腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

中山大學從屬第三醫(yī)院泌尿外科

周祥福腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第1頁概述1992年1月Gagner和同事對1例腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥患者進行了首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔鏡腎上腺手術(shù)，他們在腹腔鏡下成功地對1例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者施行了手術(shù)。1992年Gagner在新英格蘭醫(yī)學雜志上率先報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。我國第1例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由北京大學泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報道。當前，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性疾病手術(shù)治療“金標準”。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第2頁

解剖位置

腎上腺在腎上內(nèi)側(cè)，并覆蓋腎上極前面。左腎上腺位于腎更內(nèi)側(cè)，故下端較靠近腎血管。兩側(cè)腎上腺后面除與腎上極毗鄰外(中間隔以腎筋膜和脂肪)，全部與膈肌毗鄰。左腎上腺前面上部隔著網(wǎng)膜囊與胃毗鄰，下部與胰和脾血管直接毗鄰。右腎上腺內(nèi)側(cè)緣常有一小部分伸人下腔靜脈后方，其余大部分在肝后，直接與肝裸區(qū)接觸，小部分居裸區(qū)之下，隔著腹膜和腹膜腔與肝毗鄰。近下方還有小部分與十二指腸球部直接接觸。左右腎上腺后上方正對膈腰肋三角，是胸腔微弱部位。右側(cè)腎上腺左側(cè)腎上腺右腎上腺十二指腸胰腺左腎上腺脾左腎右腎脾結(jié)腸韌帶結(jié)腸脾曲圖27-1-1.腎上腺毗鄰關(guān)系腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第3頁左側(cè)腎上腺動脈左側(cè)腎上腺上動脈多數(shù)發(fā)在左側(cè)膈動脈，由膈動脈發(fā)出短降支進入左側(cè)腎上腺上部而形成。左側(cè)腎上腺中動脈位于副腎上腺靜脈后面，多數(shù)情況下直接發(fā)自主動脈，由主動脈發(fā)出短分支進入腎上腺中部形成。左側(cè)腎上腺下動脈位于左腎上腺前下方，通常發(fā)自左腎動脈，由其發(fā)出短分支進入腎上腺下部而形成。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第4頁右側(cè)腎上腺動脈右側(cè)腎上腺上動脈多數(shù)情況下發(fā)自右膈動脈，由其發(fā)出短降支進入右腎上腺上部而形成。右側(cè)腎上腺中動脈發(fā)自主動脈，由其發(fā)出短支進入腎上腺中部而形成。右側(cè)腎上腺下動脈位于腎上腺前下方，通常發(fā)自右腎動脈，由其發(fā)出短支進入腎上腺下方而形成。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第5頁左側(cè)腎上腺靜脈左側(cè)腎上腺靜脈與其左內(nèi)方左膈靜脈匯合后流入左腎靜脈。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第6頁右側(cè)腎上腺靜脈右側(cè)腎上腺靜脈為一短支，直接進入下腔靜脈。4％～10％正常人存在副腎上腺靜脈,它通?；亓魅胗腋戊o脈，術(shù)中假如沒有控制該靜脈，則可能出現(xiàn)嚴重出血。右側(cè)副腎上腺靜脈也能夠回流到下方膈靜脈。在少數(shù)情況下，右側(cè)腎上腺靜脈為2條。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第7頁腹腔鏡腎上腺切除術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥：幾乎全部需要手術(shù)治療腎上腺良性疾?。?）小激素分泌型或者無功效腫瘤；（2）Conn’s綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）；（3）Cushing’s綜合征；（4）小男性化腺瘤；（5）>5cm偶發(fā)瘤；（6）腎上腺囊腫。相對適應(yīng)癥：雙側(cè)腫瘤，依據(jù)總手術(shù)時間而定。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第8頁禁忌癥腹腔鏡入路因有外科手術(shù)史，而影響分離及觀察；腎臟或者肝臟手術(shù)史；巨大腺瘤（8~10cm）；懷疑為腎上腺惡性腫瘤；女性化腎上腺瘤（通常為惡性腫瘤）；有顯著出血傾向、高齡、小兒及有其它嚴重疾患不能耐受手術(shù)者。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第9頁術(shù)前準備詳細問詢病史，進行體檢，必要試驗室以及影響學檢驗（B超、CT、MRI）。嗜鉻細胞瘤：在Meurisse(1995)和Fernandez-Cruz(1996)工作下，嗜鉻細胞瘤已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。術(shù)前予足夠療程藥品準備，到達舒張血管、降低血壓、恢復血容量、糾正心率失常、改進心功效目標。應(yīng)用α阻滯劑、鈣通道阻滯劑控制血壓，β阻滯劑降低心率，術(shù)前3天擴充血容量。原發(fā)性醛固酮增多癥：術(shù)前糾正低鉀，控制高血壓。皮質(zhì)醇增多癥：改進心功效，控制高血糖，補充蛋白質(zhì)、維生素，注意水電解質(zhì)平衡，術(shù)前補充腎上腺皮質(zhì)激素。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第10頁手術(shù)路徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有4種不一樣手術(shù)徑路：前入路經(jīng)腹路徑、側(cè)入路經(jīng)腹路徑、側(cè)入路經(jīng)腹膜后路徑和后入路經(jīng)腹膜后路徑。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹路徑和經(jīng)腹膜后腔路徑相對應(yīng)用較多。表1：經(jīng)腹路徑與經(jīng)后腹腔路徑比較比較內(nèi)容經(jīng)腹路徑經(jīng)后腹腔路徑工作空間大小識別腎上腺靜脈輕易困難早期處理腎上腺靜脈非常輕易困難器官損傷罕見非常罕見腸粘連偶見無術(shù)后恢復好非常好腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第11頁下面以左側(cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)為例，介紹側(cè)入路經(jīng)腹路徑。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第12頁體位腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第13頁主刀、一助、二助站位腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第14頁手術(shù)器械擺置腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第15頁Trocar置放腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第16頁腹腔鏡普通應(yīng)用0°鏡，有時候需要30°鏡，尤其是在肥胖患者或者巨大腫瘤情況下。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第17頁手術(shù)操作主要標準因為解剖標志不顯著，且左側(cè)腎上腺較小，靜脈直徑也較小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手術(shù)區(qū)域，所以左側(cè)腎上腺切除較右側(cè)困難。關(guān)鍵在于首先游離脾膈韌帶，沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶（圖4-3-10）。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，假如游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第18頁手術(shù)步驟（1）探察腹腔，是否有其它病理情況腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第19頁手術(shù)步驟（2）沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，但游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。從脾臟下極向左膈腳游離。脾臟背側(cè)面以及胰腺游離，從而暴露出腎靜脈和主要腎上腺靜脈。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第20頁游離出脾靜脈和胰尾部最少在胰腺后側(cè)面游離脾靜脈和胰尾部5～7cm，方便暴露腎靜脈和腎上腺靜脈。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第21頁暴露腎靜脈、腎上腺靜脈腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第22頁游離腎上腺靜脈腎上腺靜脈最少向頭側(cè)游離2cm，以暴露其與膈下靜脈匯合處。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第23頁結(jié)扎靜脈（1）主要腎上腺靜脈（2）膈靜脈腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第24頁靜脈結(jié)扎后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第25頁結(jié)扎動脈（1）腎上腺中動脈：發(fā)自主動脈，通常位于副腎上腺靜脈后方。從腎周脂肪中游離出中動脈，切斷，結(jié)扎。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第26頁（2）腎上腺上動脈：從膈下動脈發(fā)出，位于腎上腺右內(nèi)側(cè)面。在腺體上極將之游離，切斷、結(jié)扎。此時，腎上腺上極已完全與膈游離。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第27頁（3）腎上腺下動脈：從腎動脈發(fā)出，普通位于腺體后下方表面。到此，腎上腺血管已經(jīng)完全處理完成。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第28頁完全游離腎上腺然后用超聲刀、單極或者雙極電凝將腎上腺下級與腎上極游離。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第29頁取出腎上腺標本袋裝好腎上腺，從一個Trocar口取出，必要時可適當擴大Trocar出口。放置引流管。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第30頁右側(cè)腎上腺處理不一樣之處手術(shù)目標在于完全切除右側(cè)腎上腺，而無需尤其地游離腺體本身。腔靜脈是最主要解剖學標志。它必須首先游離，然后游離右腎靜脈，而腎上腺本身無需完全明確地游離。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第31頁向上牽拉肝臟

右側(cè)腎上腺位于肝臟后面，良好地顯露需要將肝臟臟面抬高，方便于暴露處理血管。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第32頁切開肝下腹膜

肝臟可深入活動，令肝臟、膽囊離開手術(shù)區(qū)域。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第33頁向上牽拉肝臟

游離肝臟下緣，并向上牽拉，方便置入左側(cè)末端地Trocar而防止損傷。較瘦地患者此時能夠顯露右側(cè)腎上腺。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第34頁識別腔靜脈、腎靜脈以及腎上腺靜脈

1腔靜脈2腎靜脈3腎上腺靜脈腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第35頁游離腔靜脈

首先處理腎上腺左側(cè)，以暴露腔靜脈。游離腔靜脈直到腎靜脈。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第36頁暴露主要腎上腺靜脈

在腔靜脈右側(cè)向頭端游離直到發(fā)覺腎上腺靜脈。此時腎上腺靜脈往往比它實際所處位置低。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第37頁結(jié)扎靜脈

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第38頁結(jié)扎動脈

處理動脈時注意牽引后定位1.腎動脈上支2.腎上腺下動脈腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第39頁手術(shù)錄像腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第40頁術(shù)后處理術(shù)后24小時內(nèi)拔除胃管和尿管。2天內(nèi)拔除腎上腺床引流管。抗生素使用1-3天，恢復飲食后可下床活動。激素補充和血壓控制同傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第41頁手術(shù)并發(fā)癥及其處理術(shù)中出血：術(shù)中注意解剖及變異，分離腎上極內(nèi)側(cè)或夾持腎上腺腺體不用暴力，保持術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)清楚，出血時用紗布壓迫止血，較小出血用吸引器吸引，妥善止血。如為腔靜脈或者腎血管損傷，腹腔鏡下處理困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。標本離斷后滲血可用明膠海綿以及生物膠處理。另外，腎上腺腫瘤體積>5cm或瘤體靠近腎門或瘤體周圍炎性粘連，選擇經(jīng)腹腔路徑為宜。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第42頁手術(shù)并發(fā)癥及其處理臟器損傷：因為腎上腺位置隱蔽，周圍臟器多，在肥胖患者或腎上腺腺體與周圍臟器粘連時，分離腎上腺輕易損傷周圍組織臟器，造成肝、脾、腎、十二指腸、胰尾、結(jié)腸等損傷。對實質(zhì)臟器損傷，輕者可經(jīng)過腹腔鏡觀察，重者可經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)修補。腸管損傷應(yīng)爭取腹腔鏡修補，有困難時尤其是十二指腸損傷時應(yīng)開腹手術(shù)修補。術(shù)中防止將腹腔鏡鏡頭長時間近距離靠近腸管或腹腔內(nèi)器官，以免引發(fā)臟器潛在熱損傷。術(shù)中未發(fā)覺腸損傷，若患者術(shù)后數(shù)天后發(fā)燒、腹膜炎體征、腸麻痹，應(yīng)考慮此種原因，應(yīng)馬上開腹探查。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)第43頁手術(shù)并發(fā)癥及其處理氣