三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座

“三階梯”止痛在臨床實踐中豐富和發(fā)展

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第1頁16世紀醫(yī)學(xué)箴言

治愈是偶然，爭取緩解是現(xiàn)實，追求舒適是永恒。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第2頁上世紀七十年代制藥業(yè)控釋技術(shù)出現(xiàn)，為使用阿片類藥品進行多中心臨床止痛治療成為可能，在教授重復(fù)論證基礎(chǔ)上，WHO于上世紀80年代初提出并逐步完善了癌癥止痛治療標準。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第3頁“三階梯”止痛標準WHO于上世紀80年代初提出并逐步完善了癌癥止痛治療標準，即：口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意治療過程中詳細細節(jié)以降低藥品副作用。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第4頁世界各國癌痛治療進步顯著二十年來，因為WHO大力提倡，各國政府支持和廣大腫瘤臨床工作者努力，全世界范圍癌癥止痛事業(yè)取得了長足進步，癌癥患者止痛治療在部分國家和地域有了根本性改觀。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第5頁我國癌痛止痛不停進步發(fā)展我國政府和相關(guān)職能部門對癌癥止痛問題也高度關(guān)注，制訂了一系列政策法規(guī)。作為衡量癌癥止痛水平標志嗎啡年消耗量也從80年代初幾千克上升到當前200余千克。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第6頁中國發(fā)展發(fā)達三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第7頁各省麻醉藥品人均消費額0.84元0.20元0.03元三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第8頁“三階梯”止痛標準在臨床實踐中不停豐富和發(fā)展二十多年臨床實踐使廣大臨床工作者認識到：癌癥患者疼痛在臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，當前人類對癌痛及止痛認識還十分有限，對癌痛治療遠未盡如人意，“三階梯”止痛標準還需要在臨床實踐中不停豐富和發(fā)展。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第9頁一、止痛觀念根本性轉(zhuǎn)變?nèi)A梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第10頁疼痛狀態(tài)為第五大生命特征體溫脈搏血壓呼吸疼痛狀態(tài)三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第11頁癌痛必須得到充分認識和治療患者權(quán)利醫(yī)生義務(wù)政府責(zé)任社會良知人類共識三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第12頁我國曾經(jīng)在癌痛治療中誤區(qū)歷史：中國是世界上唯一因為鴉片在本土發(fā)生過戰(zhàn)爭國家，同時又有一個多年來強調(diào)以個人意志戰(zhàn)勝病痛輿論環(huán)境。現(xiàn)實：還有不少地域?qū)Π┌Y止痛所缺乏必要關(guān)注，癌癥患者依然處于疼痛煎熬之中，沒有享受到一個患者應(yīng)該享受到基本權(quán)利，究其原因，蓋出于當?shù)叵嚓P(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上落后。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第13頁二、對癌痛程度評定是一個過程

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第14頁疼痛程度評定是一個動態(tài)過程不少醫(yī)師將某一次門診或住院時評定固定化，一勞永逸，沒有隨患者病情改變及時更改，使治療不能做出及時調(diào)整。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第15頁三、“第二階梯”概念淡化

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第16頁“三階梯”是一個人為劃分，患者疼痛程度也常有改變。強阿片類藥品廣泛使用，使臨床醫(yī)師對阿片類藥品所謂“成癮性”顧慮也基本解除。有臨床醫(yī)師將強阿片類藥品（嗎啡控緩制劑）用于“第二階梯”中度癌痛患者，一樣取得了很好止痛效果。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第17頁四、“杜冷丁情結(jié)”被動搖

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第18頁因為歷史原因，我國是杜冷丁生產(chǎn)和使用大國。長久杜冷丁應(yīng)用對其它主要臟器有潛在毒性、止痛效價較低、易產(chǎn)生藥品耐受和藥品依賴等缺點。伴隨嗎啡控緩釋制劑廣泛應(yīng)用及其良好療效顯現(xiàn)，“杜冷丁情結(jié)”已經(jīng)開始化解。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第19頁年哌替啶消耗百分比大于20%國家%中國名列其中三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第20頁各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第21頁五、對阿片類藥品“成癮性”（心理依賴性）新認識

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第22頁藥品身體依賴性是許多藥品共性，并非阿片類藥品所獨有，即或產(chǎn)生也可經(jīng)過醫(yī)學(xué)、心理學(xué)伎倆進行干預(yù)治療，逐步給以擺脫。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第23頁癌癥患者長久使用阿片類藥品止痛產(chǎn)生心理依賴性個例極其少見，國外文件匯報大約為萬分之二、三，低于人群中發(fā)生交通事故百分比，在我國當前還沒有因為進行“三階梯止痛”治療癌痛患者產(chǎn)生心理依賴性確實切匯報。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第24頁1990-1996年美國阿片類用藥量與藥品濫用比率消長關(guān)系1168%三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第25頁癌痛患者使用阿片類藥品不易“成癮”藥理學(xué)機理并不十分明晰，當前認識是：三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第26頁循證醫(yī)學(xué)實踐證實，在世界各地腫瘤治療中心得到充分止痛患者，發(fā)生心理依賴性幾率極低。疼痛本身是對阿片類藥品最強拮抗原因，癌癥患者大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛及其對止痛強烈要求，它可能壓倒那種對強阿片類藥品“沖”、“飄”享受性心理需求。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第27頁按階梯給藥，個體化及時劑量調(diào)整和以口服為主無創(chuàng)性給藥（皮膚貼劑、肛門及陰道栓劑等），防止了患者瞬間血藥濃度高峰形成，使其達不到快速出現(xiàn)心理依賴性所需要劑量及濃度。我國“毒麻卡”制度是在一個經(jīng)濟、文化發(fā)展極不平衡大國實施“三階梯”止痛一個創(chuàng)舉。嚴格藥品管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護也有效地遏制了流弊發(fā)生。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第28頁六、重視暴發(fā)痛

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第29頁暴發(fā)痛是癌性疼痛一個特點，它是一個突發(fā)性酷痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令患者痛不欲生。發(fā)生原因十分復(fù)雜，它對患者造成極大心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺主要原因。在暴發(fā)痛緩解后，應(yīng)開始用嗎啡控緩釋制劑等對癌痛進行常規(guī)治療，不要等候下次疼痛出現(xiàn)時再作處理。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第30頁七、治療便秘，提升治療順應(yīng)性

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第31頁便秘在癌性疼痛治療中發(fā)生率高，應(yīng)對便秘方法：預(yù)見性處理，即在使用阿片類藥品治療開始，同時給予通便治療，這要比便秘形成后再作處理效果要好得多。不要長久應(yīng)用一個通便藥，要在潤滑性、容積性、離子性、胃腸動力性等通便藥品之間交替選擇，交替使用。重視非藥品性通便辦法，如：勉勵患者運動、腹部按摩、多進粗纖維食物、多飲水等。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第32頁八、以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果標準

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第33頁理想止痛應(yīng)使患者有充分睡眠，確保睡眠中不致被疼醒，這往往比清醒時讓患者止痛更主要。從開始止痛治療到患者睡眠時也不感到顯著疼痛，有一個藥品選擇和劑量探索過程。應(yīng)盡可能縮短這段時間，力爭患者在24小時內(nèi)疼痛顯著緩解，72小時內(nèi)基本不痛。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第34頁九、重視第一周，疼痛治療成敗關(guān)鍵在于第一周三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第35頁在第一周要作工作有：疼痛原因及其處理疼痛程度評定疼痛原因及其處理疼痛程度評定止痛藥品品種和給藥劑量三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第36頁給藥方式選擇止痛效果觀察統(tǒng)計止痛藥品副作用及其處理疼痛再評定及藥品品種計量再調(diào)整……對上述內(nèi)容均應(yīng)統(tǒng)計在案，并需及時與患者及其親友溝通。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第37頁成功使用多瑞吉關(guān)鍵－首貼管理Portenoy,R,K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpan-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)血清芬太尼濃度321001224963648607284132108120144（ng/ml）優(yōu)異藥代動力學(xué)特點三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第38頁怎樣處理“第一貼”“第一天”患者有原用藥“第一天”繼續(xù)服用！沒有原用藥用即釋嗎啡補充鎮(zhèn)痛不足預(yù)防處理不良反應(yīng)

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第39頁充分處理三天內(nèi)出現(xiàn)“暴發(fā)痛”發(fā)生率：大約40~50%病人伴有暴發(fā)痛處理：劑型：短效強阿片單次給藥劑量：5~10mgq4h給藥時間和方式：有相對規(guī)律暴發(fā)痛：定時、提前給藥偶發(fā)性暴發(fā)痛：按PRN給藥三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第40頁預(yù)防性處理不良反應(yīng)主要性阿片類藥品共有不良反應(yīng)預(yù)防處理是確?；颊呃^續(xù)治療根本充分表達您對患者關(guān)愛三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第41頁初始劑量未用過強阿片類止痛藥患者

首劑25ug/h正在使用強阿片類藥品患者轉(zhuǎn)換公式：

多瑞吉ug/hq72小時=口服嗎啡（mg/d）×1/2

三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第42頁十、“三階梯”止痛標準用于良性慢性疼痛“三階梯”止痛標準在疼痛治療成功應(yīng)用，使各國受到啟發(fā)，許多國家先后頒布法規(guī)，將強阿片類藥品有條件地應(yīng)用于良性慢性疼痛，使更多患者從中受益，我國FSDA和衛(wèi)生部也對此做出了相關(guān)要求。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第43頁強阿片類藥品在慢性非癌痛治療中指導(dǎo)標準三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第44頁1．在其它慣用臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可考慮采取強阿片類藥品治療；2．病人年紀大于40歲，疼痛病史超出4周（艾滋病病人、截癱病人疼痛治療不受此項年紀及疼痛病史限制）；3．中度到重度慢性疼痛（VAS評分≥5分）；4．慢性非癌痛診療明確病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第45頁5．病人沒有阿片類藥品濫用史；6．采取強阿片類藥品治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛病人有效用藥處方，并進行藥品劑量滴定和治療方案調(diào)整；7．必須僅由一位被授權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長久治療關(guān)系；8．在使用強阿片類藥品之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達成共識。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第46頁9．

病人必須簽署知情同意書；10．按照三階梯止痛療法中按時給藥標準，鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)連續(xù)給予，強調(diào)功效改進并到達充分緩解疼痛目標；11．開始治療后，病人應(yīng)最少每七天就診一次，方便調(diào)整處方。當治療情況穩(wěn)定后，能夠降低就醫(yī)次數(shù)；12．每次就醫(yī)時應(yīng)注意評定指標包含：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功效狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥品相關(guān)副作用；三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第47頁13．當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，方便親密觀察加大藥品劑量后反應(yīng)，并進行劑量調(diào)整；14．假如較小劑量強阿片類藥品未能到達充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應(yīng)考慮停頓使用強阿片類藥品；15．強阿片類藥品用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥品連續(xù)使用時間暫定不超出8周；16．疼痛治療意在緩解病人軀體和精神上痛苦，必要時，應(yīng)采取綜合治療辦法；三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第48頁17．應(yīng)建立醫(yī)院保管病歷，統(tǒng)計治療過程中不一樣時期鎮(zhèn)痛效果、功效狀態(tài)、副作用及異常行為；18．若發(fā)覺病人同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其它異常行為，應(yīng)停藥。三階梯止痛在臨床實踐中的豐富和發(fā)展專家講座第49頁80年代以前二十一世紀初基本態(tài)度對外對患者主訴對疼痛程度對癌癥止痛處方要求對撫慰劑