壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講

壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三從屬醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第1頁(yè)匯報(bào)內(nèi)容一、壓瘡評(píng)定二、壓瘡預(yù)防三、壓瘡處理四、壓瘡護(hù)理誤區(qū)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第2頁(yè)壓瘡評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第3頁(yè)壓瘡評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第4頁(yè)壓瘡評(píng)定懷疑深層組織損傷期潛在軟組織受壓力或剪切力損害，可造成完整皮膚一些局限區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或造成充血水皰。與周圍組織相比，這些區(qū)域軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)燒或冰涼。尤其說(shuō)明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第5頁(yè)Ⅰ期壓瘡

皮膚受壓血運(yùn)障礙缺氧皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑

出現(xiàn)指壓不會(huì)變白紅印↙表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第6頁(yè)Ⅱ期壓瘡?fù)暾挿蛛x表皮層水皰破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但還未穿透真皮表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第7頁(yè)Ⅲ期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但還未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第8頁(yè)Ⅳ期壓瘡

暴露骨骼全皮層損害，包括肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第9頁(yè)壓瘡分期不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床腐痂（包含黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真深度和分期。尤其說(shuō)明：足部穩(wěn)定干痂作為生物屏障不去除。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第10頁(yè)外源性原因內(nèi)源性原因二、壓瘡危險(xiǎn)原因壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第11頁(yè)壓瘡---外源性原因

1、壓力；

2、剪切力；

3、摩擦力；

4、潮濕。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第12頁(yè)1、營(yíng)養(yǎng)2、組織灌注狀態(tài)3、年紀(jì)4、體重5、體溫6、精神心理原因

壓瘡---內(nèi)源性原因壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第13頁(yè)三、壓瘡常見(jiàn)部位坐位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第14頁(yè)壓瘡常見(jiàn)部位仰臥位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第15頁(yè)壓瘡常見(jiàn)部位俯臥位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第16頁(yè)壓瘡常見(jiàn)部位側(cè)臥位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第17頁(yè)老年人

皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者

過(guò)重機(jī)體增大了承重部位壓力身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳

受壓處缺乏肌肉、脂肪組織保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者

長(zhǎng)久臥床，身體局部組織長(zhǎng)久受壓水腫病人

水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位壓力疼痛病人

強(qiáng)迫體位而活動(dòng)降低石膏固定病人

翻身活動(dòng)受限，局部不平整大小便失禁病人

理化原因刺激發(fā)燒病人

排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑病人

活動(dòng)降低四、壓瘡高危人群壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第18頁(yè)Braden評(píng)定表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶然潮濕極少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶然步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好（摩擦和剪切力）有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)顯著問(wèn)題總分:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第19頁(yè)判定標(biāo)準(zhǔn)15~18分：輕度危險(xiǎn)13~14分：中度危險(xiǎn)10~12分以下：高度危險(xiǎn)9分以下：極度危險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第20頁(yè)壓瘡護(hù)理

壓瘡評(píng)定時(shí)機(jī)首次評(píng)定：全部入院患者都必須篩查皮膚有沒(méi)有壓瘡，入院時(shí)高?；颊咴u(píng)定率達(dá)100%。再次評(píng)定:高?；颊咭院?4~48h評(píng)定1次，病情改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定，危重患者每班檢驗(yàn)皮膚。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第21頁(yè)壓瘡評(píng)定小結(jié)——壓瘡評(píng)定流程第一步：選擇評(píng)定對(duì)象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、危重和意識(shí)不清患者第二步：選擇Braden計(jì)分表評(píng)定第三步：采取問(wèn)詢、觀察和檢驗(yàn)方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定第四步：統(tǒng)計(jì)總分，判斷壓瘡危險(xiǎn)原因第五步：依據(jù)不一樣危險(xiǎn)程度處理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第22頁(yè)壓瘡預(yù)防預(yù)防壓瘡關(guān)鍵辦法流程所有患者入院評(píng)估時(shí)都必須檢查皮膚有無(wú)壓瘡每日再評(píng)估高度危險(xiǎn)者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性每日至少檢查皮膚2次，危重者需每班檢查1次保持皮膚干潔、含水充足積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分通過(guò)改變體位和使用減壓墊，使壓力重新分布，達(dá)到減壓效果壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第23頁(yè)壓瘡預(yù)防

入院患者預(yù)防壓瘡流程1.患者入院，床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)皮膚2.床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)Braden評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)3.

Braden分值＜16分使用防壓瘡床墊，翻身統(tǒng)計(jì)4.Braden＜12分有預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)本班訪視病人5.Braden分值＜12分特殊受壓部位使用減壓敷料6.Braden分值＜12分通知家眷7.分值＜12分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫預(yù)警上報(bào)表8.分值＜12分科護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)訪視病人，填寫監(jiān)管統(tǒng)計(jì)9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧10.通知家眷預(yù)防壓瘡辦法、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、、、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第24頁(yè)壓瘡預(yù)防預(yù)防辦法（一）減輕患者局部壓力（二）減少或避免摩擦力和剪切力（三）預(yù)防性皮膚護(hù)理

（四）改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第25頁(yè)壓瘡創(chuàng)面處理

壓瘡處理標(biāo)準(zhǔn)緩解壓力、摩擦力、剪切力防止傷口基部過(guò)分潮濕加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)壓瘡進(jìn)行正確分期評(píng)定，采取恰當(dāng)創(chuàng)面處理方法和選擇適當(dāng)敷料，促進(jìn)壓瘡愈合壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第26頁(yè)壓瘡創(chuàng)面處理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第27頁(yè)壓瘡創(chuàng)面處理創(chuàng)面護(hù)理操作流程幫助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下移除舊敷料，區(qū)分壓瘡及分期創(chuàng)面局部評(píng)定：觀察壓瘡部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對(duì)壓瘡分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)處理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第28頁(yè)壓瘡創(chuàng)面處理一期：淤血紅潤(rùn)期禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無(wú)脫落通常一周左右更換；或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕揉受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅身體表面壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第29頁(yè)賽膚潤(rùn)是一個(gè)液體輔料。

◆天天使用能夠緩解因?yàn)閴毫?、浸漬、摩擦力等引發(fā)癥狀，同時(shí)保護(hù)危險(xiǎn)部位皮膚。

◆可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚。

◆可限制表皮水分流失，預(yù)防皮膚干燥等。◆可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚修復(fù)作用。

適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I

期紅斑期;II期未破損水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚表面。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第30頁(yè)二期：炎性浸潤(rùn)期直徑<5mm水皰，粘貼透明敷料直徑>5mm大水皰按血皰處理方法。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題宣講第31頁(yè)血皰和水皰處理安爾碘消毒--用生理鹽水棉球?qū)⒍喑鱿疽呵?/p>