新的病歷書寫要求專家講座

新病歷書寫要求

——從訴訟舉證角度來考查新的病歷書寫要求第1頁當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷要求，受到多方面影響，尤其是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》相關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)沿襲了多年病歷書寫要求受到新形勢、新情況沖擊和挑戰(zhàn)，怎樣使病歷書寫適應(yīng)該前形勢需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨新課題。前言新的病歷書寫要求第2頁病歷功效在擴展刑事或者民事傷害案件中證據(jù)商業(yè)保險理賠依據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療判定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)新的病歷書寫要求第3頁病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突出。所以對病歷書寫質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面正確是來自廣大患者及社會挑剔以及法律約束。所以，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審閱病歷功效、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律高度來對待，將其作為證據(jù)來對待。新的病歷書寫要求第4頁一、形勢對病歷書寫要求（1）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關(guān)要求共有7條：

第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第九條禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。新的病歷書寫要求第5頁一、形勢對病歷書寫要求（2）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）第十條患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計應(yīng)該在醫(yī)患雙方在場情況下封存和啟封。封存病歷資料能夠是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。新的病歷書寫要求第6頁一、形勢對病歷書寫要求（3）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）

第六章罰則

第五十六條醫(yī)療機構(gòu)違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令更正；情節(jié)嚴重，對負有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員依法給予行政處罰或者紀律處罰：（一）未如實通知患者病情、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險；（二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)；（三）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求要求書寫和妥善保管病歷資料；（四）未在要求時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容；…...新的病歷書寫要求第7頁一、形勢對病歷書寫要求（4）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫相關(guān)要求（續(xù)）第五十八條醫(yī)療機構(gòu)或者其它相關(guān)機構(gòu)違反本條例要求，有以下情形之一，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令更正，給予警告；對負有責(zé)任主管人員和其它直接責(zé)任人員依法給予行政處罰或者紀律處罰；情節(jié)嚴重，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：……（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。明確要求醫(yī)療機構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求認真書寫病歷；深入確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)病歷范圍；要求醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負法律責(zé)任。新的病歷書寫要求第8頁一、形勢對病歷書寫要求（5）（二）《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫要求

必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條要求：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健辦法，簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)證實文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。”新的病歷書寫要求第9頁一、當(dāng)前形勢對病歷書寫要求（6）（三）《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》對病歷書寫影響第4條第1款第8項：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負擔(dān)舉證責(zé)任。新的病歷書寫要求第10頁一、形勢對病歷書寫要求（7）（四）重新開啟醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會委托，全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會組織起草了《病歷書寫規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評分標準》其重新開啟醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量檢驗新精神表達在：擴大檢驗范圍：檢驗門（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房病歷、出院病歷；后面詳述新的病歷書寫要求第11頁一、當(dāng)前形勢對病歷書寫要求（8）（五）基本醫(yī)療保障制度對病歷質(zhì)量要求：基本醫(yī)療保障制度重大改革是實施醫(yī)療費用后付制；對有疑問醫(yī)療收費，醫(yī)保相關(guān)人員經(jīng)過查閱病歷，決定是否付費。新的病歷書寫要求第12頁二、全國病歷質(zhì)量評價標準（1）適用范圍：適合用于對醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評價，包含對病歷步驟質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。操作程序：用于病歷步驟質(zhì)量評價時，按評分標準找出病歷中存在缺點，不評定病歷等級終末質(zhì)量評價新的病歷書寫要求第13頁二、全國病歷質(zhì)量評價標準（2）終末質(zhì)量評價(續(xù))首先用單項否決法進行篩選病歷中存在單項否決所列缺點之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺點或缺入院統(tǒng)計者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺點病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加計分方法，最高不超出本書寫項目標標準分值。新的病歷書寫要求第14頁二、全國病歷質(zhì)量評價標準（3）終末質(zhì)量評價(續(xù))對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容表達國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識加3～5分。總分為100分，依據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；75～89.9分為乙級病案；＜75分為丙級病案。新的病歷書寫要求第15頁二、全國病歷質(zhì)量評價標準（4）對病歷中存在以下重大缺點之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程統(tǒng)計或首次病程統(tǒng)計中缺主要診療診療依據(jù)、判別診療及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計；5.缺手術(shù)統(tǒng)計；6.死亡病歷缺死亡前搶救統(tǒng)計；7.缺出院統(tǒng)計或死亡統(tǒng)計；8.缺有創(chuàng)檢驗（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診療、治療起決定性作用輔助檢驗匯報單；10.有證據(jù)證實病歷統(tǒng)計系拷貝行為造成標準性錯誤；11.缺整頁病歷統(tǒng)計造成病歷不完整；12.有顯著涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人署名。新的病歷書寫要求第16頁二、全國病歷質(zhì)量評價標準（5）對病歷中存在以下重大缺點者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院統(tǒng)計（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院統(tǒng)計）；2.存在三項以上單項否決所列缺點。新的病歷書寫要求第17頁三、病歷書寫中存在問題（1）

（一）影響病歷統(tǒng)計真實性問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤（二）病歷資料不完整問題

缺某項病歷統(tǒng)計內(nèi)容完成各項病歷統(tǒng)計不及時輔助檢驗匯報單未歸入病歷里

新的病歷書寫要求第18頁三、病歷書寫中存在問題（2）（三）病歷統(tǒng)計不規(guī)范問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準確不一樣醫(yī)師間填寫內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺署名、替他人署名現(xiàn)象在請假病歷里多項統(tǒng)計自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、署名不清楚，無法識別。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。新的病歷書寫要求第19頁三、病歷書寫中存在問題（3）

存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。新的病歷書寫要求第20頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（1）（一）新要求、新要求1.擴大了病歷內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。護理統(tǒng)計、手術(shù)護理統(tǒng)計歸入病歷輔助檢驗匯報單患者姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、匯報日期、匯報人員署名2.住院病歷－－可用碳素墨水書寫門診病歷－－可用圓珠筆書寫新的病歷書寫要求第21頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（2）

（一）新要求、新要求(續(xù))

3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。正確修改例：......注意有沒有潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有沒有■■出血...…新的病歷書寫要求第22頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（3）5.特殊檢驗、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。在實施保護性醫(yī)療辦法時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲未成年人不能識別或不能完全識別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）新的病歷書寫要求第23頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（4）（一）新要求、新要求(續(xù))6.搶救統(tǒng)計、搶救醫(yī)囑應(yīng)該在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急診病歷統(tǒng)計、病?；颊卟〕探y(tǒng)計統(tǒng)計時間，搶救統(tǒng)計中搶救時間，以及開具醫(yī)囑時間，要求詳細到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆署名。8.入院統(tǒng)計既往史中增加了輸血史。新的病歷書寫要求第24頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（5）9.24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。10.24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。

入出院統(tǒng)計入院日期：出院日期：

主訴：－－－－－－入院情況：－－－－－－－－－－－－入院診療：－－－－－－診治經(jīng)過：－－－－－－－－－－－－當(dāng)前情況：出院診療：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師署名新的病歷書寫要求第25頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（6）11.手術(shù)同意書

內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。12.特殊檢驗、特殊治療同意書

內(nèi)容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。新的病歷書寫要求第26頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（7）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目1.明確要求患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷統(tǒng)計。

初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。

復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。新的病歷書寫要求第27頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（8）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目(續(xù))2.入院統(tǒng)計：普通情況由12項降低單位或住址、對供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)該寫明檢驗日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱。初步診療再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計：因同一個疾病再次或?qū)掖巫⊥会t(yī)院時。新的病歷書寫要求第28頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（9）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目（續(xù)）3.要求各項病歷統(tǒng)計完成時限、書寫責(zé)任人：入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐河涗浻山?jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名；術(shù)后首次病程統(tǒng)計應(yīng)該由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救統(tǒng)計由參加搶救經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；死亡統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論統(tǒng)計于患者死亡后一周內(nèi)完成。新的病歷書寫要求第29頁四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（10）（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目(續(xù))

4.病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計間隔時間病程統(tǒng)計：對病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。新的病歷書寫要求第30頁五、電子病歷相關(guān)問題（1）立法滯后《病歷書寫基本規(guī)范》第6條相抵觸缺乏專門立法和補充要求引發(fā)問題是否是正當(dāng)證據(jù)，形式上不正當(dāng)怎樣確保記載內(nèi)容真實性怎樣保全證據(jù)新的病歷書寫要求第31頁五、電子病歷相關(guān)問題（2）電子病歷是否能夠作為證據(jù)使用能，不過有條件有涂改、偽造，作為反面證據(jù)病歷保全和取得必須及時最好有磁帶備份系統(tǒng)，比如Sony磁帶備份系統(tǒng)中有一款磁帶含有WORM功效，該功效專門為有法律需要單位設(shè)置，對于終端每次訪問服務(wù)器對相關(guān)文件進行修改情況都有明確統(tǒng)計，并不可刪除或者更改。新的病歷書寫要求第32頁五、電子病歷相關(guān)問題（3）對策恰當(dāng)掌握舉證責(zé)任倒置，在實現(xiàn)舉證完成之后，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，患方不得不提出新判定。盡快立法，能夠是各個層面。新的病歷書寫要求第33頁六、訴訟中包括病歷幾個詳細問題新的病歷書寫要求第34頁醫(yī)療機構(gòu)怎樣“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料輔助檢驗資料、護理統(tǒng)計、科室匯報本，等提供相關(guān)法規(guī)、文件資料統(tǒng)編教材、計劃專著、教授論著……在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證相關(guān)問題綜合匯報簡明扼要，提要纈領(lǐng)，篇幅限制新的病歷書寫要求第35頁法官判決案件3種思維模式待證事實為真，法官依據(jù)實體法進行判決。待證事實為假，法官依據(jù)實體法進行判決。待證事實真?zhèn)尾幻?，法官依?jù)程序法，即舉證責(zé)任分擔(dān)情況進行判決。新的病歷書寫要求第36頁舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能幾個情況病歷丟失病歷被證實為偽造病歷內(nèi)容有缺點醫(yī)療行為本身有問題對方取得勝訴最穩(wěn)妥方法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況新的病歷書寫要求第37頁醫(yī)療機構(gòu)可能含有證據(jù)病歷檢驗資料剩下藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師陳說證人證言錄像資料新的病歷書寫要求第38頁病歷證據(jù)價值書證證實力普通大于其它物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成特殊文件《要求》第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作公文書證證實力普通大于其它書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑蟆返?0條：一方當(dāng)事人提出以下證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據(jù)，法院應(yīng)該確認其證實力：書證原件及查對無誤復(fù)制件。新的病歷書寫要求第39頁醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品保全《條例》第16條、第17條要求法條本身缺點執(zhí)行中注意事項三方參加衛(wèi)生行政部門參加律師參閱兩個中立見證人制作封存筆錄新的病歷書寫要求第40頁封存病歷統(tǒng)計書寫注意事項開啟病歷封存程序要慎重。筆錄中要約定封存時限，1年為限；并約定超出該時限，患方不到場，視為放棄共同啟封權(quán)利。啟封必須有啟封筆錄和見證人。來不及補記搶救統(tǒng)計，不要著急補記，而應(yīng)在筆錄中說明。上級醫(yī)師來不及批改下級醫(yī)師病歷文件，也應(yīng)在筆錄中說明。新的病歷書寫要求第41頁加強病歷管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取4個辦法護士站病歷應(yīng)該加強防盜辦法重視病案室責(zé)任人任命病歷閱讀人受到限制專員傳送病歷新的病歷書寫要求第42頁加強病歷管理（2）病歷復(fù)注意事項申請人申請人提交法定文件和證件復(fù)印內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后查對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費新的病歷書寫要求第43頁門診病歷書寫中若干問題建立門診病歷標準以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊為補充病人就診必須有病歷醫(yī)師接診必須要寫病歷相關(guān)制度要公告，并接收監(jiān)督門診病歷手冊售出病歷手冊必須蓋日戳每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別病人自己填寫姓名、出生日期（年紀）最好有門診就診情況登記并長久妥善保留新的病歷書寫要求第44頁知情同意書法律問題（1）知情同意書法律依據(jù)

《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意含義醫(yī)師義務(wù)－患者權(quán)利新的病歷書寫要求第45頁知情同意書法律問題（2）知情同意書性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出選擇知情同意書三要素通知·知情·同意新的病歷書寫要求第46頁知情同意書法律問題（3）通知范圍全程通知用藥通知（普通、特殊）普通檢驗與特殊檢驗通知試驗性診療費用手術(shù)通知方式公告、口頭、書面新的病歷書寫要求第47頁知情同意書法律問題（4）知情同意書是否含有法律效力《協(xié)議法》第53條：協(xié)議中以下免責(zé)條款無效：(1)造成對方人身傷害；