulin，RI）中效胰島素：低魚精蛋白鋅胰島素（NeutralprotamineHagedorn，NPH）預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素30R，預(yù)混胰島素50R第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基因重組人胰島素

不能很好的模擬生理胰島素胰島素制劑起效時間（小時）高峰時間（小時）藥效持續(xù)時間（小時）生物合成人胰島素短效胰島素（RI）0.5~12~36–8中效胰島素（NPH）2~46~1010~16預(yù)混胰島素2~4雙峰10~16生理性胰島素分泌開始時間峰值時間維持時間餐時胰島素分泌8～10min30～45min120min基礎(chǔ)胰島素分泌～無～第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六什么是理想的胰島素？符合生理基礎(chǔ)胰島素：餐時胰島素：長效平穩(wěn)快來快去第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基因重組人胰島素類似物（新一代胰島素）在不降低生物效應(yīng)的前提下，改變胰島素的分子結(jié)構(gòu)，使其作用方式更接近生理?xiàng)l件的起效方式，這一類由胰島素改構(gòu)所生成的分子統(tǒng)稱胰島素類似物（InsulinAnalog）。胰島素類似物第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六人胰島素類似物超速效胰島素類似