糖尿病酮酸中毒

糖尿病酮酸中毒第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis，DKA)胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合癥。臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。出現(xiàn)意識障礙時則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。最常見的糖尿病急性并發(fā)癥，發(fā)病急，病情重，變化快。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－病理生理糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高，尿酮體排出增多，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若血酮繼續(xù)升高，超過機體的處理能力時，便發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－發(fā)病機理胰島素絕對或相對不足拮抗激素水平升高誘因：感染，飲食失控，各種應激因素等代謝性酸中毒脫水，循環(huán)障礙電解質紊亂，低血鉀等血滲透壓升高血糖升高（通常16.7－33.3mmol/L）脂肪分解增加，血酮體生成第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－誘因Ⅰ型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，Ⅱ型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生：胰島素不錄，突然減量或者停用感染飲食不當（過多高糖、高脂飲食）精神因素（精神創(chuàng)傷、過度激動或勞累）應激、外傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、甲亢、腎上腺皮質激素治療等另有約20%－30%病人發(fā)地無糖尿病病史第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－臨床表現(xiàn)輕度：僅有酮癥無酸中毒中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒

重度：酸中毒伴意識障礙，或雖無意識障礙，但二氧化碳結合力低于10mmol/L第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)為多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗑睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮味）病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－實驗室檢查血糖一般為16.7－33.3mmol/L尿糖及尿酮呈強陽性血酮體常在4.8mmol/L以上二氧化碳結合力降低，血PH＜7.35血鈉、血氯降低白細胞計數(shù)增高，常以中性粒細胞增多為主血尿素氮和肌酐輕中度升高第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－治療早期酮癥病人僅需給予足量短效胰島素及口服補充液體，嚴密觀察病情，定期復查血糖血酮，調節(jié)胰島素劑量。出現(xiàn)昏迷的病人應立即搶救。去除誘因和治療并發(fā)癥，如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭。24小時監(jiān)測血糖，尿糖、尿酮體，血電解質和血氣分析，檢查肝腎功和心電圖等第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－搶救措施補液搶救DKA的首要和關鍵措施。只有在組織灌注得到改善后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮。本癥常伴有血漿參透壓升高，補液通常使用生理鹽水。補液量和速度視失水程度而定。如病人無心力衰竭，開始時補液速度應快，在2小時內輸入1000－2000ml，以便迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末稍循環(huán)、中心靜脈壓等決定輸液量和速度。第2至第6小時約輸1000-2000ml。第1個24小時輸液總量約4000-6000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。如治療前已有低血壓或休克，應輸入膠體溶液并進行抗休克處理。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－搶救措施小劑量胰島素治療即0.1U/h.kg體重的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注或靜脈泵入（常用劑量為4-6U/h胰島素，以達到血糖快速、穩(wěn)定下降而又不易發(fā)生低血糖反應的效果，同時還能抑制脂肪分解和酮體產(chǎn)生。血糖下降速度一般以每小時3.9-6.1mmol/L為宜，每1-2小時復查血糖，如在補液量充足的情況下血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30%或反而升高，胰島素劑量可加倍。當血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）時，改輸5%葡萄糖液并加入短效胰島素（按1:4或1:6計算），此時仍需4-6小時復查血糖，調節(jié)液體中胰島素比例。尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖、血糖及進食情況改為每4-6小時皮下注射胰島素1次，待病情穩(wěn)定后再恢復平時的治療。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－搶救措施糾正電解質紊亂在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結合心電圖、尿量，調整補鉀量和速度。24小時補鉀總量：氯化鉀6-10g如治療前血鉀水平低于正常，開始治療時即應補鉀。嚴重低血鉀（＜3.5mmol/L）時，需先補鉀至3.5mmol/L以上再用胰島素。如治療前血鉀正常，每小時尿量在40ml以上，可以輸液和胰島素治療的同時開始補鉀。如病人有腎功能不全，治療前血鉀水平高于正常（≥6.0mmol/L)或無尿時則暫緩補鉀。病情恢復后，仍需繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－搶救措施糾正酸堿平衡失調監(jiān)測血氣分析輕、中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需補堿。PH≤7.0的嚴重酸中毒者應予小劑量的等滲碳酸氫鈉（1.25%－1.4%）靜脈輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫。補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病酮癥酸中毒

－護理措施病情監(jiān)測：嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時液體出入量等的變化。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖、血鈉和滲透壓的變化。急救配合與護理：（1）立即開放兩條靜脈通路，確保液體和胰島素的輸入。（2）絕對臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧。（3）加強生活護理，特別注意皮膚、口腔護理。（4）昏迷者按昏迷常規(guī)護理。保證充足的水分攝入：鼓勵病人主動飲水。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血糖高滲透壓綜合癥hyperglycemichyperosmlarstatus，HHS多見于老年Ⅱ型患者。發(fā)生率低于DKA，但死亡率為DKA的10倍以上。起病比較隱匿。約2/3病人于發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥。臨床表現(xiàn)有嚴重高血糖，高血漿滲透壓，脫水和意識障礙，無明顯酮癥酸中毒。與DKA相比，嚴重失水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較典型，就診時常嚴重脫水、休克，晚期出現(xiàn)尿少甚至尿閉，神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗑睡、幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血糖高滲透壓綜合癥

－誘因

感染、中暑、燒傷、腦血管意外、急性胃腸炎、胰腺炎等應激狀態(tài)不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，靜脈內高營養(yǎng)或高葡萄糖輸液等血液或腹膜透析藥物（類固醇、利尿藥、大量心得安）嚴重腎病等第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血糖高滲透壓綜合癥

－實驗室檢查

血糖：一般為33.3－66.6mmol/L血漿滲透壓：330－460osm/L血鈉：可達155mmol/L無或有輕的酮癥尿比重較高，尿糖強陽性血尿素氮、肌酐常增高第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血糖高滲透壓綜合癥

－治療與護理治療：與DKA治療手段基本一致因脫水較重，24小時補液量可達到6000-10000ml，建議配合管喂或口服溫開水，每2小時1次，一次200ml?？傃a液量約占體重10-12%。當血糖降至16.7mmol/L時，可改用5%葡萄糖溶液并加入普通胰島素控制血糖。滲透壓不宜下降過快護理：與DKA護理基本一致

第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血糖高滲透壓綜合癥

－預防措施

定期進行血糖監(jiān)測，將血糖控制在合理范圍內，應激狀態(tài)時應增加血糖監(jiān)測頻率。Ⅰ型糖尿病病人堅持胰島素治療老年人，糖尿病病人發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷等保證足夠水份攝入。對中樞神經(jīng)障礙者保證出入量平衡。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六乳酸性酸中毒體內無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量規(guī)程，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血PH降低，即為乳酸性酸中毒。發(fā)生率較低，死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水缺氧時也可見。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六乳酸性酸中毒

－臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

臨床表現(xiàn)：疲乏無力、厭食、惡心嘔吐、呼吸深大，嗑睡等。嚴重者體溫低，皮膚潮紅，血壓下降，休克。實驗室檢查：血乳酸增高（＞5mmol/L），血PH＜7.35，血、尿酮體不升高。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六乳酸性酸中毒

－治療

補液、擴容，糾正脫水和休克、抗感染。補堿應盡早且充分。必要時腹膜透析治療，去除誘發(fā)因素。監(jiān)測血糖、血氣、血乳酸、血電解質。必要時補鉀糾正電解質紊亂。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六乳酸性酸中毒

－預防措施