胰島素治療優(yōu)泌林

胰島素治療優(yōu)泌林第1頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病的治療方法飲食運(yùn)動(dòng)磺脲類胰島素噻唑烷二酮類諾和龍雙胍類2型糖尿病α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)第2頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病階梯治療

基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類藥物、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD單獨(dú)治療磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD聯(lián)合用藥磺脲、雙胍、阿卡波糖、TZD與胰島素聯(lián)合胰島素治療第3頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病的發(fā)展階段２型糖尿?。?期糖耐量減低-12-10-6-202610141007550250β-細(xì)胞功能(%)從診斷開(kāi)始時(shí)的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期第4頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見(jiàn)后）第5頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時(shí))長(zhǎng)期BG過(guò)高者:FBS250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者

OHA繼發(fā)性失效第6頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素類型第7頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六按制劑來(lái)源動(dòng)物胰島素豬、牛合成人胰島素優(yōu)泌林、諾和靈胰島素類似物速效類似物L(fēng)ispro、特慢類似物InsulinGlargine、InsulinDetemir第8頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六按作用快慢和維持作用時(shí)間速效胰島素：Lispro三餐前即刻H

短效胰島素：RIIV、IM、H6~8h中效胰島素：NPHH8~12h70/30混合胰島素：70%NPH+30%RIH

長(zhǎng)效胰島素：PZI、Glargine、DetemirH14~20h第9頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六優(yōu)泌樂(lè)?和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比較常規(guī)人胰島素10-3M10-3M10-5M10-8M???常態(tài)毛細(xì)血管膜優(yōu)泌樂(lè)?10-3M10-3M10-3M??常態(tài)過(guò)渡狀態(tài)達(dá)峰時(shí)間1hr達(dá)峰時(shí)間2-4hr六聚體二聚體單體單體第10頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Heinemannetal.DiabeticMedicine,13:625-629,19961型糖尿?。簝?yōu)泌樂(lè)?起效更快，達(dá)峰更早

時(shí)間(分鐘)

0.00.51.01.52.02.53.0

優(yōu)泌樂(lè)?(n=10)

常規(guī)人胰島素(n=10)0.2mU/min/kg胰島素輸注-600Meal60120180240300360420480

注射Mean+SE皮下注射，平均劑量15.4U血清胰島素濃度

(ng/mL)第11頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六優(yōu)泌樂(lè)?：起效更快、作用時(shí)間更短胰島素制劑起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)?15分鐘1小時(shí)3.5~4小時(shí)常規(guī)人胰島素30分鐘2～4小時(shí)6~8小時(shí)優(yōu)泌樂(lè)?與常規(guī)人胰島素作用時(shí)間比較第12頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六NPLNPHHL精蛋白人胰島素賴脯胰島素精蛋白

NPL和優(yōu)泌樂(lè)?預(yù)混劑很穩(wěn)定，并和人胰島素預(yù)混劑一樣容易混合與懸均。NPL在某些國(guó)家被作為單獨(dú)藥品提供。優(yōu)泌樂(lè)?2525％賴脯胰島素＋75％NPL（精蛋白鋅賴脯胰島素）第13頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六進(jìn)餐時(shí)或臨近進(jìn)餐時(shí)注射更快達(dá)到峰值優(yōu)泌樂(lè)?25活性概述注射時(shí)間胰島素濃度達(dá)峰值作用持續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)?25餐前15分鐘內(nèi)或進(jìn)餐時(shí)用藥后1小時(shí)18-24小時(shí)人胰島素70/30餐前15到30分鐘用藥后2–3小時(shí)18-24小時(shí)第14頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射與就餐之間的中位時(shí)間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。優(yōu)泌樂(lè)?25優(yōu)泌林?70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢

3AMMean±SE血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者人胰島素預(yù)混制劑70/30(BID)與優(yōu)泌樂(lè)?25(BID)對(duì)餐后2小時(shí)血糖的控制第15頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

與人胰島素預(yù)混劑70/30(BID)相比，優(yōu)泌樂(lè)?25(BID)降低運(yùn)動(dòng)后低血糖發(fā)生率更優(yōu)

DataderivedfromHerzMetal.CurrentMedicalResearchOpinion2002;18:188-193.Mix25在餐前5分鐘注射，70/30則在餐前30分鐘注射。餐后3小時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2個(gè)30分鐘，中間有30分鐘的休息。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖次數(shù)/病人/30天優(yōu)泌樂(lè)?25優(yōu)泌林?70/30n=37例2型糖尿病患者p<0.050.71.2門診病人第16頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六其它肺吸入胰島素餐時(shí)吸入效果與速效胰島素相當(dāng)胰島素泵較H胰島素：更少的低血糖發(fā)生更少的體重增加更好的血糖控制第17頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素治療方法分類胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療第18頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài),血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl停止分泌)內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第19頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）第20頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、

Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第21頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別

常規(guī)治療強(qiáng)化治療目標(biāo)消除三多癥狀,無(wú)酮癥前述目標(biāo)＋防止慢性并 發(fā)癥發(fā)生

血糖達(dá)到一般控制即可全天血糖長(zhǎng)期控制在正常

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI+1次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖用以調(diào)整監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)血糖,用胰島素的用量以調(diào)整每次胰島素的用量

第22頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第23頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2型DMINS強(qiáng)化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:

強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)膜病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)膜病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第24頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例2DM治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006第25頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI

────────────────────第26頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六強(qiáng)化治療3要素1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運(yùn)動(dòng)、IIT方案2.血糖的監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)餐前控制在70～120mg/dl

餐后小于180mg/dl

一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于65mg/dl3.每2～3月測(cè)一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測(cè)IIT是否成功。第27頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ITT胰島素初始劑量的確定1、按病情輕重估計(jì):全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。2、國(guó)外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重

第28頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

強(qiáng)化治療方案1

第29頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ITT胰島素一日量分配

采用方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)第30頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ITT餐前胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量(單位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原劑量不變）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4300以上第31頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)

X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量

x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)第32頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六門診胰島素應(yīng)用的

具體方法第33頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素的常規(guī)治療1.每日一次注射:每日需20單位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或預(yù)混胰島素;或睡前注射NPH2.每日二次注射:適合每日需要量20～30單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素,如:30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例為1:2～

3.病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI4.常規(guī)治療不能滿意控制者,如無(wú)強(qiáng)化治療的禁忌癥,有條件可ITT第34頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六聯(lián)合應(yīng)用指征口服降糖藥血糖控制不佳嚴(yán)重胰島素抵抗（胰島素療效差）第35頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療磺脲類雙胍類諾和龍α-糖苷噻唑烷二酮類酶抑制劑胰島素第36頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二甲雙胍加睡前Ins評(píng)價(jià)血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較其它聯(lián)合和單用胰島素者輕低血糖發(fā)生率較低對(duì)脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平升高輕微心血管危險(xiǎn)因子較少第37頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六磺脲類加睡前胰島素療法評(píng)價(jià)血糖改善及HbA1c下降皆顯著體重增加較多低血糖發(fā)生率較高對(duì)脂代謝可起有益作用血漿胰島素水平略高不同磺脲品種間有差異第38頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六睡前胰島素劑量的確定（1）初始劑量0.2u/kg;檢測(cè)空腹血糖3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減2~4u目標(biāo):控制空腹血糖在4~8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素強(qiáng)調(diào)個(gè)體化引自亞太地區(qū)2型糖尿病政策組《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》第39頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六睡前胰島素劑量的確定（2）初始劑量：空腹血糖1mmol/L=1u胰島素調(diào)節(jié)劑量：FBS>8mmo/L×3次+4uFBS>6mmo/L×3次+2u(引自Yki-Jarvinen，AnnIntMed1999)外國(guó)人體積大，注意個(gè)體化

第40頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六靜脈給藥胰島素治療一.酮癥時(shí)：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時(shí)每公斤體重0.1單位血糖下降到250mg/dl時(shí),應(yīng)輸注葡萄糖+RI：糖與RI的比例約為3～6克:1單位RI*尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上*尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時(shí)靜脈滴注2～3單位RI,夜間每小時(shí)靜脈滴注1～2單位二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）第41頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素的應(yīng)用方案第42頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六靜脈滴注僅限于RI

適應(yīng)證用法急性并發(fā)癥小劑量持續(xù)靜滴（DKA、NKHDC、LA）

GIK每3~5克糖配1URI第43頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六初診用胰島素

1型糖尿病用量：0.4U/kg/日用法：分4次注射（強(qiáng)化治療）劑量分配：早餐前>晚餐前及睡前>中餐前調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食，每次調(diào)整2～8U第44頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六初診用胰島素2型糖尿病用量：根據(jù)血糖水平確定初始用量，一般為16~24U/日用法：血糖>15mmol/L者宜先強(qiáng)化治療劑量分配：4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前2/日早餐前2/3，晚餐前1/3調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整第45頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六換用胰島素口服降糖藥換用胰島素指征：同2型糖尿病胰島素應(yīng)用的指征劑量換算：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于4U胰島素特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止第46頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六口服降糖藥換用胰島素?fù)Q用方法急性并發(fā)癥—小劑量靜滴RI嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期強(qiáng)化治療其它—2/日H70/30胰島素或NPH調(diào)整根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整第47頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六換用胰島素（1）

70/30或NPH換用RI指征急性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥用法急性并發(fā)癥—小劑量靜滴RI

圍手術(shù)期、嚴(yán)重感染及慢性并發(fā)癥—強(qiáng)化治療第48頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六換用胰島素（2）急性并發(fā)癥治療后術(shù)后嚴(yán)重感染治療后病情穩(wěn)定者可換回2/日H70/30或NPH第49頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

70/30、NPH應(yīng)用70/30或NPHH2/日早、晚餐前30min劑量分配早餐前H每日總量的2/3晚餐前H每日總量的1/3第50頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六RI與PZI聯(lián)合RI+PZIH2/日早、晚餐前30min劑量：早餐前2/3，晚餐前1/3

RI與PZI的比例為2：1先抽RI，再抽PZI第51頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六短期胰島素強(qiáng)化治療短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島β細(xì)胞功能和恢復(fù)對(duì)口服藥物的反應(yīng)，可重新口服藥物治療：感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除一日胰島素用量減到24單位以下肥胖病人體重有明顯下降空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L第52頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六撤換胰島素指征2型糖尿病

C肽接近正常胰島素用量<24U/日

血糖控制佳FBG<7.8mmol/L第53頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六撤換步驟強(qiáng)化治療者先換用2/日H70/30或NPH

總量不變，早餐前2/3，晚餐前1/3穩(wěn)定后再換為口服降糖藥第54頁(yè)，共60頁(yè)，2023年，2月20日，星期六撤換步驟2/日H70/30或NPH者胰島素用量<12U/日者一次撤換胰島素用量>12U/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半第55頁(yè)，共60頁(yè)，202