胸腔積液的護(hù)理查房

胸腔積液的護(hù)理查房第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來(lái)源于全身性疾病第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸膜腔第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六什么是胸腔積液正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用正常人，每24h有500～1000ml的液體形成與吸收，其濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六循環(huán)機(jī)制壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六產(chǎn)生原因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六分類按性質(zhì)分漏出液

充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等引起的胸腔積液

滲出液

結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等

其他特殊胸腔積液

血胸、膿胸、惡性胸腔積液第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原菌總蛋白小于0.5大于0.5LDH比值小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU漏出液

滲出液

原因

非炎癥所致

炎癥，腫瘤，刺激

外觀

淡黃色不定，血色，膿液

透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018

凝固不自凝能自凝粘蛋白陰性陽(yáng)性

第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六結(jié)核性胸腔積液

在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液的一半癌性胸腔積液

轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液感染性胸腔積液

肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水混濁黏稠膿液，不透明按病因分第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六結(jié)核性腫瘤性年齡青、少年多見中、老年多見PPD試驗(yàn)（＋）（－）胸液量多為中、少量多為大量,生長(zhǎng)快細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主大量間皮細(xì)胞PH多<7.30多>7.40LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液>65ug/ml>1<65ug/ml<1腺苷脫氨酶胸水／血液>45u/L>1<45u/L<1CEA胸水／血液<20ug/L<1>20ug/L>1鐵蛋白<700ng/ml>700ng/ml類粘蛋白>1g/L<1g/L胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織抗TB治療反應(yīng)較好效果不佳第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難胸痛體征少量積液時(shí)，體征不明顯；中等或大量積液時(shí)，氣管，縱膈向健側(cè)移位；觸覺語(yǔ)顫減弱或消失；局部呼吸音減弱或消失原發(fā)病癥狀第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六相關(guān)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白分類計(jì)數(shù)蛋白的測(cè)定乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH)腺苷脫氫酶(ADA)總活性測(cè)定免疫球蛋白測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定癌胚抗原(CEA)測(cè)定胸水細(xì)胞培養(yǎng)

第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六其他檢查胸膜活檢術(shù)纖維支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開胸探查第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷患者有胸痛、胸悶、乏力等胸腔積液的癥狀，體檢有胸腔積液體征影像學(xué)檢查證實(shí)有胸腔積液胸水檢查確定胸水的性質(zhì)是漏出液還是滲出液，并結(jié)合病人其他相關(guān)臨床表現(xiàn)，確定引起胸腔積液的原因第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷結(jié)核性胸膜膜炎

是最常見的病因，多有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，以年輕患者為多，PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，體檢見胸腔積液體征，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，腺苷脫氫酶（ADA）活性明顯高于其他原因所致的胸腔積液惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液

多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速、乳酸脫氫酶>500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致，結(jié)合胸液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡等，有助于證實(shí)

化膿性胸膜炎常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛、胸液中WBC顯著增高，LDH>500U/L心、肝、腎或營(yíng)養(yǎng)不良性疾病引起的胸腔積液胸水檢查為漏出液第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不明原因的胸腔積液具有很好的優(yōu)勢(shì)胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢，避開大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高診斷率第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療原發(fā)病治療胸腔抽液對(duì)癥支持治療第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理查房2014-2-20姓名夏艷虎性別男年齡52歲主訴發(fā)熱伴咳嗽、咳痰半月現(xiàn)病史半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，38℃左右，多于夜間發(fā)熱。伴有咳嗽、咳痰，談不多。今來(lái)我院就診，行胸片檢查示左側(cè)胸腔積液。門診以“左側(cè)胸腔積液”收入院。起病來(lái)，精神可，睡眠可，食欲正常，大小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)結(jié)核、乙肝、高血壓、藥物過(guò)敏史等既往史第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六生命體征T：36.8℃P：102次/分R：20次/分BP：127/71mmHg輔助檢查2014-2-20武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸片顯示左側(cè)胸腔積液；肺功能示雙飛阻塞性通氣功能下降初步診斷左側(cè)胸腔積液：結(jié)核？腫瘤？炎性？2014-2-21

胸水常規(guī)示：李凡它實(shí)驗(yàn)Rivalta↑陽(yáng)性（+）乳酸脫氫酶LDH↑491.00U/L有核細(xì)胞計(jì)數(shù)NC#4.80410^9/L中性粒細(xì)胞%Neu%1.00%淋巴細(xì)胞%LYM%99.00%總蛋白TP47.90g/L腺苷脫氫酶ADA53.20U/L第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2014-2-21血常規(guī)第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)前生化第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血沉ESR2014-2-23胸水常規(guī)李凡它實(shí)驗(yàn)Rivalta↑陽(yáng)性（+）乳酸脫氫酶LDH↑402.00U/L有核細(xì)胞計(jì)數(shù)NC#1.96310^9/L中性粒細(xì)胞%Neu%1.00%淋巴細(xì)胞%LYM%98.00%總蛋白TP44.60g/L腺苷脫氫酶ADA41.60U/L大小便常規(guī)、PCT、胸水CEA未見異常第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2014-2-23治療：

0.9%NC250mL

—左克10mLQD

力命250mL靜脈輸液

—知維保2只—雙益健2.4gQD

0.9%NC100mL

—安滅菌2.4gBID

異煙肼3#QD口服藥利福平3#QD乙胺丁醇3#QD第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胸腔積液的護(hù)理氣體交換受損與大量胸腔積液使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)體溫過(guò)高與細(xì)菌感染等因素有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)疼痛胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)焦慮與反復(fù)發(fā)熱，病程長(zhǎng)，治療效果不明顯有關(guān)護(hù)理診斷第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六氣體交換受損給氧：中低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個(gè)月病情觀察

觀察胸痛和呼吸困難的程度、體溫的變化監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治龅母淖儗?duì)胸腔穿刺抽液后病人，觀察PRBP化，注意穿刺處有無(wú)滲血或液體滲出第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

胸腔積液引流的護(hù)理體位：一般采取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)患側(cè)肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人積極排痰呼吸鍛煉：恢復(fù)期腹式呼吸。減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛：患側(cè)臥位，膠布固定胸壁，止痛劑康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六體溫過(guò)高—與感染有關(guān)鼓勵(lì)患者多飲水，并保持衣物干燥進(jìn)行溫水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降溫遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫，并給與補(bǔ)液治療安撫患者情緒，做好解釋工作第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，如：雞蛋，牛奶，魚肉，豆制品，雞肉，牛肉，新鮮的蔬果等防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期六疼痛胸痛給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息避免劇烈咳嗽有意識(shí)地控制呼吸指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位分散病人的注意力，如聽音樂、收音