血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用專家講座

消化內(nèi)科

血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)臨床應用

暨南大學從屬第一醫(yī)院韋宏成副主任醫(yī)師血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第1頁一、概述

人工肝（artificialliver）意指能夠替換肝臟功效、用以治療肝功效衰竭體外人工器官裝置。肝臟是人體最大“化工廠”和“加工廠”擔負著機體十分復雜生物合成、轉(zhuǎn)化代謝以及分泌排泄等功效。各種人工肝技術，方法與裝置尚不能完全代償正常肝臟全部功效，故將這些裝置統(tǒng)稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystemALSS）血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第2頁二、分型

人工肝支持系統(tǒng)分型分型主要技術功效I型（非生物型）

血液透析血液/血漿灌流

以解毒功效為主血液濾過血液透析濾過Ⅱ型（中間型）

血漿交換

去除毒性物質(zhì)

交換輸血

補充生物活性物質(zhì)Ⅲ型（生物型）體外生物反應裝置

含有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功效

Ⅳ型（雜交型）Ⅲ型與Ⅰ、Ⅱ型混合組成兼有上述功效血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第3頁三、人工肝發(fā)展簡史

1956年，Sorrention提出人工肝概念并開始研究血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第4頁

非生物人工肝發(fā)展歷程

年代研究者技術1956Shibusawa,Tago,Kiley血液透析1958Schechter血液灌流1958Lee,Tink換血方法1967Leporc血漿交換1972Chang微囊炭血液灌流1976Opolon高滲性血液透析/血液濾過Knell交叉血液透析1977Cooper總體洗滌1978Nose有各種吸附劑膜血漿過濾1979Nose,Agishi血漿過濾1980Malchesky低溫過濾1985Nose熱過濾1993Yoshiba高效膜濾過1994Ash透析吸附1996Steff分子循環(huán)吸附血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第5頁

生物型人工肝歷史回顧

年代研究者技術

1956Sorrentino人工肝組織勻漿1958Hori帶有離子交換反應器交叉血液透析1958Mikami肝組織片和凍干肝組織粒1965Eiseman體外肝灌流1967Burnell人與人之間交叉血液循環(huán)1973Matasummara分離鼠肝細胞與銅仿膜裝置中1976Denti固定化提取肝臟酶類1978Wolf肝癌細胞與毛細血管型中空纖維裝置1980Kasai分離狗肝細胞與PAN中空纖維中裝置1980Lie體外狒狒肝灌流1980Brunner使用親脂中空纖維膜酶解毒

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第6頁

續(xù)表

年代研究者技術1986Emeteion游離肝細胞附著于右旋糖酐微載體上1986Miura海藻酸鈣凝膠包裹肝細胞1987Matsumura胞懸液透析器型人工肝治療第1例肝衰竭1988Uchino多層平板式生物人工肝1989Margulis肝細胞+活性炭治療59例肝衰竭1990Dunn游離肝細胞置于透析器中1991Dixir使用基質(zhì)凝膠包裹肝細胞1992Sussman固定化人工肝細胞癌細胞株細胞1993Roage混合生物人工肝臨床應用1996EillisELAD人工肝臨床應用1996Gerilar建成新型三維立體型生物反應器1999RozgaHepatAssist型BAL進入三期臨床血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第7頁四、設備

我院新購置第三代全新血液凈化—人工肝支持系統(tǒng)，可完成當前全部先進人工肝治療方案。包含生物人工肝療法，分子蛋白吸附再循環(huán)療法，連續(xù)性血液凈化等血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第8頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第9頁五、血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)

治療伎倆臨床應用

一）腹水濾過濃縮回輸國外1971年國內(nèi)1975年腹水濃縮是利用了透析超濾、吸附原理，去除水及小分子物質(zhì)，保留其中蛋白及營養(yǎng)物質(zhì)血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第10頁

1、

腹水回輸方法①腹水超濾濃縮回輸靜脈（A—V）普通濃縮5-8倍，回輸腹水量普通1000ml—ml②腹水超濾濃縮回輸腹腔（A—P）一次可超濾6000—8000ml

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第11頁

2、

適應癥：各種原因難治性腹水

3、療效：A—P治療后，血漿白蛋白↑，濃縮腹水中C3，巨噬細胞↑有利于預防腹腔感染，腎素—血管擔心素—醛固酮系統(tǒng)受到顯著抑制，腎小球濾過率↑

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第12頁二）血脂凈化療法俗稱“洗血”是一個體外血脂分離技術

1、方法：先建立體外循環(huán)，將受術者血液引出體外→經(jīng)過血漿分離器將血細胞和血漿分開→再經(jīng)過二次分離技術將血漿中低密度脂蛋白、?-脂蛋白去除→將凈化后血漿與血細胞成份混合回輸受術者體內(nèi)

2、適應癥：各種原因難治性高脂血癥血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第13頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第14頁三）血液/血漿灌流療法

血液灌流（Hemoperfusion）是指血液或血漿經(jīng)過體外循環(huán)，引入裝有吸附劑容器中，以吸附去除一些內(nèi)源性或外源性毒物，到達凈化血液治療方法血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第15頁1、吸附劑種類

①活性炭比表面積1000㎡/g廣譜性吸附劑60年代用于臨床1970年張明瑞創(chuàng)造包裹技術，于外面包裹一層由火棉膠—白蛋白組成微囊膜

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第16頁②合成樹脂可人為控制其化學，物理結(jié)構，便其對一些物質(zhì)含有選擇性吸附，如膽紅素、內(nèi)毒素、LDL等血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第17頁③免疫吸附將特定抗原或抗體物質(zhì)與一些物質(zhì)制成吸附劑，經(jīng)過抗原抗體反應，特異性吸附去除與免疫相關致病因子1979年美國Terman用于治療SLE血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第18頁2、方法血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第19頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第20頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第21頁3、適應癥①急性藥品和毒物中毒②肝衰竭③尿毒癥④免疫性疾病：SLE、類風濕性關炎⑤與介入方法聯(lián)用治療肝癌血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第22頁四）血漿置換

血漿置換（Plasmaexchange,PE）是以新鮮正常人血漿或血漿替換物取代患者體內(nèi)成份異常血漿，以到達去除體內(nèi)毒素凈化血液目標

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第23頁

1、方法：早期離心式血漿分離器

膜式血漿分離器

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第24頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第25頁①非選擇性血漿置換②選擇性血漿置換A、二次血漿分離B、血漿分離冷凝濾過C、血漿分離成份吸附血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第26頁2、慣用置換液

①新鮮冰凍血漿②血漿替換物A、多糖類右旋糖酐B、白蛋白普通稀釋成5%白蛋白溶液C、晶體液NS林格液普通不超出1000ml血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第27頁3、適應癥：急性、亞急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（藥品、毒性物質(zhì)等各種原因）急性胰腺炎敗血癥妊娠合并重度脂肪肝血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第28頁高脂血癥肝移植術前后圍手術期急進行腎小球腎炎狼瘡性腎炎多結(jié)節(jié)性血管炎多結(jié)節(jié)性血管炎Wegener肉芽腫冷球蛋白血癥家族性高膽固醇血癥巨球蛋白血癥血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第29頁續(xù)：類風濕性關節(jié)炎Goodpasture綜合征血友病重癥肌無力特發(fā)性血小板降低性紫癜RH血型不合本身免疫性溶血性貧血高粘滯度綜合征腎移植骨髓移植血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第30頁五）血漿置換治療重型肝炎中策略1、治療時機越早效果越好2、治療方式早期—非選擇性血漿置換合并肝腎綜合征，肝性腦病—非選擇性血漿置換+連續(xù)血液濾過或透析濾過血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第31頁3、頻率與次數(shù)4、置換液：必須以新鮮血漿為主血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第32頁5、置換量介于3000—4500ml血漿置換量與體內(nèi)剩下原有血漿關系Rn=T(1-E/T)nRn=第n次循環(huán)血漿換出后剩下固有血漿E=每一次置換出血漿量T=全身血漿量n=體外血液循環(huán)次數(shù)血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第33頁

總膽紅素去除率與置換量、體重關系置換量（ml）總膽紅素去除率（%）體重40㎏體重50㎏體重60㎏體重70㎏體重80㎏

20005045403630300068605045384000756557514650008574665954600087787161567000908173645880009283746659血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第34頁6、臨床效果：國內(nèi)外血漿置換臨床療效

單位第一作者年份重型肝炎存活率（%）早期中期晚期ShowaUniversityYoshibaM199655.2*浙江大學附一院李蘭娟199990.971.020.5南昌市第九醫(yī)院何金秋85.7176.4752.17蘇州大學附一院甘建和92.372.229.1中山醫(yī)科大學附三院江元森199966.7**42.8****:平均存活率**:急性、亞急性重型肝炎***：慢性重型肝炎血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第35頁7、試驗室檢驗改變：①電解質(zhì)改變血漿置換治療前后血清K+、Na+、Cl—、Ca2+等濃度改變

電解質(zhì)治療前（μmol/L）治療后(μmol/L)K+4.1±0.84.3±0.5Na+128±2.3131±3.4Cl_95±3.594±4.5Ca2+2.56±0.342.12±0.13

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第36頁②內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子血漿置換治療對內(nèi)毒素、TNF—α去除效果組別例數(shù)內(nèi)毒素(Eu/ml)TNF—α(pg/L)

治療前治療后治療前治療后早期重型肝炎310.25±0.070.18±0.05790.86±278.36

474.52±178.32*中期重型肝炎420.35±0.080.26±0.05846.12±292.17549.98±208.48*晚期重型肝炎290.48±0.110.40±0.09955.71±328.18688.12±286.46**:治療后與治療前相比P<0.05血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第37頁五）連續(xù)性腎臟替換治療(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是遲緩、連續(xù)去除水和溶質(zhì)一系列血液凈化方法總稱。包含連續(xù)性血液濾過，連續(xù)性血液透析濾過等。因其治療領域早已超出腎臟范圍,晚近學者提出改稱為連續(xù)性血液凈化療法（Continuousbloodpurificationtherapy,CBPT）

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第38頁國外1983年用于ICU中急性腎衰竭（ARF）國內(nèi)南京軍區(qū)總院1986年始亦用于ARF并于90年代初提出日間CRRT血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第39頁一）作用原理對流彌散半透膜吸附作用

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第40頁二）技術優(yōu)勢較傳統(tǒng)血液凈化有很大差異，其優(yōu)勢有①機器確保準確出入量控制②良好血液動力學耐受性③高度生物相容性膜使血—膜反應小血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第41頁④可在床旁隨時進行⑤治療過程連續(xù)，使全胃腸外營養(yǎng)支持和對應并發(fā)癥治療成為可能⑥總?cè)コЧ芒吆兄脫Q液加熱系統(tǒng)，可依據(jù)臨床需要調(diào)整體溫血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第42頁三）置換液配方電解質(zhì)成份與細胞外液相同，多用碳酸氫鹽作為糾正酸中毒緩沖液國內(nèi)慣用改進port配方①NS3000ml+5%GS1000ml+5%CaCl220ml+25%MgSo43.2ml②5%NaHCO3250ml視患者詳細情況添加10%KCl血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第43頁四）治療時間

日間CRRT治療8—12小時血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第44頁五）CRRT在臨床危重癥中應用

1、急性腎衰竭2、急性肝衰竭

3、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4、慢性心衰血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第45頁5、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

定義：指機體對不一樣原因嚴重損傷所產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應，并最少含有以下臨床表現(xiàn)中2項：①體溫>38oC或<36oC②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或PaCO3<32mmHg④白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109//L或未成熟中性粒細胞百分比>10%

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第46頁誘發(fā)原因：感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、急性壞死性胰腺炎實質(zhì)為機體炎癥介質(zhì)反應失控，深入發(fā)展可進入不可逆性休克和多器官功效障礙綜合征（MODS）血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第47頁CRRT可去除炎癥介質(zhì)和細胞因子改變SIRS反應過程及預后血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第48頁六）分子吸附再循環(huán)療法MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem)

它由血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)等三個循環(huán)組成，綜合利用濾過、吸附和透析等方法去除水溶質(zhì)性毒素，并選擇性地結(jié)合、降解白蛋白結(jié)合毒素（albuminbindingtoxins,ABT）調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡和腎臟功效

血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第49頁一）原理其關鍵為一特殊結(jié)構透析膜和富含20%白蛋白透析液二）MARS人工肝治療程序及流程血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第50頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第51頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第52頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第53頁血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第54頁三）適應癥1、慢性肝功效衰竭急性惡化、伴高膽紅素血癥2、急性/暴發(fā)性肝衰竭3、原發(fā)性移植肝無功效4、肝臟術后肝衰竭血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第55頁四）治療次數(shù)與時間依據(jù)膽紅素值及肝性腦病評分來確定每次治療時間3-7小時，最長可達24小時五）療效MARS創(chuàng)造人年總結(jié)多中心療效血液凈化人工肝支持系統(tǒng)的臨床應用第56頁

MARS人工肝療效

ALFAOCHFPNF腦功效肝性腦病減輕肝性腦病減輕肝臟合成功效Ⅶ因子增加Ⅶ因子增加INR增加INR降低ATⅢ增加PTα增加膽堿酯酶增加腹水腹水消退腎功效