老年肺炎合并吞咽障礙的診治

老年肺炎合并吞咽障礙的診治第1頁/共47頁老年肺炎合并吞咽障礙的診治第2頁/共47頁我國現(xiàn)狀目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎第3頁/共47頁美國老年人口年增長率第4頁/共47頁老年人日常生活需要幫助第5頁/共47頁老年CAP流行病學(xué)超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時間延長第6頁/共47頁護(hù)理院需住院的遠(yuǎn)高于社區(qū)每年需住院的人數(shù)%Marrie第7頁/共47頁老年CAP危險因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾病）最近抗生素治療吞咽障礙以及上氣道保護(hù)反射的異常，引起口咽誤吸第8頁/共47頁肺炎的危險因素Loeb吞咽食物困難

(OR,2.0)藥物(OR,8.3)Vergis顯性吸入鎮(zhèn)靜藥Kikuchi71%CAP發(fā)生隱匿性吸入第9頁/共47頁吞咽障礙定義由于干擾了吞咽過程從而造成攝入困難，并增加了吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險，嚴(yán)重威脅人體的健康，其病因?yàn)樯窠?jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。第10頁/共47頁吞咽障礙發(fā)生率中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險因素中風(fēng)患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個月第三高的死亡原因早發(fā)現(xiàn)和早治療吞咽困難非常關(guān)鍵第11頁/共47頁吞咽障礙相關(guān)的老年病原菌Ruiz沒有區(qū)別其他研究GNB和金葡菌比例明顯升高所有老年CAP患者都應(yīng)該對吞咽障礙進(jìn)行篩選第12頁/共47頁吞咽障礙帶來的問題降低唾液的清除功能口腔衛(wèi)生差，Terpenning發(fā)現(xiàn)沒牙的患者吸入風(fēng)險下降免疫機(jī)能下降和肺功能改變纖毛運(yùn)輸功能下降,肺彈性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降營養(yǎng)不良和低蛋白血癥第13頁/共47頁老年CAP的臨床特點(diǎn)(1)基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)

第14頁/共47頁老年CAP的臨床特點(diǎn)(2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化，約20%~50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變NHAP患者病情更為復(fù)雜第15頁/共47頁伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時咳嗽或嗆咳開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)

鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎第16頁/共47頁體檢檢查顱神經(jīng)V及VII-XII觀察口唇閉合，下頦運(yùn)動，咀嚼，舌體運(yùn)動和強(qiáng)度,腭和喉上抬,唾液以及口腔的敏感性檢查患者的意識水平和神志狀態(tài)發(fā)音困難Dysphonia

和構(gòu)音困難dysarthria檢查口咽粘膜的完整性和牙齒檢查軟腭的位置和對稱第17頁/共47頁體檢評價咽上抬嘔吐反射頸部聽診評價聲音強(qiáng)度和清晰度,呼吸暫停持續(xù)時間,吞咽的速度評價肺功能、咳嗽或清喉的力度直接觀察吞咽運(yùn)動第18頁/共47頁吞咽困難的相關(guān)檢查第19頁/共47頁吞水試驗(yàn)吞3盎司水，出現(xiàn)流口水,吞咽啟動延遲,咳嗽,潮濕和沙啞的聲音說明吞咽有問題吞水試驗(yàn)有問題的，用電視X線透視吞咽功能檢查證實(shí)80%中風(fēng)患者有吸入

DePippo第20頁/共47頁Videofluorographicswallowingstudy

(VFSS)電視X線透視吞咽功能檢查用于診斷吸入和吞咽問題的標(biāo)準(zhǔn)方法Splaingard

報道VFSS

發(fā)現(xiàn)42%吸入40-70%隱匿吸入用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略

第21頁/共47頁纖維內(nèi)鏡檢查靈敏的技術(shù)用于發(fā)現(xiàn)食團(tuán)提前消失,滲入喉部，氣管吸入及咽潴留評價咽喉部的解剖和生理，不能顯示食物運(yùn)動途徑VFSS

無法用于危重患者，但纖維內(nèi)鏡檢查可在床邊進(jìn)行第22頁/共47頁同位素閃爍照像評價咽吞咽疾病價值有限評價聲門下吸入，食道動力疾病和胃食道反流有用測定口咽轉(zhuǎn)運(yùn)時間第23頁/共47頁喉咳嗽反射試驗(yàn)經(jīng)鼻霧化吸入檢測喉咳嗽反射喉咳嗽反射保護(hù)喉口防止吸入喉咳嗽反射受損增加喉的滲入Addington發(fā)現(xiàn)喉咳嗽反射存在的中風(fēng)患者均沒有肺炎第24頁/共47頁其他檢查吞咽肌電圖Swallowingelectromyography喉肌電圖LaryngealEMG

食道括約肌測壓術(shù)Manometry食道pH測定EsophagealpHmonitoring

內(nèi)鏡Endoscopy第25頁/共47頁老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療第26頁/共47頁老年CAP的治療策略一旦呼吸道感染發(fā)生,快速診斷和立即給與經(jīng)驗(yàn)合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時間應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥,以確保覆蓋到DRSP如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時要充分考慮到藥物的安全性因素第27頁/共47頁老年CAP的治療策略近年來許多研究認(rèn)為單用一種針對肺炎鏈球菌的新喹諾酮抗生素如莫西沙星等優(yōu)于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療

提高臨床療效縮短住院時間改善預(yù)后第28頁/共47頁最近住過院或已住護(hù)理院的老年CAP

的治療易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染:

多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān)需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素第29頁/共47頁老年CAP的臨床研究第30頁/共47頁CAPRIE（老年CAP的恢復(fù)）：

莫西沙星vs.左氧沙星的療效與安全性前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療7~14天AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.第31頁/共47頁CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)

n=195n=199AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失第32頁/共47頁CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP重度CAP65~74歲CAP>75歲CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.

n=195n=199第33頁/共47頁CAPRIE研究結(jié)論新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治療老年CAP時，癥狀及體征恢復(fù)速度比左氧沙星更快AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.

第34頁/共47頁吞咽障礙的治療第35頁/共47頁治療策略直接治療針對食物間接治療針對無食團(tuán)的鍛煉直接技術(shù)改變食物成分間接技術(shù)刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練第36頁/共47頁吞咽困難飲食的改變有口相吞咽困難，頰部食物潴留，咀嚼固體食物時有咽潴留改進(jìn)食煮爛的食物吞咽功能改善飲食改為軟的半固體食物，改咬為吸，每一塊吞咽數(shù)次第37頁/共47頁吞咽困難和營養(yǎng)不良9-13%吸入會發(fā)展為肺炎吞咽障礙引起營養(yǎng)不良和脫水伴或不伴吞咽障礙的中風(fēng)患者入院時營養(yǎng)參數(shù)無區(qū)別，一周后合并吞咽障礙者有48.3%營養(yǎng)不良，無吞咽障礙者13.6%第38頁/共47頁營養(yǎng)補(bǔ)充早期發(fā)現(xiàn)和治療吞咽障礙身體組分分析,臨床檢查及生化評估49%中風(fēng)營養(yǎng)不良，但有吞咽障礙的中風(fēng)者65%營養(yǎng)不良當(dāng)經(jīng)口攝入不足時,應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)

第39頁/共47頁補(bǔ)充水分評估出入量,生化(eg,血漿滲透壓),體癥(eg,粘膜干燥,皮膚彈性差,尿色)充足液體攝入可采用提供喜愛的液體或富含液體的食物經(jīng)管飼或靜脈補(bǔ)充液體或水分第40頁/共47頁運(yùn)動訓(xùn)練間接運(yùn)動訓(xùn)練(eg,強(qiáng)化吞咽肌肉的運(yùn)動)直接運(yùn)動訓(xùn)練(eg,吞咽時完成的運(yùn)動).促進(jìn)口腔運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動范圍(ROM)

及協(xié)調(diào)性運(yùn)動訓(xùn)練5-10次/每天第41頁/共47頁運(yùn)動模式Lipexercises唇運(yùn)動Tongueexercises舌運(yùn)動Jawexercises下頜運(yùn)動Respiratoryexercises呼吸運(yùn)動Vocalcordadductionexercises聲帶閉合運(yùn)動Tongue-holdingmaneuvers舌固定方法Head-liftexercises抬頭運(yùn)動第42頁/共47頁口腔衛(wèi)生干燥分泌物降低口腔的敏感性并促進(jìn)細(xì)菌的生長老年口咽部病原菌的定植增加唾液量減少，吞咽異常改變口腔環(huán)境最終損害清除病原菌的能力可以用檸檬甘油棉枝or

濕布去除分泌物第43頁/共47頁積極的口腔護(hù)理口腔護(hù)理減少可能病原菌的定植減少細(xì)菌的負(fù)荷減少肺炎的危險Yoneyama減少肺炎的危險Yoshino降低吞咽的潛伏期時間增加唾液中P物質(zhì)第44頁/共47頁管