淺談學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語綜合干預(yù)方法的實(shí)踐研究 論文

淺談學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語綜合干預(yù)方法的實(shí)踐研究摘要：目的探討言語綜合干預(yù)方法對學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童的治療效果。方法選取14例學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童，采取回合式教學(xué)法（DTT）、語言行為法（VB）、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT）和早期介入丹佛模式（ESDM）對個體進(jìn)行言語綜合干預(yù)，觀察患兒訓(xùn)練前后的臨床癥狀，記錄并比較患兒訓(xùn)練前、訓(xùn)練10個月后的VB-MAPP評分。結(jié)果患兒經(jīng)干預(yù)后，提要求、命名、聽者反應(yīng)、視覺感知和樣本配對、仿說、對話等方面均得到不同程度的提高。結(jié)論采用回合式教學(xué)法（DTT）、語言行為法（VB）、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT）和早期介入丹佛模式（ESDM）等方法對學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語進(jìn)行綜合干預(yù)，具有較好的效果。 關(guān)鍵詞：學(xué)齡前兒童；孤獨(dú)癥；言語；綜合干預(yù)方法

引言：孤獨(dú)癥(autism)又稱自閉癥，根據(jù)2013年美國新版的《精神疾病診斷及統(tǒng)計手冊（第五版）》(DSM-5)中對其定義為核心癥狀和表現(xiàn)是持續(xù)存在的、多場合的社會交往和互動缺陷、刻板重復(fù)的行為和興趣，常伴有智力發(fā)育落后和焦慮、抑郁、攻擊性或自殘等情緒問題，一般發(fā)病于3歲之前［1］。孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀之一就是言語障礙，言語障礙是指在理解和使用口頭語、書面語及其他信號系統(tǒng)上的障礙。孤獨(dú)癥兒童言語障礙主要表現(xiàn)為無語言、刻板重復(fù)、延遲仿說、自言自語、說話缺乏感情、音調(diào)音量異常、發(fā)音不清等［2］。本研究期待通過采用不同言語康復(fù)方法對學(xué)齡前孤獨(dú)癥的兒童進(jìn)行言語康復(fù)，以期提高其言語能力，促進(jìn)其核心障礙的改善，使其盡早融入主流社會。一、資料與方法1．一般資料 某特殊教育中心6名孤獨(dú)癥學(xué)生和某康復(fù)研究中心8名孤獨(dú)癥學(xué)生，共14名，其中，11名男生，3名女生，年齡均在6歲以下。2.研究方法利用評估工具VB-MAPP對研究對象的言語能力進(jìn)行前測，了解14名學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語能力基礎(chǔ)水平，在言語綜合干預(yù)訓(xùn)練10個月后進(jìn)行后測；為研究對象制定個別化訓(xùn)練計劃，開展一對一個訓(xùn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，形成個案分析報告，分析言語康復(fù)效果；為了確保綜合干預(yù)訓(xùn)練策略和過程的科學(xué)性，主要采用在眾多孤獨(dú)癥干預(yù)方法中最具研究支持、最有效的基于應(yīng)用行為分析的干預(yù)方法：回合式教學(xué)法（DiscreteTrialTeaching，DTT）、語言行為法（VerbalBehavior，VB）、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT）和早期介入丹佛模式（ESDM）［3］。二、內(nèi)容及過程1.前測報告及干預(yù)內(nèi)容 通過VB-MAPP評估工具進(jìn)行前測，了解學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語基礎(chǔ)水平，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，形成相應(yīng)的干預(yù)目標(biāo)及內(nèi)容，具體如表1：

表1VB-MAPP前測報告及干預(yù)內(nèi)容總 分(分)測試項(xiàng)目及得分170分提

要

求

（15

分

）命

名

（15

分聽

者

反

應(yīng)

（15

分視

覺

配

對

（15

分獨(dú)

立

游

戲

（15

分社

交

游

戲

和

多

人

游

戲

（15

分動

作

模

仿

（10

分仿

說

（10

分自

主

發(fā)

音

（

5

分對

于

功

能

、

特

性

和

類

別

的

聽

者

反

應(yīng)

（10

分對

話

（10

分集

體

技

能

（10

分語

言

結(jié)

構(gòu)

（10

分結(jié)論研究對象語言發(fā)育目前相當(dāng)于正常孩子0～18個月（第一階段）的水平。整 體情 況描 述本次前測共14名學(xué)生參加，其中，男生11名，女生3名。通過VB-MAPP里程碑評估，170個里程碑總分為170分，14名學(xué)生平均得分為30.87，顯示出研究對象整體言語能力較差。其中，在對于功特類的聽者反應(yīng)、對話、集體技能、及 分析語言結(jié)構(gòu)等維度表現(xiàn)出顯著落后，在提要求、命名、聽者反應(yīng)、視覺配對、獨(dú)立游戲、社交游戲和多人游戲等維度表現(xiàn)比較落后，但是，其動作模仿、仿說、自主發(fā)音這三個維度上能力在中等以上。康 復(fù)訓(xùn) 練實(shí) 施目標(biāo)提要求1.對于一種想要的物品（比如牛奶），孩子能獨(dú)立提出9種要求（可以是說話、手勢或者圖片交換）。9種要求包括：向3個不同的人（比如說老師、爸爸和媽媽）提要求，在3個不同場景中（比如家里飯桌上、學(xué)校食堂和公共場所）提要求，對屬性不同（比如杯裝牛奶、袋裝牛奶和盒裝牛奶）的3個物品提要求。2.當(dāng)孩子想要某個物品時，呈現(xiàn)這個物品，問孩子：“你想要什么？”，孩子能獨(dú)立（不需要任何輔助）對這個物品提出要求（可以是說話、手勢或者圖片交換）。能對至少15個想要的物品提要求。3.當(dāng)孩子想要某個物品但該物品不在視線范圍內(nèi)時，孩子可以在無任何輔助下（除了大人問孩子：“你想要什么？”“你缺點(diǎn)什么？”）獨(dú)立對這個物品提出要求（可以是說話、手勢或者圖片交換）。例如，早餐時給了孩子一罐TA喜歡喝的盒裝牛奶，牛奶盒上卻沒有附吸管，這時孩子能獨(dú)立要求大人給個吸管。能對至少25個不在視線范圍內(nèi)的物品提要求。命名1.當(dāng)呈現(xiàn)一種物品的三種不同范例時（比如玩具車、繪本上的卡通車和真車），孩子都能用已知名稱命名（比如“車”）。能對已知的50種命名做以上泛化。2.當(dāng)展示一個動作（比如，睡覺、跳、跑步、走路），問孩子：“我在/TA在干什么？”，孩子能命名至少15個動作。聽者

反應(yīng)1.呈現(xiàn)8個常見物品（或圖片）其中有至少3個相似刺激，問孩子：“找一找XX”。孩子至少能找對70個物品（或圖片）的三種不同樣例（如：藍(lán)色的杯子、有蓋子的杯子、透明的玻璃杯）。2.無視覺輔助（比如示范）下，孩子能夠應(yīng)別人要求做出20個不同的動作。視覺感知和樣本配對（ VP-MTS）1.當(dāng)呈現(xiàn)6個物品（或圖片）一組的組合時，孩子至少可以配對40個相同的物品（或圖片）（注：圖片配圖片或者物品配物品）。2.當(dāng)給孩子4種不同顏色或形狀的物品，孩子可以按顏色或形狀的分類，至少會15種不同的顏色或形狀。3.當(dāng)呈現(xiàn)含有至少3個相似刺激物的8個物品（或圖片）一組的組合時，孩子至少可以配對40個相同的物品（或圖片）（注：圖片配圖片或者物品配物品）。獨(dú)立游戲1.孩子在30分鐘內(nèi)可以獨(dú)立進(jìn)行運(yùn)動性的游戲3分鐘（如，蕩秋千、跳、跑）。2.孩子在30分鐘內(nèi)可以獨(dú)立進(jìn)行因果類的游戲3分鐘（如，彈簧玩具）3.玩玩具時發(fā)現(xiàn)這個玩具缺少了某個部分，孩子能自發(fā)尋找。能自發(fā)尋找至少7個不同的物件。社交行為和社會游戲1.當(dāng)孩子周圍有其他孩子時，孩子在半小時內(nèi)自發(fā)與同伴眼神交流至少7次。2.當(dāng)孩子周圍有其他孩子時，孩子在半小時內(nèi)主動靠近同伴，并且參與同伴活動至少3分鐘。3.孩子半小時之內(nèi)自發(fā)地跟隨同伴或者模仿同伴的肢體動作3次。動作模仿1.口頭輔助下（比如“跟我做”），孩子能模仿15個不同的三步動作。2.在自然環(huán)境中，孩子可以自發(fā)地（無任何輔助）模仿10個不同的具有功能性的動作（如，穿衣服，給飲料插上吸管）。仿 說（EESA）1.a.孩子可以仿說30個不同的元音、雙元音、輔音。b.孩子可以仿說30個不同的由2個音節(jié)組成的音。2.a.孩子可以仿說30個不同的元音、雙元音、輔音。b.孩子可以仿說50個不同的由2個音節(jié)組成的音。c.孩子可以仿說10個不同的由3個音節(jié)組成的音。自主發(fā)音1.孩子一小時內(nèi)自發(fā)（無輔助）發(fā)出30次音，其中包含15個不同的音，且每個音有不同的音調(diào)。2.孩子一小時內(nèi)自發(fā)（無輔助）說出7個不同的字。3.孩子一小時內(nèi)自發(fā)（無輔助）說出20個不同的完整的詞或短語，且有恰當(dāng)?shù)囊粽{(diào)和節(jié)奏。對于功能、特性和類別的聽者反應(yīng)(LRFFC)1.呈現(xiàn)至少6張圖片，問孩子，“你可以吃／喝…….？”或者“喵喵叫的是……？”，孩子能正確選擇可以吃的和喝的食物／飲料的圖片或者叫聲對應(yīng)的動物圖片，總共能準(zhǔn)確選出10張圖片。2.呈現(xiàn)至少8張圖片，讓孩子根據(jù)物品的功能、特性、類別填空或問答（比如，“吃飯用____?”“我們吃飯用什么呀？”），孩子能正確選擇相應(yīng)圖片，總共能準(zhǔn)確選出30張圖片。3.根據(jù)畫冊或者10個物品提問，問題需要與某物品的功能、特性、類別詞匯結(jié)合，可以是關(guān)于主語（比如，“誰會跳？”）或者賓語（比如，“他坐在什么上？”），孩子能從畫冊或者物品中選對25個不同的物品回應(yīng)。對話1.孩子能完成15個不同的對話填空，可以是接歌、問答或者成語詩詞，比如，“一閃一閃…….”，“牛怎么叫？”，“鵝鵝鵝，…….”。2.孩子能在別人問：“你叫什么名字？”時說出自己的姓名，無輔助時正確率達(dá)到100%。3.孩子能完成30個不同的對話填空，可以是問答或者成語詩詞，比如，“你睡在……?”，“牛怎么叫？”，“鵝鵝鵝，…….”。集體技能1.孩子在集體點(diǎn)心或午餐時間坐在桌旁5分鐘，沒有任何不適當(dāng)行為出現(xiàn)。2.孩子能只在1個語言輔助下，將自己的物品收好，排隊(duì)，到桌子旁邊。3.孩子能在最多1個手勢或語言輔助下順利進(jìn)行課堂活動的轉(zhuǎn)換。語言結(jié)構(gòu)1.孩子說的15個命名發(fā)音能讓沒有看到命名物品的熟悉孩子的成年人聽懂。2.孩子能掌握150個聽者詞匯或者短語。3.孩子能每天說出至少15個不同的2個詞的短語，可以是命名、提要求等，仿說除外2.綜合干預(yù)過程教師參考前測報告，制定學(xué)期計劃、月計劃、周計劃以及個別化康復(fù)訓(xùn)練計劃，實(shí)施言語綜合干預(yù)，在教學(xué)實(shí)踐中探索適合學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童的言語綜合干預(yù)方法。每位老師對言語康復(fù)課進(jìn)行精心的教學(xué)設(shè)計，且嚴(yán)格使用回合式教學(xué)法（DiscreteTrialTeaching，DTT）和語言行為法（VerbalBehavior，VB）等言語綜合干預(yù)方法。教師運(yùn)用DTT把個案每個教學(xué)目標(biāo)分解為更小的教學(xué)步驟，根據(jù)指令、反應(yīng)、回應(yīng)、輔助、強(qiáng)化的教學(xué)原理和步驟，調(diào)整兒童姿勢獲取關(guān)注、操作者發(fā)指令、對患兒的反應(yīng)立即給與回應(yīng)，提供密集式教學(xué)，把握輔助和輔助漸退的過程，隨時對個案進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。根據(jù)VB“刺激—反應(yīng)—強(qiáng)化”程序［3］，利用孤獨(dú)癥兒童喜歡的強(qiáng)化物，進(jìn)行直接教導(dǎo)和交互式教導(dǎo)。運(yùn)用關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT），對研究對象進(jìn)行動機(jī)激發(fā)、社交發(fā)起、同理心培養(yǎng)、自我管理以及多重線索反應(yīng)。運(yùn)用早期介入丹佛模式（ESDM），隨時隨地為患兒提供干預(yù)訓(xùn)練，不拘于時間、地點(diǎn)及場景設(shè)置的限制。在言語綜合干預(yù)過程中，加強(qiáng)家長培訓(xùn)，倡導(dǎo)父母的積極參與。定期組織召開交流公開課，并在每次公開課后及時召開研討會，進(jìn)行評課議課，集中研討總結(jié)言語綜合干預(yù)方法和效果，在教學(xué)實(shí)踐中不斷調(diào)整優(yōu)化言語綜合干預(yù)方法、計劃和內(nèi)容，提高學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語綜合干預(yù)效果。三、干預(yù)效果本研究從語言的功能出發(fā)，通過運(yùn)用回合式教學(xué)法（DiscreteTrialTeaching，DTT）、語言行為法（VerbalBehavior，VB）、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT）和早期介入丹佛模式（ESDM）等方法，對學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童言語進(jìn)行綜合干預(yù)，針對語言行為里程碑中的語言基本操作元素，對研究對象在提要求(Mand)、命名(Tact)、聽者反應(yīng)(ListenerBehavior)、視覺感知和樣本配對、仿說(Echioc)、對話(In-traverbal)［4］等方面進(jìn)行了為期10個月的言語綜合干預(yù)，及時記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、數(shù)據(jù)，并通過VB-MAPP評估工具進(jìn)行后測，得出14名學(xué)生平均得分為54.5分，語言發(fā)育水平相當(dāng)于正常孩子18～30個月（里程碑第二階段）。相較于前測的語言發(fā)育水平（里程碑第一階段），有了明顯的進(jìn)步，研究對象在提要求、命名、聽者反應(yīng)、視覺感知和樣本配對、獨(dú)立游戲、仿說、自主發(fā)音、對于功能特性和類別的聽者反應(yīng)(LRFFC)、對話、集體技能、語言結(jié)構(gòu)等方面均有顯著提高，言語綜合干預(yù)效果顯著。四、討論基于應(yīng)用行為分析原理的語言行為法對于程度較重、年齡較小的孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行語言行為干預(yù)時，先進(jìn)行先備技能訓(xùn)練，提高配合能力，建立教學(xué)控制，然后再根據(jù)VB-MAPP評估結(jié)果設(shè)計任務(wù)分析和技能追蹤的干預(yù)內(nèi)容，能夠有效提高孤獨(dú)癥兒童的提要求、命名、聽者反應(yīng)、視覺感知和樣本配對、仿說、對話等技能［5］。并且，語言行為每一項(xiàng)技能都不是單獨(dú)存在的，語言操作元素之間的發(fā)展存在相互促進(jìn)、相互激發(fā)、相互轉(zhuǎn)換。回合式教學(xué)法（DDT）是將一個較為復(fù)雜的技能分解為多個技能，這些技能有明確的開始、過程、結(jié)束；是持續(xù)地、重復(fù)地在一次次的回合中強(qiáng)化孩子的正確行為；它將某個目標(biāo)技能分解成小的步驟，老師在每一回合中給出指令，并對孩子的行為給出相應(yīng)的“后果”，從而教孩子正確的行為，對能力較低的學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童命名、視覺感知樣本配對、聽者反應(yīng)等領(lǐng)域有較好的干預(yù)效果。關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法（PRT）更加重視激發(fā)更高層次的動機(jī)，關(guān)注領(lǐng)域主要包括動機(jī)激發(fā)、社交發(fā)起、同理心培養(yǎng)、自我管理以及多重線索反應(yīng)，能有效幫助能力較好的學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童建立和發(fā)展提要求、獨(dú)立游戲、對話等重要技能。語言行為法（VB）利用孤獨(dú)癥兒童喜歡的強(qiáng)化物，對其語言缺陷進(jìn)行干預(yù)，主要分為直接教導(dǎo)和交互式教導(dǎo)兩種，合理地結(jié)合了回合式操作教學(xué)法與自然情景教學(xué)法，增加了訓(xùn)練的靈活性與機(jī)動性［6］。早期介入丹佛模式（ESDM）強(qiáng)調(diào)隨時隨地為患兒提供干預(yù)訓(xùn)練，不拘于時間、地點(diǎn)及場景設(shè)置的限制，強(qiáng)調(diào)父母的積極參與，倡導(dǎo)家校共育，關(guān)注言語及表達(dá)，并沿用了部分關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法的