糖尿病專題知識專家講座

糖尿病定義

糖尿病是胰島素分泌缺點或∕和胰島素作用障礙，造成一組以慢性高血糖為特征代謝性疾病。慢性高血糖可造成各種組織，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管長久損傷、功效缺點和衰竭。顯著高血糖癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕

American

DiabetesAccosiation,糖尿病專題知識專家講座第1頁

葡萄糖在體內(nèi)代謝糖尿病專題知識專家講座第2頁糖尿病診療新標準

1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童糖尿病診療標準與成人一致糖尿病專題知識專家講座第3頁診療新標準解釋

糖尿病診療是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指最少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，不論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)糖尿病專題知識專家講座第4頁口服OGTT試驗

早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做猛烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后1小時、2小時取血（用于診療可僅取空腹及2小時血）糖尿病專題知識專家講座第5頁口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT藥品如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT糖尿病專題知識專家講座第6頁糖尿病診療注意點在無高血糖危象時，一次血糖值到達糖尿病診療標準者必須在另一日按診療標準內(nèi)三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診療標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其它應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診療為糖尿病，須在應激過后復查糖尿病專題知識專家講座第7頁IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診療標準

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病專題知識專家講座第8頁糖尿病病因?qū)W分類一、1型糖尿病（B細胞破壞）1、免疫介導2、特發(fā)性二、2型糖尿病三、其它特殊類型B細胞功效遺傳性缺點（MODY線粒體DNA等）胰島素作用遺傳性缺點（A型胰島素抵抗、妖精貌綜合癥等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、腫瘤等）內(nèi)分泌?。ㄖ朔蚀蟀Y、庫欣綜合癥、甲亢等）藥品或化學品所致（糖皮質(zhì)激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性風疹巨細胞病毒不常見免疫介導糖尿病（Stiffman、抗胰島素受體抗體）可能相關遺傳性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病專題知識專家講座第9頁糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)整受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其它特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病糖尿病專題知識專家講座第10頁起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其它本身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1型糖尿?。罕旧砻庖咧薪樾裕?A型）糖尿病專題知識專家講座第11頁酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月多年起病時HbA1c水平無顯著增高針對胰島β細胞抗體陰性控制后胰島β細胞功效不一定顯著減退1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）糖尿病專題知識專家講座第12頁

years

1型糖尿病自然病程經(jīng)典遲緩進展型遲緩進展型糖尿病專題知識專家講座第13頁2型糖尿病最多見：占糖尿病者中90%左右中、老年起病：最近青年人亦開始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病遲緩，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)覺發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療糖尿病專題知識專家講座第14頁妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中首次發(fā)覺糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復查OGTT,重新確定診療正常IFG或IGT糖尿病→重新分型糖尿病專題知識專家講座第15頁2型糖尿病發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功效障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661糖尿病專題知識專家講座第16頁胰島素抵抗和胰島素分泌缺點：2型糖尿病發(fā)病機理

胰島素敏感性

胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病分子機制》第22章，131~156頁，1997）糖尿病專題知識專家講座第17頁胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診療糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,顯性糖尿病2型糖尿病自然病程微血管大血管糖尿病專題知識專家講座第18頁代謝綜合征工作定義

具備以下4項組成成份中3項或全部者:超重和(或)肥胖BMI≥25.0高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已確認為糖尿病并治療者高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已確認為高血壓并治療者血脂紊亂空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)糖尿病專題知識專家講座第19頁糖尿病發(fā)病機制B細胞功效衰竭肝臟葡萄糖輸出增加肌肉組織葡萄糖脂肪利用障礙脂肪組織胰島素抵抗A細胞功效亢進腸道腸抑胃肽活性降低腦組織中能量代謝激素-受體系統(tǒng)作用障礙腎臟鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運載體功效亢進糖尿病專題知識專家講座第20頁C肽胰島素釋放試驗糖尿病專題知識專家講座第21頁糖尿病并發(fā)癥（1）（二）糖尿病急性并發(fā)癥

l

糖尿病酮癥酸中毒l

糖尿病非酮癥高滲性昏迷l

乳酸性酸中毒低血糖癥感染

糖尿病專題知識專家講座第22頁（三）糖尿病慢性并發(fā)癥

l

糖尿病眼部病變，視網(wǎng)膜病變造成失明l

糖尿病腎臟病變，造成尿毒癥l

糖尿病神經(jīng)病變l糖尿病足

l心、腦血管病變：腦梗塞、腦出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病變。

糖尿病并發(fā)癥（2）糖尿病專題知識專家講座第23頁

糖尿病并發(fā)癥（3）(1).周圍神經(jīng)病變:

四肢感覺障礙或異常(痛覺、溫度覺、觸覺):麻木,針刺,灼熱,踏綿感,肢痛分布對稱(襪子,手套樣)

運動神經(jīng)受累:肌張力,肌力,肌萎縮和癱瘓

(2).自主神經(jīng)病變

胃腸功效紊亂：胃排空障礙，腹瀉、便秘或二者交替

神經(jīng)源性膀胱:殘尿量,尿潴留,尿失禁

陽痿、月經(jīng)失調(diào)、性欲低下

體位性低血壓

心動過速或心動過緩糖尿病專題知識專家講座第24頁糖尿病運動治療促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提升胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改進病人血脂情況改進心肺功效，促進全身代謝改進患者對健康和生活質(zhì)量感受糖尿病專題知識專家講座第25頁糖尿病運動治療－基本作用原理運動對糖代謝影響－即時反應 能量消耗進行調(diào)整：運動強度，運動連續(xù)時間，運動類型，體質(zhì)情況，營養(yǎng)狀態(tài)肌糖元 肝臟糖異生 FFA分解胰高血糖素，兒茶酚胺，生長激素，皮質(zhì)醇增加，血糖升高胰島素分泌降低促使胰島素和肌細胞膜上受體結(jié)合，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運和彌散，增加外周組織對胰島素敏感性。糖尿病專題知識專家講座第26頁糖尿病運動治療－基本作用原理運動對糖代謝影響－慢性反應

長久鍛煉能夠增加各種酶活性，改進肌細胞氧化代謝能力 －己糖激酶活性增加35％ －琥珀酸脫氫酶活性增加75% －糖原合成酶活性增加－肌糖原貯存能力增加 在2型糖尿病患者，可改進糖耐量(體重減輕）

糖尿病專題知識專家講座第27頁糖尿病運動治療－基本作用原理運動鍛煉對血脂代謝作用運動可降低CHO，機制： －提升卵磷脂－膽固醇轉(zhuǎn)?；富钚?，促使 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯 －膽固醇酯輕易和載脂蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運，加 速去除和排泄，降低膽固醇在動脈內(nèi)膜沉積長久規(guī)律運動，可使HDL增加，LDL降低糖尿病專題知識專家講座第28頁糖尿病運動治療－基本作用原理運動對胰島素抵抗作用1、增加肌細胞膜上胰島素受體數(shù)量，提升胰島素與受體結(jié)協(xié)力2、增加肌細胞內(nèi)GLUT-4含量，經(jīng)過增加GLUT-4基因轉(zhuǎn)錄過程3、提升肌細胞內(nèi)糖原合成酶和氧化代謝酶活性，使肌糖原貯存能力和氧化代謝能力增強糖尿病專題知識專家講座第29頁糖尿病運動療法適應證和禁忌證適應證：輕中度2型糖尿病患者肥胖型2型糖尿病患者－最正確適應證穩(wěn)定時1型糖尿病患者禁忌證：合并各種急性感染伴有心功效不全、心律失常，而且活動后加重嚴重糖尿病腎病糖尿病足嚴重眼底病變新近發(fā)生血栓血糖未得到很好控制（血糖>16.8mmol/L)有顯著酮血癥或酮癥酸中毒糖尿病專題知識專家講座第30頁運動類型------有氧運動大肌肉群運動消耗葡萄糖，動員脂肪，刺激心肺。常見運動形式有：行走、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等糖尿病專題知識專家講座第31頁運動類型------無氧運動特定肌肉力量訓練，如舉重或一百米賽跑：O2不足，乳酸生成增加，氣急，肌肉酸痛。此種運動不主張采取糖尿病專題知識專家講座第32頁運動治療方法和組成運動治療方案包含3部分：準備活動：5－10分鐘，如步行，太極拳，保健操。逐步增加運動強度，以使心血管適應，提升關節(jié)、肌肉活動效應運動鍛煉：通常為低、中等強度有氧運動，包含步行、慢跑、游泳、跳繩等運動后放松活動：5－10分鐘慢走，自我按摩等。可促進血液回流，預防突然停頓運動造成肢體瘀血，回心血量下降，引發(fā)昏厥或心律失常糖尿病專題知識專家講座第33頁運動類型重點介紹－步行簡便易行、有效不受時間、地點限制運動強度較小，比較安全尤其適合年紀較大、身體較弱患者 快速步行－90-100m/min 中速步行－70-90m/min 慢速步行－40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min提議從慢速步行開始，逐步增加步行速度時間可從10分鐘逐步延長至30分鐘距離可自500米延長至1000－1500米中間可穿插一些爬坡或登臺階等糖尿病專題知識專家講座第34頁運動類型重點介紹－慢跑優(yōu)點：較為輕松、跑步中不至于出現(xiàn)顯著氣喘屬中等強度，適合于較年輕、身體條件很好、有一定鍛煉基礎糖尿病患者運動效果顯著，運動量輕易控制不受時間、地點或器械限制缺點：下肢關節(jié)受力較大，易引發(fā)膝關節(jié)和踝關節(jié)疼痛方式：間歇跑：慢跑和步行交替進行過渡性練習常規(guī)慢跑：速度普通為30－40秒/100米糖尿病專題知識專家講座第35頁運動強度強度決定了效果，只有當運動強度到達50%最大攝氧量時才能改進代謝和心血管功效。強度過低只起撫慰作用，但可改進主觀感覺強度過大，無氧代謝比重增加，治療作用降低，且可引發(fā)心血管負荷過分或運動器官損傷，應予防止能取得很好運動效果，又確保安全心率稱為靶心率，即運動試驗中最高心率70-80%作為靶心率普通人，最高心率=220-年紀糖尿病專題知識專家講座第36頁運動強度輕\中度重度\極重度30分鐘在平地上快步行走平地上騎車園藝修枝,播種.植樹拖地板擦窗慢跑釣魚,高爾夫球跳舞輕,中度體力鍛煉排球打羽毛球10分鐘騎車上坡劈柴擦地板搬重家俱花園鋤地較快跑步游泳足球籃球糖尿病專題知識專家講座第37頁運動時間及頻度運動時間：

可自10分鐘開始，逐步延長至30－40分鐘，其中可穿插必要間歇時間，但到達靶心率累計時間普通以20－30分鐘為宜。運動時間和運動強度共同決定了運動量，二者可協(xié)調(diào)配合運動頻度：

每七天鍛煉3－4次為最適宜。若運動間歇超出3－4天，則效果及蓄積作用將減弱糖尿病專題知識專家講座第38頁運動注意事項(一)有規(guī)律強度由低到中假如進行激烈長時間運動，應監(jiān)測血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量如運動前血糖較低，應先加餐餐后1-3小時后開始運動血糖高于14mmol/L,不要運動運動減體重亦遲緩進行，每七天減重400g糖尿病專題知識專家講座第39頁運動注意事項(二)選擇適合自己運動防止高強度運動高血壓-----不舉重屏氣周圍血管病變----走---休息----走視網(wǎng)膜病變------不舉重、不潛水、頭不低于腰周圍神經(jīng)病變-----防止過分伸展，不負重運動會引發(fā)食欲增加，消化功效增強，應注意飲食控制注意足部護理糖尿病專題知識專家講座第40頁口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥品: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥品:瑞格列奈那格列奈雙胍類藥品:二甲雙呱胰島素增敏劑:羅格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖糖尿病專題知識專家講座第41頁口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者1型糖尿病與胰島素配合治療糖尿病專題知識專家講座第42頁磺酰脲類分類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)磺脲類藥品分類糖尿病專題知識專家講座第43頁磺脲類藥品藥代動力學化學成份

格列本脲

格列齊特

格列吡嗪

格列吡嗪

控釋片

格列喹酮

達峰時間

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

維持時間

16-24

10-20

8-12

8-12

去除路徑

50%－尿

50%糞便

60-70%－尿

20%糞便

90%－尿

10%糞便

90%－尿

10%糞便

5%－尿

95%糞便

代謝物

代謝物有降糖作用

代謝物抑制

血小板聚集

降血脂

代謝物抑制

血小板聚集

降血脂

糖尿病專題知識專家講座第44頁第三代磺酰脲類藥品

（格列美脲）所結(jié)合SU受體部位是65KD亞單位（不是140KD亞單位），結(jié)合快、解離快降糖作用顯著、有效藥品劑量低刺激胰島素分泌作用輕，可延緩細胞功效衰竭（在相同控制血糖條件下）低血糖事件發(fā)生率低對ATP-敏感鉀通道組織選擇性好增加體重不顯著胰外降糖作用顯著，如可快速激活（提升）脂肪、肌肉組織GLUT4活性（數(shù)量）每日服藥一次，依從性好糖尿病專題知識專家講座第45頁磺脲類藥品副作用

磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引發(fā)那樣輕易早期覺察，且連續(xù)時間長，造成永久性神經(jīng)損害可能心血管不良反應--有爭論

UGDP認為磺脲類藥品能關閉心肌細胞膜上ATP敏感鉀通道，妨礙心臟對缺血時正常擴張反應糖尿病專題知識專家講座第46頁瑞格列奈

模擬自然恢復生理性胰島素分泌－安全性及耐受性無腎毒性作用無嚴重低血糖不影響心肌細胞，對心血管無負面作用*無肝毒性作用胃腸道反應罕見不加速細胞功效衰竭*Diabetologia()44:747-756糖尿病專題知識專家講座第47頁雙胍類藥品種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理還未完全說明，包含降低肝臟葡萄糖輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖氧化增加小腸葡萄糖轉(zhuǎn)換糖尿病專題知識專家講座第48頁雙胍類藥品作用機制胰島素分泌減少降低肝糖輸出增加肌肉葡萄糖攝取糖尿病專題知識專家講座第49頁雙胍類（二甲雙胍）藥品優(yōu)點

降糖作用顯著，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最正確劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內(nèi)二甲雙胍極少誘發(fā)乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素顯著高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞含有調(diào)脂、抗凝作用糖尿病專題知識專家講座第50頁雙胍類藥品副作用常見有消化道反應 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功效不全患者尤要注意服用苯乙雙胍患者相對多見糖尿病專題知識專家講座第51頁胰島素增敏劑糖尿病專題知識專家講座第52頁格列酮類作用機制(1)高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)PPAR為一組核轉(zhuǎn)錄因子，包含PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)覺。研究表明它是脂肪細胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用主要調(diào)控子。Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.糖尿病專題知識專家講座第53頁TZD慣用劑量

藥品 慣用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

Rosiglitazonepackageinsert處方時應與磺脲類藥品或胰島素適用糖尿病專題知識專家講座第54頁噻唑烷二酮類藥品副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素適用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者體重增加。可加重水腫可引發(fā)貧血和紅細胞降低糖尿病專題知識專家講座第55頁α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---糖尿病專題知識專家講座第56頁－糖苷酶抑制劑競爭性抑制－糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低干預IGT糖尿病專題知識專家講座第57頁a-糖苷酶抑制劑一線治療藥品肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比空腹血糖更強可與飲食、運動及其它降糖藥品聯(lián)合使用作用不會隨用藥時間推移而降低無嚴重不良反應：對肝、腎無影響2型糖尿病實用目標和治療（第3版）亞太地域2型糖尿病政策組年5月糖尿病專題知識專家講座第58頁口服藥品聯(lián)合應用

△聯(lián)合治療理論基礎

單一藥品治療療效逐年減退，長久效果差△聯(lián)合治療目標

改進糖代謝，長久良好血糖控制保護細胞功效，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡糖尿病專題知識專家講座第59頁

各種降糖藥品對造成高血糖各成份影響

糖尿病專題知識專家講座第60頁

單一藥品不能滿意控制血糖不一樣作用機理藥品能夠聯(lián)合，揚長避短普通聯(lián)合應用2種藥品，必要時可用3種藥品考慮費用—效果原因2型糖尿病聯(lián)合療法標準糖尿病專題知識專家講座第61頁口服藥品聯(lián)合應用

胰島素促分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類糖尿病專題知識專家講座第62頁胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個氨基酸組成雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不一樣物種胰島素，氨基酸組成不一樣糖尿病專題知識專家講座第63頁胰島素分泌和代謝基礎分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(血糖＜30mg/dl):停頓分泌內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈2--3倍,靜脈3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素5倍糖尿病專題知識專家講座第64頁胰島素分泌與血糖關系

2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay糖尿病專題知識專家講座第65頁胰島素使用適應證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結(jié)核病)肝腎功效衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等糖尿病專題知識專家講座第66頁胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)糖尿病專題知識專家講座第67頁2型糖尿病何時要用胰島素?1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術。4）肝、腎功效不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運動、口服藥品治療后血糖仍不能達標者。8）顯著消瘦病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時。糖尿病專題知識專家講座第68頁各種胰島素藥代動力學特點作用時間（小時）高峰時間（小時）連續(xù)時間（小時）超短效胰島素15分12短效胰島素（速效）30分2—45—8中效胰島素（低魚精蛋白鋅胰島素）2—46—1224—28長久有效胰島素（魚精蛋白鋅胰島素—只有動物）（甘精胰島素—來得時）4—64—2024—36預混胰島素（30R、50R、30R特充）30分短效按短效中效按中效16—20糖尿病專題知識專家講座第69頁不一樣胰島素藥效動力學時間（小時）甘精胰島素特慢效胰島素鋅懸液經(jīng)過胰島素泵連續(xù)皮下胰島素輸注4.03.02.01.00242016128400 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射AdaptedwithpermissionfromLeporeMetal.Diabetes.;49:2142-2148.1型糖尿病20例糖尿病專題知識專家講座第70頁胰島素補充治療補充治療適應證補充治療方法糖尿病專題知識專家講座第71頁在T2DM中使用睡前NPH理論依據(jù)能降低夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素最大活性是在睡前（10pm）用藥后8小時，恰好抵消在6:00-9:00之間逐步增加胰島素抵抗（拂曉現(xiàn)象）胰島素水平高峰常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，防止出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷糖尿病專題知識專家講座第72頁胰島素補充治療提議繼續(xù)使用口服降糖藥品晚10點后使用中效或長期有效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)

糖尿病專題知識專家講座第73頁胰島素補充治療口服抗糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素普通睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖能夠顯著改進為改進晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑糖尿病專題知識專家講座第74頁健康人全天基礎胰島素需求量改變胰島素需求量最低胰島素需求量最高胰島素需求量較低胰島素需求量較高22:0022:002:006:0012:0018:00拂曉現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象糖尿病專題知識專家講座第75頁胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替換治療外源胰島素用量靠近生理劑量時改成替換治療先停用口服藥－改為INS替換治療INS替換后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑糖尿病專題知識專家講座第76頁胰島素替換治療注意點（1）替換治療：內(nèi)生胰島功效很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖胰島素給藥聯(lián)合基礎胰島素設定：NPH:起效時間3小時，達峰時間6-8小時，連續(xù)時間14-16小時NPH睡前劑量設定要個體化，逐步調(diào)至滿意劑量。基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖糖尿病專題知識專家講座第77頁胰島素替換治療注意點（2）替換治療要求：餐前設定

基礎鋪墊好，餐前R不應過大替換治療胰島素日劑量：

應在生理劑量范圍。 －過低，不利于血糖控制 －過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

糖尿病專題知識專家講座第78頁替換治療方案（1）兩次注射/日兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長期有效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過大，可能造成前午夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可造成FPG控制不滿意糖尿病專題知識專家講座第79頁替換治療方案（2）

三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH靠近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好糖尿病專題知識專家講座第80頁替換治療方案（3）四次注射RRRNPH睡前當前臨床上常使用方案符合大部分替換治療糖尿病專題知識專家講座第81頁

替換治療方案（4）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式給藥方式糖尿病專題知識專家講座第82頁能夠模仿正常胰島素分泌曲線治療方法

CSII胰島素泵治療與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素計量滿足生理需要，生活自由度增加。替換治療方案（五）糖尿病專題知識專家講座第83頁胰島素強化治療適應證1型糖尿病妊娠期糖尿病在了解力和自覺性高2型糖尿病病人（當用相對簡單胰島素治療方案不能到達目標時,可考慮強化治療）妊娠合并糖尿病糖尿病專題知識專家講座第84頁短期CSII強化治療含有快速穩(wěn)定控制血糖作用2周CSII治療顯著改進B細胞功效胰島素第一時相分泌部分恢復可能是經(jīng)過短期CSII治療初診2型糖尿病患者維持長久血糖控制原因CSII治療對初診2型糖尿病患者血糖及胰島B細胞功效影響糖尿病專題知識專家講座第85頁胰島素強化治療初始劑量確實定按病情輕重:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超出1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重糖尿病專題知識專家講座第86頁

普通短效胰島素治療不足達峰時間慢－90分鐘達峰，較難與血糖達峰同時因為起峰慢，為控制餐后2小時血糖、往往用劑量偏大。餐后2小時血糖控制達標用胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長久加餐體重不加餐進餐固定，生活不足大低血糖發(fā)生較多糖尿病專題知識專家講座第87頁

超短效胰島素特點優(yōu)點：A)起效快，達峰快，更符合生理需求B)克服了普通胰島素缺點:低血糖，加餐，進食固定等C)可能使用更合理劑量注意事項：1型DM:基礎及餐后胰島素缺乏嚴重2型DM：胰島功效衰退顯著時,基礎狀態(tài)INS超短效胰島素優(yōu)點與血糖同時性最好低血糖發(fā)生極少最理想泵用胰島素糖尿病專題知識專家講座第88頁血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27BMI<24BMI<26BMI≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標良好普通不良IDF/WPR糖尿病專題知識專家講座第89頁糖尿病治療-科學和藝術結(jié)合要使藥品發(fā)揮更加好作用：早、巧、活、避害，注意使用方法早：才能保護β細胞巧：適應患者生理情況，對病情做一個全方面評定活：靈活地選取不一樣藥品，單或聯(lián)用，合理劑量，及時增減，實現(xiàn)達標避害：盡可能防止藥品副作用方法：先控制空腹血糖，防止發(fā)生低血糖，在控制餐后血糖糖尿病專題知識專家講座第90頁謝謝大家！讓我們都來關愛糖尿病糖尿病專題知識專家講座第91頁糖尿病專題知識專家講座第92頁1型糖尿病病例分析普通情況：患者時某，女26歲，以消瘦口干3月，惡心嘔吐3天，突發(fā)昏迷5小時為代主訴入院。體格檢驗：BP：75/45mmhg，深昏迷，全身皮膚粘膜干燥，彈性差。呼吸深快次/分，45雙肺呼吸音粗，可聞及大量干羅音，心率144次/分。腹部檢驗（-）。足背動脈搏動（＋），頸項強直，四肢屈曲，肌張力升高。試驗室檢驗：血常規(guī)：WBC：18.7×109/L,血氣分析：PH：6.779，BE：-24.6，PO2：67mmhg，PCO2：12.4mmhg，血糖：44.3mmol/L，Na：134.3mmol/L，K:5.3mmol/L，BUN：13.4mmol/L，CR：127.6umol/L。頭顱CT（-）。尿常規(guī)：GLU4+，KET4+，PRO1+，WBC2+，管型2+病人診療？怎樣進行搶救？糖尿病專題知識專家講座第93頁搶救辦法快速建立三條液體通道，2條外周靜脈，1條中心靜脈快速補液：NS800ml/h，10小時內(nèi)6000ml靜脈胰島素應用：6u/h，依據(jù)血糖調(diào)速補堿：5%SB250ml，補堿后馬上復查血氣抗感染：亞胺培南1gQ6h監(jiān)測：血糖Q1h，電解質(zhì)Q2h，血氣分析Q2h，尿量Q1h糖尿病專題知識專家講座第94頁診療1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒（重度）糖尿病高血糖型高滲狀態(tài)低血容量性休克代謝性酸中毒1型呼吸衰竭疑問：是否存在感染，尤其是泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染？糖尿病專題知識專家講座第95頁預后意識：10h后清醒BP：逐步上升，10小時后110/65mmhg血糖：逐步下降，10小時后14.1mmol/L電解質(zhì)：K逐步降低，3.9mmol/L血氣分析：補堿后復查PH：7.15，PO2：81mmhg，PCO2：31.6mmhg血常規(guī)：WBC：10.1×109/L體格檢驗：雙肺干羅音消失，R：24次/分心率下降95次/分糖尿病專題知識專家講座第96頁糖尿病酮癥酸中毒治療普通標準主動補充液體胰島素應用見尿補鉀補充鎂熱量補充適當和有必要時補充堿性藥品及時處理誘發(fā)原因?qū)ΠY處理糖尿病專題知識專家講座第97頁補充液體充分液體補充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重10%為第一天補液量，普通為3000～6000ml；頭4h補充全天量1/4～1/3，嚴重者第1h補充1000ml，前8～12h補充全日量2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化標準糖尿病專題知識專家講座第98頁使用小劑量胰島素理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50-100uU/ml左右，半衰期為4-8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml，其半衰期為24uU/ml靜脈滴注胰島素5u/h或0.05-0.1u/h即可糾正酮癥且不引發(fā)低血鉀糖尿病專題知識專家講座第99頁該患者特殊性補液量大于體重10%，原因：除高滲造成脫水外，嚴重酸中毒造成血管反應性降低，外周循環(huán)擴張，有效循環(huán)血量降低WBC升高系由酸中毒及應激所致，酸中毒、休克糾正后WBC下降尿常規(guī)腎功效異常系由腎灌注量下降腎小管缺血所致急性腎功效不全糖尿病專題知識專家講座第100頁后續(xù)治療補液：5%葡萄糖+INS補K：大于6g/d開始進食后皮下胰島素注射方案：甘精胰島素10uQD，門冬胰島素早6u中4u晚4u餐前注射糖尿病專題知識專家講座第101頁后續(xù)檢驗體格檢驗：BMI、腰圍、臀圍、立臥位血壓、下肢血壓、10g單絲試驗，128Hz音叉試驗試驗室檢驗：HbA1c、甲狀腺功效、C肽胰島素釋放試驗、胰島本身抗體：GAD、IAA、ICA、尿微量白蛋白、腎小球率過濾、尿β2微球蛋白、尿NAG影像學檢驗：腹部超聲：包含肝膽胰脾腎輸尿管膀胱、殘余尿量胸部CT糖尿病專題知識專家講座第102頁2型糖尿病病例分析普通情況：患者魏某，男，58歲，以發(fā)覺血糖升高15年，右足小指壞死1月，發(fā)燒5天為主訴入院。2年前曾因下壁心肌梗死、三度房室傳導阻滯、全心功效衰竭在我科住院體格檢驗：T：38.6℃，BP160/85mmhg，下肢血壓34/20mmhg,立位BP125/65mmhg，普通情況可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率56次/分，心尖部可聞及SM4/6雜音。腹部（-）。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動（-），10g單絲試驗（+），128Hz音叉（+），檢驗雙下肢膝以下深淺感覺均減退，減反射消失，左足第5趾骨壞死，局部水腫，有大量膿性分泌物，有惡臭試驗室檢驗：血常規(guī)：WBC：16.5×109/L，GLU（隨機）：14.6mmol/L，RBC3.12×1012/L，Hb：96g/L，PLT：213×109/L。HbA1c：9.1%，尿常規(guī)：GLU:1+，KET（-），PRO（-），WBC：（-）影像學檢驗：胸部正側(cè)位片：雙肺（-），心影增大，主動脈球突出左足正側(cè)位片：左足第4、5趾骨骨髓炎心臟超聲：左房室增厚肥大，EF:43%，二尖瓣主動脈瓣關閉不全下肢血管超聲：股動脈、腘動脈多處管腔內(nèi)可見斑塊形成糖尿病專題知識專家講座第103頁診療2型糖尿病糖尿病足5級趾骨骨髓炎冠心病陳舊性下壁心肌梗死心功效三級糖尿病專題知識專家講座第104頁治療辦法左足清創(chuàng)細菌學檢驗抗生素應用胰島素強化治療抗血小板調(diào)脂改進下肢循環(huán)糖尿病專題知識專家講座第105頁預后體溫下降左足水腫減輕，局部分泌物降低，肉芽組織生長不良糖尿病專題知識專家講座第106頁深入治療辦法下肢血運重建：介入治療：微小球囊擴張+支架植入術手術治療：血管旁路糖尿病專題知識專家講座第107頁糖尿病足病變分類、分期常見糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見足病變：Charcot關節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍能夠深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽能夠是局部，也可是整個足。糖尿病專題知識專家講座第108頁糖尿病足病變分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽原因：病因分類：病情嚴重程度分級：神經(jīng)病變、血管病變、感染。神經(jīng)性、缺血性和混合性。Wagner分級法糖尿病專題知識專家講座第109頁糖尿病足Wagner分級法0級：有發(fā)生潰瘍危險原因足，當前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨感染3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級：缺血性潰瘍，不足壞疽（趾、足跟或前足背）。5級：全足壞疽。壞死組織可合并感染；合并神經(jīng)病變糖尿病專題知識專家講座第110頁足潰瘍和壞疽高危原因神經(jīng)病變：感覺、運動、自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴重減退并腎臟病變，尤其是慢性腎功效衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足患者糖尿病知識缺乏用特殊尼龍絲檢驗時，缺乏知覺糖尿病專題知識專家講座第111頁糖尿病足病變病因和危險原因周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用結(jié)果。微循環(huán)障礙是病變主要原因。吸煙、穿鞋不適當?shù)任ｋU原因。糖尿病專題知識專家講座第112頁糖尿病足病變其它危險原因有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年糖尿病專題知識專家講座第113頁糖尿病足病變其它危險原因65歲以上老人中有三分之一不能自行進行足保護。Masson等發(fā)覺，在新發(fā)生足潰瘍患者中，只有不到25%人認識到他們有發(fā)生足潰瘍危險性，80%患者未進行過足檢驗。Reiber等發(fā)覺，從未接收過糖尿病教育患者，他們潰瘍造成截肢率增加兩倍。糖尿病專題知識專家講座第114頁神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、

動靜脈短路開放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍糖尿病專題知識專家講座第115頁血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在微血管異常。研究發(fā)覺，下肢組織血液灌注下降者足潰瘍往往不能愈合。糖尿病專題知識專家講座第116頁足壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細胞活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負荷，尤其輕易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引發(fā)足部肌肉萎縮和壓力失衡。足其它畸形：足趾外翻；Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形；糖尿病相關關節(jié)運動受限等。壓力異常可用以預測足潰瘍。文件報道，28%合并