絕經(jīng)期癥狀的治療美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南

絕經(jīng)期癥狀的治療美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南第1頁(yè)/共67頁(yè)結(jié)論絕經(jīng)期激素治療（MHT）是血管舒縮和其他更年期癥狀的最有效治療措施。對(duì)于大多數(shù)<60歲或絕經(jīng)<10年且有絕經(jīng)后癥狀的女性，該治療方法的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。制定個(gè)體化的治療方案。開(kāi)始MHT前，篩查女性的心血管疾病和乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，推薦最佳治療方案。目前尚未證實(shí)MHT可預(yù)防冠心病、乳腺癌或癡呆。不接受或禁忌MHT，可采用其他方案治療絕經(jīng)期血管舒縮癥狀。低劑量陰道雌激素和奧培米芬是治療絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征的有效方法，陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑同樣適用于未選擇激素治療的患者。所有絕經(jīng)后女性均應(yīng)接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)措施。第2頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期診斷和癥狀建議根據(jù)月經(jīng)周期的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷絕經(jīng)。對(duì)于接受過(guò)子宮切除術(shù)（不伴雙側(cè)卵巢切除術(shù)）或月經(jīng)史表現(xiàn)不足以明確絕經(jīng)狀態(tài)的女性，如果有必要確診絕經(jīng)，建議基于血管舒張癥狀（VMS）建立絕經(jīng)期的假設(shè)診斷，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括重復(fù)檢測(cè)FSH和E2。第3頁(yè)/共67頁(yè)所有絕經(jīng)期婦女的健康建議一旦女性出現(xiàn)絕經(jīng)過(guò)渡期癥狀，建議其利用這一時(shí)機(jī)關(guān)注健康、戒煙、控制飲酒、進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理以及癌癥篩查與預(yù)防。第4頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療雌激素與孕激素治療對(duì)于<60歲或絕經(jīng)<10年受VMS（伴或不伴其他更年期癥狀）困擾的絕經(jīng)期女性，如無(wú)禁忌癥或額外心血管或乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，愿意采用MHT，建議無(wú)子宮的患者啟動(dòng)雌激素治療（ET），保留子宮的患者可啟動(dòng)雌激素孕激素聯(lián)合治療（EPT）。第5頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于<60歲或絕經(jīng)<10年的女性，如考慮接受MHT緩解絕經(jīng)期癥狀，建議評(píng)估基線心血管疾病CVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于CVD高風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議首先選擇非激素治療以緩解VMS（伴或不伴更年期癥狀），而非MHT。對(duì)于CVD中度風(fēng)險(xiǎn)女性，建議使用經(jīng)皮雌二醇作為無(wú)子宮絕經(jīng)期患者的一線治療，使用經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合微?；型ɑ蛄硪环N不對(duì)代謝產(chǎn)生不利影響的孕激素）作為保留子宮患者的一線治療，因?yàn)檫@些藥物對(duì)血壓、TG和Gs代謝不良反應(yīng)較小。第6頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療靜脈血栓栓塞事件：對(duì)于靜脈血栓栓塞VTE風(fēng)險(xiǎn)升高需要MHT的女性，在無(wú)禁忌的情況下，推薦使用最低有效劑量的非口服雌激素治療ET；對(duì)于保留子宮的患者，推薦使用不影響凝血參數(shù)的孕激素（如黃體酮和地屈孕酮）。第7頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療乳腺癌：對(duì)于采用MHT的女性建議評(píng)估極限乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，并考慮藥物類(lèi)型、劑量與給藥途徑。有乳腺癌中高風(fēng)險(xiǎn)的女性，采用非激素治療減輕VMS，而非MHT。制定個(gè)體化MHT方案。反對(duì)使用定制混合激素。第8頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療共軛雌激素和巴多昔芬對(duì)保留子宮的癥狀性絕經(jīng)后女性患者，如無(wú)禁忌癥，建議聯(lián)合使用共軛雌激素。（CEE）和巴多昔芬（BZA）作為緩解VMS和預(yù)防骨量流失的治療選擇之一。共軛雌激素：又稱(chēng)結(jié)合雌激素（倍美力）是從天然物質(zhì)（妊馬雌酮）中提取的雌性激素混合物。為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物，是雌酮硫酸鈉、馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。還含有17a二氫馬烯雌酮，17a-雌二醇和17β二氫馬烯雌酮。巴多昔芬：是新一代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERM，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制17、13雌二醇與雌激素受體結(jié)合，對(duì)骨骼有雌激素激動(dòng)劑活性，能改善骨質(zhì)疏松椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。第9頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療替勃龍對(duì)于受VMS和更年期癥狀困擾的女性，如無(wú)禁忌癥，建議使用替勃龍作為MHT的替代選擇之一。反對(duì)其他形式MHT的基礎(chǔ)上加用替勃龍。反對(duì)有乳腺癌病史的女性使用替勃龍。替勃龍：7甲基異炔諾酮，是人工合成組織特異性甾體激素。本身激素活性較弱，主要作用來(lái)自3個(gè)活性代謝產(chǎn)物。3a-OH和3b-OH代謝產(chǎn)物與雌激素受體具有親和力，Δ4異構(gòu)體與孕激素和雄激素受體具有親和力。第10頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療治療期間的監(jiān)測(cè)對(duì)于接受MHT期間出現(xiàn)持續(xù)無(wú)規(guī)則出血的女性患者，推薦首先排除盆腔病變，重點(diǎn)排除子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。推薦告知患者在EPT治療和終止時(shí)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，并強(qiáng)調(diào)根據(jù)年齡堅(jiān)持接受適當(dāng)乳腺癌篩查。建議至少每年評(píng)估一次是否繼續(xù)使用MHT，并根據(jù)每例女性患者的治療目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)演變?cè)u(píng)估并制定最短的總MHT療程。對(duì)于伴原發(fā)性卵巢功能不全（POI）、過(guò)早或提前絕經(jīng)的輕年女性，如無(wú)禁忌癥，建議使用MHT至預(yù)期自然絕經(jīng)時(shí)，然后重新評(píng)估繼續(xù)使用MHT的可行性。第11頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療考慮停止治療：對(duì)于準(zhǔn)備停止MHT的女性，建議共同決策確定停藥方式（逐漸或突然停藥），以滿(mǎn)足每例患者的個(gè)體意愿。第12頁(yè)/共67頁(yè)非激素治療VMS對(duì)于輕度或幾乎無(wú)潮熱的絕經(jīng)后女性，建議非藥物治療，包括調(diào)低室溫，穿分層衣物，避免飲酒和使用辛辣食物，減輕體重和減少精神壓力。第13頁(yè)/共67頁(yè)非激素治療VMS非激素處方藥治療VMS對(duì)于需要藥物治療的中重度VMS女性，如有MHT禁忌癥或未選擇MHT，推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）/5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制（SNRI）、加巴噴丁或普加巴林（如無(wú)禁忌癥）。對(duì)于要求緩解中重度VMS的女性，如對(duì)非及時(shí)處方藥、SSRI/SNRI，加巴噴丁以及普加巴林治療無(wú)反應(yīng)或不耐受，建議使用可樂(lè)定（無(wú)無(wú)禁忌癥）。第14頁(yè)/共67頁(yè)非激素治療VMS非處方藥和其他非激素藥物治療VMS對(duì)于要求采用非初發(fā)藥（OTC）或替代療法緩解VMS的女性，可考慮植物萃取藥、黑芝麻、ω-3脂肪酸，紅三葉草、維生素E、以及焦慮控制、針灸、呼吸節(jié)奏調(diào)整和催眠等身心調(diào)節(jié)療法。但以上均缺乏一致性證據(jù)。第15頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征的治療陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑伴外陰陰道萎縮（VVA）癥狀的絕經(jīng)后女性，建議使用陰道保濕劑，每周至少2次。對(duì)于在性交過(guò)程中無(wú)法分泌足量分泌物的女性，建議使用陰道潤(rùn)滑劑。第16頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征的治療陰道雌激素治療對(duì)于無(wú)激素（雌激素）依賴(lài)性癌癥病史、要求絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征（GSM）（包括VVA）癥狀的女性，即使長(zhǎng)期使用陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑，仍推薦低劑量陰道ET。對(duì)于乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌病史、存在GSM癥狀（包括VVA）且對(duì)非激素治療無(wú)反應(yīng)的女性患者，建議采用共同決策方式，包括與腫瘤科醫(yī)師討論使用低劑量陰道ET。對(duì)于使用雷洛昔芬、無(wú)激素（雌激素）依賴(lài)性癌癥病史、伴GSM癥狀（包括VVA）且對(duì)非激素治療無(wú)反應(yīng)的女性患者，建議加用低劑量陰道ET。對(duì)于使用低劑量陰道ET的女性，不建議加用孕激素。對(duì)于使用陰道ET后發(fā)生絕經(jīng)后少量陰道出血的女性，推薦及時(shí)子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估。第17頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征的治療奧培米芬對(duì)于絕經(jīng)后陰道萎縮導(dǎo)致中重度性交痛的女性，如無(wú)禁忌，建議使用奧培米芬。對(duì)于有乳腺癌病史的性交痛的女性患者，反對(duì)使用奧培米芬。第18頁(yè)/共67頁(yè)縮略語(yǔ)BZA巴多昔芬CEE共軛雌激素CHD冠心病CI置信區(qū)間CVD心血管疾病DVT深靜脈血栓EPT雌孕激素聯(lián)合治療ET雌激素治療GSM絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征第19頁(yè)/共67頁(yè)縮略語(yǔ)HR風(fēng)險(xiǎn)比MetS代謝綜合征MHT絕經(jīng)期激素治療MI心肌梗死MPA醋酸甲羥孕酮OTC非處方藥PE肺栓塞POI原發(fā)性卵巢功能不全QOL生活質(zhì)量第20頁(yè)/共67頁(yè)縮略語(yǔ)RCT隨機(jī)對(duì)照磷試驗(yàn)SERM選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SSRI選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SNRI5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑VMS血管舒縮癥狀VTE靜脈血栓栓塞VVA外陰陰道萎縮第21頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期診斷和癥狀建議根據(jù)月經(jīng)周期的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷絕經(jīng)。對(duì)于接受過(guò)子宮切除術(shù)（不伴雙側(cè)卵巢切除術(shù)）或月經(jīng)史表現(xiàn)不足以明確絕經(jīng)狀態(tài)的女性，如果有必要確診絕經(jīng)，建議給予VMS建議絕經(jīng)期的假設(shè)診斷，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括重復(fù)測(cè)量FSH和血清E2。在鑒別診斷中需要考慮的可導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)的其他病因。第22頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期診斷對(duì)于子宮完好的女性，更年期是基于停經(jīng)至少12個(gè)月的一種臨床診斷除非女性要求妊娠，否則不采用性激素、抑制素B或抗苗勒管激素測(cè)定結(jié)果作為進(jìn)一步診斷、精準(zhǔn)預(yù)測(cè)末次月經(jīng)發(fā)生時(shí)間和疾病管理的工具。子宮切除但保留卵巢的女性，F(xiàn)SH水平升高伴E2<20pg/ml僅在某些情況下支持診斷但并不能完全確診。第23頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期診斷圍絕經(jīng)過(guò)渡期晚期以閉經(jīng)周期>60天和VMS嚴(yán)重程度升高為特征，其與絕經(jīng)后早期的區(qū)別不能僅依據(jù)激素檢測(cè)判斷。對(duì)于化療或放療引起的絕經(jīng)，根據(jù)女性患者的年齡、劑量和療程，其卵巢功能可能在閉經(jīng)12個(gè)月以后恢復(fù)。<40歲的女性患者FSH水平持續(xù)升高可暫時(shí)診斷為POI。第24頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期中各種臨床情況的定義絕經(jīng)：末次月經(jīng)期后的臨床狀態(tài)，既往月經(jīng)周期穩(wěn)定的女性停經(jīng)12個(gè)月后回顧性診斷，反映卵巢功能和生育功能完全或幾乎完全永久停止。自發(fā)性絕經(jīng)：沒(méi)有手術(shù)或藥物干預(yù)的情況下發(fā)生的停經(jīng)，發(fā)生時(shí)的平均年齡為51歲。絕經(jīng)過(guò)渡期（圍絕經(jīng)期）：逐漸絕經(jīng)的一段時(shí)期，特點(diǎn)為月經(jīng)周期長(zhǎng)度和出血情況改變、情緒變化、血管舒縮癥狀和陰道癥狀伴FSH水平上升以及抗苗勒管激素和抑制素B水平下降，以上變化始于生育階段后期，且在圍絕經(jīng)期逐漸進(jìn)展。第25頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期中各種臨床情況的定義更年期：女性衰老過(guò)程中的一段時(shí)期，代表從生育期過(guò)渡至非生育期。包括圍絕經(jīng)期并延長(zhǎng)到圍絕經(jīng)期前后一段較長(zhǎng)的變化時(shí)期。更年期綜合征：出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀。子宮切除（保留卵巢）后的絕經(jīng)期：卵巢功能自發(fā)停止，無(wú)停經(jīng)的臨床表現(xiàn)。誘發(fā)性絕經(jīng)：由化療、放療或雙側(cè)卵巢切除誘發(fā)的卵巢功能停止。第26頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期中各種臨床情況的定義絕經(jīng)期提前：無(wú)其他繼發(fā)性閉經(jīng)原因（懷孕、高泌乳素血癥、甲狀腺疾?。?，而在40-45歲出現(xiàn)的臨床功能停止。POI：40歲以前卵巢功能喪失伴病情時(shí)好時(shí)壞，甚至可能出現(xiàn)月經(jīng)恢復(fù)、受孕和妊娠。POI的患病率1%左右，分為特發(fā)性、自身免疫性（與多腺體自身免疫綜合征有關(guān)）、代謝紊亂和基因異常性（包括脆性X前突變）。第27頁(yè)/共67頁(yè)體征和癥狀血管舒縮癥狀患病率美國(guó)75%絕經(jīng)后女性會(huì)出現(xiàn)潮熱。臨床表現(xiàn)典型的潮熱始于上胸部和臉部突然出現(xiàn)熱感。當(dāng)發(fā)展為中重度時(shí)，潮熱范圍迅速擴(kuò)散，持續(xù)2-4分鐘，并導(dǎo)致大汗淋漓，心悸或焦慮。刺激誘因包括辛辣食物和酒精。在夜間，血管舒縮的不穩(wěn)定性表現(xiàn)為潮熱或盜汗，可能代表不同的生理機(jī)制。絕經(jīng)后老年女性≥65歲，新發(fā)VMS可能與CHD和全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，但并非絕對(duì)的因果關(guān)系。第28頁(yè)/共67頁(yè)體征和癥狀血管舒縮癥狀與睡眠的關(guān)系在多導(dǎo)睡眠圖研究中，夜間潮熱在入睡的最初4個(gè)小時(shí)內(nèi)更常見(jiàn)，而之后的快速動(dòng)眼睡眠可抑制潮熱、驚醒和覺(jué)醒。近期一項(xiàng)實(shí)用GnRH拮抗劑誘發(fā)絕經(jīng)前健康女性雌激素缺乏的研究直接證實(shí)了與潮熱有關(guān)因素。入睡后清醒次數(shù)感知睡眠效率下降夜間VMS和睡眠紊亂之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。第29頁(yè)/共67頁(yè)可能引起血管舒縮事件或類(lèi)似癥狀的情況，可按需根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查與絕經(jīng)期癥狀鑒別激素過(guò)量甲狀腺激素過(guò)量類(lèi)癌綜合征（潮熱無(wú)出汗）嗜鉻細(xì)胞瘤（高血壓、潮熱和大汗）飲食因素酒精、辛辣食品食品添加劑（味精、亞硫酸鹽）藥物因素慢性阿片類(lèi)藥物阿片戒斷SSRI（可能引起出汗）煙酸（潮熱、瘙癢持續(xù)30分鐘）CCB阻止雌激素作用或生物合成的藥物慢性感染體溫升高其他疾病傾倒綜合征肥大細(xì)胞疾?。ㄍǔ０橄腊Y狀）某些癌癥（甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、淋巴瘤）焦慮癥第30頁(yè)/共67頁(yè)體征和癥狀發(fā)生機(jī)制：VMS可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)1.潮熱與LH脈沖沖動(dòng)同時(shí)發(fā)生，但非因果關(guān)系；2.潮熱與神經(jīng)遞質(zhì)kisspeptin、神經(jīng)激肽B以及強(qiáng)啡肽具有相關(guān)性。由于潮熱的女性表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)中樞區(qū)縮小，因此機(jī)制可能涉及體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的改變。絕經(jīng)前女性的身體核心溫度升高0.4℃，即會(huì)啟動(dòng)散熱機(jī)制，而絕經(jīng)期女性的溫度升高遠(yuǎn)低于0.4℃機(jī)體就會(huì)啟動(dòng)散熱。潮熱發(fā)生時(shí)身體核心溫度通常仍保護(hù)在正常范圍內(nèi)，但異常的外周血管擴(kuò)張、皮膚血流和汗水增加導(dǎo)致熱量快速丟失與身體核心溫度降低。為恢復(fù)核心溫度，患者可能會(huì)出現(xiàn)顫抖。第31頁(yè)/共67頁(yè)體征和癥狀絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征泌尿生殖系統(tǒng)綜合征GSM，包括VVA和尿路功能障礙。VVA最常見(jiàn)于絕經(jīng)后期，此時(shí)VMS可能已經(jīng)減輕。當(dāng)VVA癥狀加重時(shí)，患者可能會(huì)在穿緊身衣、靜坐或運(yùn)動(dòng)時(shí)感到不適。及時(shí)患者未進(jìn)行性活動(dòng)，也會(huì)感受到陰道或外生殖器不適。泌尿系統(tǒng)癥狀----排尿困難，尿頻和反復(fù)尿路感染----隨絕經(jīng)期進(jìn)展逐漸加重。第32頁(yè)/共67頁(yè)絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征癥狀：外陰疼痛、灼熱、瘙癢；陰道干澀；陰道分泌物增多；性交痛；性交后出血；排尿困難、尿頻、尿急；反復(fù)尿路感染。外生殖器體征：陰唇變??；會(huì)陰部脂肪墊消失；會(huì)陰部裂隙；陰蒂退去或陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)；尿道突出伴粘膜外翻或脫出。陰道體征：陰道前庭狹窄；收縮失去彈性；陰道上皮襯里變薄；成熟鱗狀上皮消失；外觀蒼白或紅斑；瘀斑、潰瘍或撕裂；PH偏堿性（>5.5）；感染（黃色或綠色分泌物）。第33頁(yè)/共67頁(yè)體征和癥狀其他體征和癥狀絕經(jīng)期女性雌二醇水平降低，骨吸收增加，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)升高可能相關(guān)的體征和癥狀。情緒變化、輕度抑郁癥狀、焦慮、易怒、關(guān)節(jié)痛、性欲減退、心悸、皮膚干燥、皮膚和QOL降低直接相關(guān)。第34頁(yè)/共67頁(yè)緩解絕經(jīng)期癥狀的激素治療對(duì)于<60歲或絕經(jīng)<10年受VMS（伴或不伴其他更年期癥狀）困擾的絕經(jīng)期女性，如無(wú)禁忌癥或額外心血管或乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、愿意采用MHT、建議無(wú)子宮的患者啟動(dòng)ET，保留子宮的患者啟動(dòng)EPT。第35頁(yè)/共67頁(yè)使用全身MHT或SERM治療絕經(jīng)期癥狀的具體注意事項(xiàng)禁忌未確診的異常生殖系統(tǒng)出血已知、懷疑乳腺癌或有乳腺癌病史已知或懷疑雌激素依賴(lài)性腫瘤包括子宮內(nèi)膜癌活動(dòng)期DVT，肺栓塞或相關(guān)病史活動(dòng)期動(dòng)脈血栓栓塞疾?。ㄈ缱渲?、MI）或相關(guān)病史已知對(duì)藥物的任何成分存在過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫已知的蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺陷癥，或其他已知的血栓形成障礙已知或懷疑妊娠第36頁(yè)/共67頁(yè)使用全身MHT或SERM治療絕經(jīng)期癥狀的具體注意事項(xiàng)慎用膽囊疾?。诜﨓T）高TG血癥（口服ET）糖尿病甲狀旁腺功能減退癥良性腦膜瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中等或高心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高先兆偏頭痛（口服ET）其他情況第37頁(yè)/共67頁(yè)MHT獲益血管舒縮癥狀：ET是治療VMS最有效的措施，并能改善有癥狀女性的QOL。MHT改善癥狀的效果呈劑量依賴(lài)性，可使潮熱發(fā)生頻率降低近75%，嚴(yán)重程度降低87%，安慰劑組50%。絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征：全身雌激素可有效治療VVA，并改善膀胱過(guò)度活躍和反復(fù)尿路感染癥狀。即使使用低劑量的全身MHT，陰道癥狀可能持續(xù)存在，需要局部治療。第38頁(yè)/共67頁(yè)MHT獲益睡眠紊亂：明顯減少，但仍需其他數(shù)據(jù)得出確切結(jié)論。焦慮和抑郁癥狀：改善絕經(jīng)過(guò)渡期間或之后短期內(nèi)的輕中度抑郁癥狀，而抗抑郁治療仍是治療重度抑郁的合適方法。關(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)痛/僵硬和全身疼痛改善，終止治療后關(guān)節(jié)痛輕微增加。骨量流失和骨折：ET能減少骨量流失，EPT可使50-59歲女性椎體骨折減少，所有骨折也有所減少，療效強(qiáng)于ET，該獲益可能與劑量有關(guān)。第39頁(yè)/共67頁(yè)MHT獲益2型糖尿?。篗HT可使自我報(bào)告糖尿病患病率降低14-19%，治療停止后該效應(yīng)不再持續(xù)。結(jié)腸癌：EPT可使50-59歲女性結(jié)腸癌發(fā)病率降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療停止后效應(yīng)不再持續(xù)。子宮內(nèi)膜癌：聯(lián)合CEE和MPA可使50-59歲女性子宮內(nèi)膜癌減少35%。該結(jié)果隨應(yīng)用的藥物類(lèi)型、劑量和方案的不同可能有所差異。第40頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌：ET增加子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)給予孕激素可降低上述風(fēng)險(xiǎn)。推薦保留子宮的女性聯(lián)合孕激素治療。目前關(guān)于長(zhǎng)周期間歇使用孕激素治療的安全性數(shù)據(jù)非常有限，但有關(guān)孕激素治療增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)日趨增加。左炔諾孕酮對(duì)于降低子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能有效，尤其是對(duì)肥胖女性。第41頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌ET治療絕經(jīng)后女性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)論是有爭(zhēng)議的。伴或不伴肥胖混淆了對(duì)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)的解釋。肥胖，內(nèi)源性雌激素增多，使外源性ET療效降至最低。與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗也會(huì)對(duì)肥胖與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系產(chǎn)生影響。在非美國(guó)研究中觀察到乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能反映美國(guó)和歐洲人群之間肥胖程度不同。體外和靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物研究提示，CEE和雌二醇可能也會(huì)產(chǎn)生不同的療效?？偠灾?，僅適用雌激素治療5年，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)似乎很小。第42頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌聯(lián)合EPT聯(lián)合治療療效的研究均一致報(bào)告乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。觀察性研究報(bào)告在絕經(jīng)期前使用EPT和采用聯(lián)系治療方案而非周期治療方案增加了乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。第43頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)肺癌在WHI研究中，兩個(gè)治療組50-59歲女性的肺癌發(fā)生率均無(wú)顯著升高或降低。卵巢癌基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，需要足夠效力的RCT以充分確定有癥狀的新發(fā)絕經(jīng)后女性卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第44頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)冠心病雌激素治療：觀察性研究表明ET經(jīng)皮給藥可降低MI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告MHT口服和經(jīng)皮途徑對(duì)CHD結(jié)局的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尚無(wú)研究報(bào)告CHD與雌激素劑量相關(guān)。聯(lián)合EPT：總體而言，在絕經(jīng)后不久的女性中，EPT似乎與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān)，即使<60歲女性CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有任何升高，EPT的作用也很小。得出CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的確切結(jié)論還需要更有說(shuō)服力的RCT。第45頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)卒中研究者報(bào)告在WHT研究中，接受EPT的50-59歲女性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而ET無(wú)此不良效應(yīng)。根據(jù)絕經(jīng)后年份進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ET增加絕經(jīng)<10年女性的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（治療5年，6.5例/1000例）。這一差異可能反映了切除子宮的女性絕經(jīng)期開(kāi)始的確切時(shí)間難以確定。尚無(wú)根據(jù)雌激素類(lèi)型、劑量或給藥途徑對(duì)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的RCT。一些觀察性研究表明，與大劑量經(jīng)皮或口服給藥相比，雌二醇劑量≤50ug經(jīng)皮給藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。其他有關(guān)雌激素類(lèi)型和劑量對(duì)卒中影響的研究結(jié)論也不一致。總體而言，MHT導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能很小。第46頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)靜脈血栓事件雌激素治療RCT結(jié)果證實(shí)，口服ET可增加50-59歲女性VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。終止治療后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。觀察性研究和薈萃分析表明，經(jīng)皮ET不會(huì)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使在有血栓形成傾向或肥胖的女性中同樣如此。在一項(xiàng)觀察研究中，與口服E2相比，口服CEE的受試者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍。聯(lián)合EPTWHI研究發(fā)現(xiàn)，50-59歲女性EPT與發(fā)生DVT及肺栓塞（PE）具有相關(guān)性。終止治療后該風(fēng)險(xiǎn)降低。觀察性研究表明，與其他孕激素方案相比，包含MPA和非甲基睪丸酮衍生物的治療方案似乎與VTE風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。近期一項(xiàng)比較ET和EPT的薈萃分析報(bào)告，兩種治療對(duì)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第47頁(yè)/共67頁(yè)MHT風(fēng)險(xiǎn)膽囊疾病尚沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)50-59歲女性的研究數(shù)據(jù)；有關(guān)膽囊疾病的研究結(jié)論來(lái)自WHI研究的整體結(jié)果。每1000例女性接受ET治療5年，額外出現(xiàn)29例膽囊疾病。終止治療后該風(fēng)險(xiǎn)不再持續(xù)。EPT的額外風(fēng)險(xiǎn)未23例/1000例女性，該結(jié)果與另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)相似。終止EPT后膽囊疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)至少5年。觀察性研究報(bào)告口服雌二醇（非經(jīng)皮途徑）和增加劑量與用藥時(shí)間均可增加膽囊疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尿失禁口服ET和EPT的女性壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。終止用藥后風(fēng)險(xiǎn)可能持續(xù)存在。第48頁(yè)/共67頁(yè)激素治療的不確定獲益死亡率癡呆癥第49頁(yè)/共67頁(yè)個(gè)體基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療決策心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于<60歲或絕經(jīng)<10年的女性，如考慮接受MHT緩解絕經(jīng)期癥狀，建議評(píng)估基線CVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于CVD高風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議首先選擇非激素治療以緩解VMS（伴或不伴更年期癥狀），而非MHT。心血管高風(fēng)險(xiǎn)包括已知的MI、腦血管疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、糖尿病、慢性腎病和10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>10%。對(duì)于CVD中度風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議使用經(jīng)皮E2作為無(wú)子宮絕經(jīng)期患者的一線治療，使用經(jīng)皮E2聯(lián)合微粒化孕酮作為保留子宮患者的胰腺治療。第50頁(yè)/共67頁(yè)個(gè)體基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療決策代謝綜合征（MetS）MetS與心血管事件、乳腺癌及結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。WHI中，伴MetS的女性口服MHT發(fā)生CHD事件的可能性增加2倍。不伴MetS的女性使用MHT未增加CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與口服制劑相比，經(jīng)皮E2聯(lián)合微?；型泻Υx效應(yīng)可能較小。第51頁(yè)/共67頁(yè)個(gè)體基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療決策糖尿病缺乏推薦證據(jù)。非激素治療限制少。細(xì)致的評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)后，可能接受MHT。最好采用經(jīng)皮雌激素聯(lián)合微?；型蚱渌麑?duì)代謝沒(méi)有影響的孕激素。第52頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估考慮使用MHT的女性的CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后時(shí)間（年）10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5年6-10年低風(fēng)險(xiǎn)（<5%）可使用MHT可使用MHT中等風(fēng)險(xiǎn)（5-10%）可使用MHT（選擇經(jīng)皮途徑）可使用MHT（選擇經(jīng)皮途徑）高風(fēng)險(xiǎn)（>10%）避免使用MHT避免使用MHT高風(fēng)險(xiǎn)包括已知的MI、卒中和外周動(dòng)脈病變等。第53頁(yè)/共67頁(yè)個(gè)體基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療決策乳腺癌需要評(píng)估基線乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。有乳腺癌中高風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議采用非激素治療減輕VMS，而非MHT。高度或中度乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)包括計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，應(yīng)對(duì)這部分患者采用降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物。第54頁(yè)/共67頁(yè)雌激素與孕激素治療雌激素制劑口服雌激素：劑量依賴(lài)性療效。CEE提取自妊娠雌馬小便，包含200多種化合物，雌激素效力各不相同?？诜⒘；贫己推渌诜萍に刂苿┗颊哐h(huán)雌酮水平升高5被，硫酸雌酮水平升高10-20倍，機(jī)理不清。皮膚或經(jīng)皮雌二醇：經(jīng)皮凝膠、噴霧、乳劑或經(jīng)皮貼等，與口服ET效力相當(dāng)，個(gè)體化用藥簡(jiǎn)單，減輕口服雌激素肝臟代謝首過(guò)效應(yīng)導(dǎo)致的促凝作用及SHBG、甲狀腺結(jié)合球蛋白、皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白、TG和炎癥指標(biāo)水平(CRP）升高效應(yīng)。經(jīng)陰道給藥的全身雌激素：醋酸雌二醇陰道環(huán)，每日釋放雌二醇50ug或100ug，每次置入環(huán)使用3個(gè)月，治療中重度VMS和VVA。含雌二醇或CEE的大劑量陰道乳膏，也可影響全身雌激素水平，需要聯(lián)合孕激素抵消對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激。第55頁(yè)/共67頁(yè)雌激素與孕激素治療孕激素保留子宮女性，必須聯(lián)合孕激素。聯(lián)合序貫療法包括每個(gè)月雌激素治療20天-25天，和孕激素12-15天。更適合于在治療第一年或第二年有突破性出血傾向的近期拒絕女性。左炔孕酮宮內(nèi)裝置可使全身孕激素吸收水平降至最低，但血液中孕激素你哦高度確實(shí)會(huì)升高，并報(bào)告乳腺癌發(fā)病率升高。對(duì)于不耐受ET的患者，孕激素也可緩解VMS?？诜铣稍屑に嘏c微粒化孕酮均有效。對(duì)于乳腺癌患者最好避免使用孕激素。第56頁(yè)/共67頁(yè)雌激素與孕激素治療定制混合激素反對(duì)使用定制混合激素（人工合成激素）。尚無(wú)臨床試驗(yàn)證實(shí)復(fù)合孕酮保護(hù)子宮內(nèi)膜的有效性和安全性。由于不同測(cè)量方法間和同一方法內(nèi)的差異，高滲，食物攝入量和其他因素會(huì)影響唾液流動(dòng)率，無(wú)法獲取有效唾液樣本的方式預(yù)測(cè)定制復(fù)合激素的藥物動(dòng)力學(xué)。第57頁(yè)/共67頁(yè)共軛雌激素和巴多昔芬對(duì)于保留子宮的癥狀性絕經(jīng)后女性，如無(wú)禁忌，建議聯(lián)合使用CEE和BZA做為緩解VMS和預(yù)防骨量流失的治療選擇。CEE/BZA（0.45mg/20mg）和MHT（CEE0.45mg/MPA1.5mg）獲益血管舒縮癥狀：治療12周，中重度VMS明顯減輕。骨量流失：脊柱和髖部骨量流食得到預(yù)防。陰道：40-65歲伴VVA絕經(jīng)后女性治療12周后陰道成熟度改善。生活質(zhì)量：睡眠、健康相關(guān)QOL以及治療滿(mǎn)意度改善。乳腺：乳房疼痛和脹痛的發(fā)生率在CEE/BZA組和安慰劑相近，低于CEE/MPA組。子宮內(nèi)膜：CEE/BZA組和安慰劑足的累計(jì)閉經(jīng)率相當(dāng)，高于CEE/MPA組。治療2年，子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率均未升高。第58頁(yè)/共67頁(yè)共軛雌激素和巴多昔芬潛在風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用BZA（20mg）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2倍，但當(dāng)BZA與CEE聯(lián)合使用時(shí)，VTE沒(méi)有額外效應(yīng)。40-65歲女性2年治療，心血管事件、癌癥（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌）發(fā)生率與死亡率與安慰劑相似。第59頁(yè)/共67頁(yè)替勃龍?zhí)娌埧勺鳛镸HT的替代選擇之一。反對(duì)在其他形式MHT的基礎(chǔ)上加用替勃龍。反對(duì)有乳腺癌的女性使用替勃龍。