炎癥與冠心病

血栓形成，炎癥，和感染許多心血管疾病患者經(jīng)常沒有已被確認引發(fā)該種疾病標準危險原因，諸如：高膽固醇、高血壓。血栓形成，局部或系統(tǒng)炎癥，和慢性感染可能在冠心病發(fā)生和發(fā)展過程中起主要作用。炎癥與冠心病第1頁除膽固醇之外：21世紀

用于預(yù)測心血管疾病危險原因引發(fā)心血管疾病危險原因脂類、高血壓、糖尿病行為止血、血栓形成炎癥遺傳炎癥與冠心病第2頁膽固醇總量分布：

患冠心病與不患冠心病人數(shù)

Framingham心臟研究—26年后續(xù)研究患冠心病不患冠心病35%冠心病發(fā)生在膽固醇總量<200mg/dL人群中膽固醇總量（mg/dL)炎癥與冠心病第3頁炎癥和動脈粥樣硬化癥炎癥能夠決定粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性

-不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊使白細胞透過性增加

-在傷口處T細胞、巨噬細胞數(shù)量占絕對性優(yōu)勢

-細胞因子和金屬蛋白酶影響纖維帽穩(wěn)定和降解脂量降低能夠降低粥樣硬化斑塊發(fā)炎

-降低巨噬細胞數(shù)量

-降低膠原溶解酶（MMP-1)表示

-增加間質(zhì)膠原

-降低E選擇素(E-selectin)表示

-降低鈣存放量炎癥與冠心病第4頁有沒有臨床上證據(jù)表明炎癥標志能夠預(yù)測未來冠心病或提供額外預(yù)測性信息（除傳統(tǒng)引發(fā)冠心病危險原因可提供信息）？炎癥與冠心病第5頁對引發(fā)CAD新危險原因評定預(yù)測數(shù)據(jù)連續(xù)性聯(lián)絡(luò)緊密性聯(lián)絡(luò)獨立性可提升預(yù)測價值標準化測量伎倆低可變性高重復(fù)性生物學(xué)上可解釋低成本可修改炎癥與冠心病第6頁靜脈和動脈血栓形成生物標志參數(shù)靜脈動脈纖維蛋白原-+++因子VII(factorVII)-+vWF:ag-++tPA:ag-+++PAI-1:ag-++血小板功效-++脂蛋白（a)-+高敏C反應(yīng)蛋白/SAA/白細胞介素6/腫瘤壞死因子-+++炎癥與冠心病第7頁靜脈和動脈血栓形成生物標志(續(xù))參數(shù)靜脈動脈Leiden因子V+++-凝血酶原變異++-凝血酶原+-因子VIII++-抗凝血酶III++-C蛋白+-S蛋白+-高半胱氨酸++++D二聚體++++炎癥與冠心病第8頁血栓形成和心血管疾病血栓形成對促進不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞是一個關(guān)鍵原因，一樣閉合在血管形成術(shù)實施過程和實施之后也是一個關(guān)鍵原因。血小板聚集和凝血系統(tǒng)激活經(jīng)常首先發(fā)生。血栓在輕度到中度狹窄冠狀動脈處形成。大多數(shù)冠心病發(fā)生在狹窄度不到70%脈管處。在超出80%心肌梗塞和大約95%突發(fā)死亡中都有閉合型冠狀動脈血栓形成。炎癥與冠心病第9頁纖維蛋白原和動脈粥樣硬化促進動脈粥樣硬化使血小板聚集必要成份與纖維蛋白存放量和凝塊面積相關(guān)增加血漿黏度可能在發(fā)炎前也發(fā)揮作用測量纖維蛋白原（包含變異性測試）依然相當困難沒有已知療法能夠選擇性地降低纖維蛋白原水平，因而就不能經(jīng)過臨床試驗來測試該冠心病危險原因降低后產(chǎn)生療效。炎癥與冠心病第10頁纖維蛋白原和冠心?。毫餍胁⊙芯繉Π?018例冠心病病例18個研究最新分析表明：最高纖維蛋白原水平引發(fā)冠心病幾率為最低水平1.8倍。（纖維蛋白原水平共分為三個水平，最高和最低水平平均值分別為0.35和0.25g/dL）（置信區(qū)間為95%時比率為1.6~2.0倍）。ARIC研究對年紀在45~6414477名成年人進行調(diào)查，發(fā)覺男性相對危險率為1.8倍；而女性為1.5倍。不過當危險原因調(diào)整后降低到1.5~1.2倍。對5095名男性和4860名女性蘇格蘭人心臟健康調(diào)查發(fā)覺：纖維蛋白原是一個能獨立引發(fā)新疾病危險原因—對由冠心病引發(fā)死亡和全部原因引發(fā)死亡，相對危險率到達2.2~3.4倍。炎癥與冠心病第11頁纖維蛋白原和冠心病危險原因纖維蛋白原水平伴隨年紀和體重指數(shù)以及膽固醇水平增加而增加。抽煙能夠可逆地提升纖維蛋白原水平，停頓抽煙能使其水平降低。鍛煉者、素食者、飲酒者纖維蛋白原水平較低。鍛煉還能降低纖維蛋白原和降低血漿黏度。研究還表明西伐他汀-環(huán)丙貝特結(jié)合療法和雌激素療法（simwastatin-ciprofibratecombinationsandestrogentherapy)能夠降低纖維蛋白原水平。炎癥與冠心病第12頁其它血栓因子和冠心病凝血因子VIIc與心血管疾病聯(lián)絡(luò)被屢次報道。PROCAM研究卻表明它和冠心病沒有聯(lián)絡(luò)，CHS研究也表明它和亞臨床心血管疾病沒有聯(lián)絡(luò)。一些研究表明內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活物（tPA）能提升心血管疾病發(fā)病率—“內(nèi)科醫(yī)生健康研究”表明心肌梗塞引發(fā)率相差為2.8倍，中風(fēng)引發(fā)率相差為3.5倍（將tPA分為5個水平，比較最高與最低水平下引發(fā)率）。I型纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)能夠提升心血管疾病發(fā)病率，尤其是在糖尿病患者中。炎癥與冠心病第13頁阿司匹林和心血管疾?。嚎捎糜谧畛躅A(yù)防臨床證據(jù)美國“內(nèi)科醫(yī)生健康研究”—22071位男性內(nèi)科醫(yī)生—心肌梗塞發(fā)生率降低44%；中風(fēng)發(fā)生率增加13%，并不顯著?！坝t(yī)生研究”（包含5139名男性內(nèi)科醫(yī)生）顯示心肌梗塞發(fā)生率降低不顯著，為3%；中風(fēng)發(fā)生率也增加不顯著，為13%。高血壓最正確療法(HOT)研究（18790ptsw/htn)顯示心血管疾病發(fā)病率降低15%；心肌梗塞發(fā)生率降低35%。正在進行“婦女健康研究”（40000人）炎癥與冠心病第14頁阿司匹林和心血管疾?。嚎捎糜诘诙晤A(yù)防臨床證據(jù)54000名心血管疾病患者（10名曾發(fā)生過心肌梗塞）經(jīng)過幫助性“抗血小板試驗”后，顯示心肌梗塞發(fā)生率降低31%；中風(fēng)發(fā)生率降低42%?？傃芗膊∷劳雎式档?3%。國際梗塞病存活調(diào)查（17187ptsw/MI患者）顯示再次梗塞發(fā)生率降低49%；非致命性中風(fēng)發(fā)生率降低26%?？傃芗膊∷劳雎式档?3%。炎癥與冠心病第15頁抗血小板療法：AHA推薦阿司匹林被明確推薦為進行第二次預(yù)防藥品，在結(jié)合血栓療法治療時能產(chǎn)生其它裨益。氯吡格雷是那些對阿司匹林過敏患者另一個選擇。對于那些不患冠心病以及年紀小于50歲人，阿司匹林不作為最初預(yù)防推薦藥品。對于那些年紀超出50歲，同時存在其它危險原因，但沒有禁忌癥人，阿司匹林可考慮用于預(yù)防。阿司匹林對于高血壓患者、糖尿病患者、抽煙者可能大有裨益。美國糖尿病協(xié)會推薦在最少存在另一冠心病危險原因糖尿病患者身上才使用阿司匹林。炎癥與冠心病第16頁顯得非常健康中年男性未來心肌梗塞相對發(fā)病率：內(nèi)科醫(yī)生健康研究脂蛋白（a）高半胱氨酸膽固醇總量纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量高敏感C反應(yīng)蛋白好敏感C反應(yīng)蛋白+膽固醇總量/高密度脂蛋白膽固醇量未來心肌梗塞相對發(fā)病率炎癥與冠心病第17頁引發(fā)心血管疾病危險原因：婦女健康研究(WHS)

脂蛋白a高半胱氨酸白細胞介素6膽固醇總量(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可溶性細胞間粘合分子1(sICAM-1)血清淀粉樣蛋白A(SAA)脂蛋白BTC:HDL-C高敏感C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)Hs-CRP+TC:HDL-C未來冠心病發(fā)病率炎癥與冠心病第18頁C反應(yīng)蛋白(CRP)和高敏感C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)CRP是在組織受損、發(fā)炎或感染時，回應(yīng)于細胞因子產(chǎn)生（如白細胞介素6、白細胞介素1、腫瘤壞死因子），在肝臟中合成一個急性期蛋白。標準CRP檢測需在因為感染或組織受損而使CRP水平增加1000倍時才能進行，而不能檢測正常水平CRP。高敏CRP檢測（比如：DadeBehning）能夠檢測正常范圍內(nèi)CRP水平，而正是該水平已被證實可用于預(yù)測冠心病。炎癥與冠心病第19頁使C反應(yīng)蛋白和動脈粥樣硬化癥相聯(lián)絡(luò)可能機制因為抽煙而被混同無關(guān)旁反應(yīng)

-急性期反應(yīng)細胞因子代表

-白細胞介素6、腫瘤壞死因子α

、白細胞介素1β

CRP直接作用：

-先天免疫力

-補體激活

-細胞粘合分子(CAM)誘導(dǎo)先前感染

-衣原體、幽門螺桿菌、巨細胞病毒亞臨床動脈粥樣硬化癥標志

-EBCT/IMF/ABI胰島素抵抗癥/肥胖癥標志內(nèi)皮功效異常標志代謝異常綜合癥標志血小板易損癥標志炎癥與冠心病第20頁高敏感C反應(yīng)蛋白與顯得非常健康男性未來心肌梗塞發(fā)病率未來MI相對發(fā)病率Hs-CRP四個水平（域值，mg/dL）炎癥與冠心病第21頁高敏感C反應(yīng)蛋白與顯得非常健康男性未來中風(fēng)發(fā)生率缺血性中風(fēng)相對發(fā)生率Hs-CRP四個水平（域值，mg/dL）炎癥與冠心病第22頁高敏感C反應(yīng)蛋白與顯得非常健康男性未來周圍血管疾病(PVD)發(fā)生率無癥狀間歇性跛行周圍動脈手術(shù)間歇性跛行炎癥與冠心病第23頁高敏感C反應(yīng)蛋白與顯得非常健康女性未來心血管疾病發(fā)生率未來冠心病相對發(fā)生率Hs-CRP四個水平（域值，mg/dL）任何血管疾病心肌梗塞或中風(fēng)炎癥與冠心病第24頁高敏感C反應(yīng)蛋白與顯得非常健康女性未來心血管疾病發(fā)生率：低危人群未來血管疾病相對發(fā)生率Hs-CRP四個水平（域值，mg/dL）無高血壓無高脂血當前不抽煙無糖尿病無家庭患病史炎癥與冠心病第25頁在原本健康男性中高敏感C蛋白與冠心?。篗ONICA-Augsburg人群研究發(fā)生率比值（經(jīng)年紀校正）Hs-CRP四個水平（mg/dL）炎癥與冠心病第26頁高敏感C蛋白作為引發(fā)未來心血管疾病一個危險原因MRFIT(Kuller1996)CHDDeathPHS(Ridker1997)MIPHS(Ridker1997)StrokeCHS/RHPP(Tracy1997)CHDPHS(Rdiker1998)PVDWHS(Ridker1998,)CVDMONICA(Koenig1999)CHDHelsinki(Roivainen)CHDCaerphilly(Mendall)CHDBritain(Danesh)CHD相對發(fā)生率（最高與最低水平相比）炎癥與冠心病第27頁將高敏感C反應(yīng)蛋白加入到在第一次心肌梗塞預(yù)測中具價值膽固醇總量(TC)這一原因中調(diào)整了相對發(fā)生率CRP>75%-+-+TC>75%--++炎癥與冠心病第28頁將高敏感C反應(yīng)蛋白加入到在第一次心肌