肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移

肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移第1頁/共33頁肝癌切除術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移瘤第2頁/共33頁原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver，PLC）是肝細胞和（或）肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。PLC是我國常見的惡性腫瘤之一，男性占第3位，女性占第4位，每年患病人數(shù)為11萬~13萬。第3頁/共33頁第4頁/共33頁轉(zhuǎn)移1．血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，肝癌細胞侵犯肝靜脈后即可進入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細胞肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。2．淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。3．種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。4．直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。第5頁/共33頁從解剖上看轉(zhuǎn)移一、肝門靜脈途徑肝門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。癌細胞常沿肝門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC肝內(nèi)擴散的最主要形式。門靜脈癌栓被認為是PLC的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。第6頁/共33頁二、肝靜脈途徑PLC晚期可通過肝靜脈途徑轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、骨、腎及腦等處。肝靜脈和下腔靜脈可同時受累，并癌栓形成。正常情況下，肝動脈和門靜脈各自分支匯入肝竇，經(jīng)肝竇入中央靜脈，最后經(jīng)肝靜脈入體循環(huán)。絕大多數(shù)肝癌是動脈供血，并且有向門靜脈和肝靜脈內(nèi)發(fā)展的趨勢，在門靜脈及肝靜脈內(nèi)形成癌栓并不斷血管化。第7頁/共33頁三、淋巴道途徑肝的淋巴系統(tǒng)源于肝小葉間的組織間隙，淋巴管同小葉間動、靜脈和小葉間膽管并行，淋巴集合管分為淺、深兩系，兩系之間的交通充分。肝的淺淋巴管位于肝被膜結(jié)締組織內(nèi)，形成淋巴管網(wǎng)，引流至胸骨旁鏈、賁門旁淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)；肝深淋巴管聯(lián)合成上行干和下行干，上行干伴隨肝靜脈各級屬支走行，沿下腔靜脈繼續(xù)上行，通過下腔靜脈孔，匯入下腔靜脈終末段周圍的膈淋巴結(jié)中組；下行干伴隨門靜脈支走行，出第一肝門，匯入肝淋巴結(jié)，一小部分則經(jīng)小網(wǎng)膜內(nèi)行向左側(cè)，至胃左淋巴結(jié)肝外轉(zhuǎn)移主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。第8頁/共33頁四、膽道轉(zhuǎn)移肝癌合并膽道癌栓的發(fā)病率為1.3%~4.9%，尸檢的發(fā)現(xiàn)率為10.1%~10.8%。對于AFP陽性，有乙肝病史，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為膽道擴張者，即使未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤，也應(yīng)考慮有膽道癌栓存在的可能。shiina等報道行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）后發(fā)現(xiàn)有碘油沉積并以此來診斷肝管內(nèi)癌栓的存在。說明碘油通過血管進入并沉積于癌栓內(nèi)，病理證實PLC和膽管內(nèi)癌栓均呈凝固性壞死。第9頁/共33頁五、鄰近器官侵犯肝膈面大部分與膈相貼，小部分與腹上區(qū)的腹前壁接觸，肝左葉通過膈與心的膈面相臨，肝右葉通過膈與右肋膈隱窩和右肺底相鄰，肝底臟面與結(jié)腸上區(qū)眾多器官相鄰，左葉臨胃，方葉臨幽門，右葉有膽囊附著并與結(jié)腸肝曲和右腎相鄰，肝門與十二指腸上部接近，肝左葉后緣靠近左縱溝附近，有食管腹段經(jīng)過。臨近肝被膜的癌結(jié)節(jié)可侵犯臨近器官和組織，如胃、膈、結(jié)腸、胸腔等。關(guān)于臨近器官侵犯的發(fā)生率，未見相關(guān)文獻報道。第10頁/共33頁六、種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肝癌晚期，位于肝臟表面的癌灶，往往易破壞肝包膜，發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移最常見。以往認為經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，Llovet等報道其發(fā)生率低于0.6%。最近Kim等報道肝癌經(jīng)皮肝穿活檢后，針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率達3.4%（7/205）。第11頁/共33頁原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移腎上腺是肝細胞性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，根據(jù)尸檢結(jié)果，肝癌病人發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的幾率為8％，占肝外轉(zhuǎn)移的12％，在肺、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移之后，居第四位，而腎上腺轉(zhuǎn)移癌中，來自肝細胞癌的轉(zhuǎn)移占42.7％，居第一位。原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移為主，也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或局部轉(zhuǎn)移(包括直接侵犯和通過腎周間隙轉(zhuǎn)移)。第12頁/共33頁腎周間隙轉(zhuǎn)移肝癌的腎上腺轉(zhuǎn)移屬腎周間隙轉(zhuǎn)移的一種，后者包括腎周脂肪、腎上腺、腎及腎門。Lim等經(jīng)尸檢及新鮮尸體右腎周間隙灌注造影及CT掃描證實：右腎周間隙上口實際是開放的，且與肝裸區(qū)相通，形成“解剖通道”。發(fā)生于肝右葉的HCC經(jīng)肝裸區(qū)向右腎間隙擴散除腫瘤直接侵蝕破壞筋膜的途徑之外，尚存在沿解剖間隙擴散的另一重要途徑。而Kneeland的研究發(fā)現(xiàn)，左右腎周間隙是相通的。該腎周間隙向上可達橫膈膜，毗鄰腰大肌的前外側(cè)及裸區(qū)，向下沿腰大肌、輸尿管和髂血管通向盆腔。第13頁/共33頁原發(fā)性肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移的治療第14頁/共33頁目前的治療方法手術(shù)切除化療栓塞（TACE）射頻消融術(shù)（RFA）放療第15頁/共33頁手術(shù)切除根據(jù)Momoi等的研究，手術(shù)切除后病人生存率和其他非手術(shù)治療間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。但只有手術(shù)才可以獲得長期的無瘤生存。Fumoi等報道可以采用手輔助腹腔鏡技術(shù)進行腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)，這樣可以減輕對病人的創(chuàng)傷打擊，可以作為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的備選治療方法。第16頁/共33頁化療栓塞（TACE）由于此時病人多合并有肝內(nèi)多發(fā)病灶，TACE治療可以同時兼顧肝臟病灶和腎上腺轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)吳階平的理論任務(wù)，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的血供特點與原發(fā)灶相同，肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶具有豐富的動脈血供，這為TACE治療奠定了基礎(chǔ)。第17頁/共33頁射頻消融術(shù)通過超聲引導(dǎo)通過CT引導(dǎo)：治療時間長短取決于腫瘤大小及治療過程中腫瘤組織CT值的改變，CT值下降．說明腫瘤組織產(chǎn)生不同程度的壞死，如出現(xiàn)汽化改變，是腫瘤組織完全壞死的確切征象。對較大瘤體可多位點疊加治療，消融范圍超過病變區(qū)、延伸至正常組織0.5-1.0cm，確保腫瘤組織充分壞死。目前尚無能評價RFA治療腎上腺惡性腫瘤能否延長患者的生存期。第18頁/共33頁放療Zeng等對22例肝癌腎上腺病人進行了放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療對緩解病人疼痛效果顯著?？蓱?yīng)用于晚期病人，解除痛苦。第19頁/共33頁分型為臨床工作方便,可以將肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移分為三型。Ⅰ型為肝癌術(shù)后,腎上腺發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤,無肝內(nèi)病灶,無肝外其他轉(zhuǎn)移灶Ⅱ型為肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶合并腎上腺轉(zhuǎn)移(包括在初次診斷肝癌時就發(fā)現(xiàn)的腎上腺轉(zhuǎn)移)Ⅲ

型為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移病例,即肝內(nèi)多發(fā),合并包括腎上腺轉(zhuǎn)移在內(nèi)的多處遠處轉(zhuǎn)移。第20頁/共33頁處理對于Ⅰ型病人,我們認為應(yīng)當積極治療,選擇以手術(shù)為主的綜合治療方式,爭取最佳的預(yù)后。對于Ⅱ型病人則視肝內(nèi)病灶是否可以處理,區(qū)別對待,如果肝內(nèi)病灶是可以處理的(包括可以切除或TAE治療有效或適于其他治療方法的),對于腎上腺轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)當積極治療,部分病人可能取得較好的治療效果。對于Ⅲ型病人,絕大多數(shù)病人已喪失治療價值,但對少數(shù)病人也可進行放療等減輕臨床癥狀的治療,以提高病人的生活質(zhì)量。第21頁/共33頁附兩例肝癌切除術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移病例2011.6.14入院患者羅小林，男，50歲主訴：肝癌術(shù)后2年，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移3個月。現(xiàn)病史：2年前因原發(fā)性肝癌在我院行肝癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。此后每間隔2月復(fù)查一次，反復(fù)在我院行9次TACE術(shù)。3個月前復(fù)查上腹部增強CT提示腫瘤轉(zhuǎn)移，遂再次行因無特殊不適，未采取特殊處理。昨日復(fù)查PET/CT提示左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。第22頁/共33頁實驗室檢查肝功：ALT：42U/L；AST：46U/L；ALP126.94U/L；γ-GGT:47U/L；膽固醇：3.56mmol/L；TB：25.93umol/L；DB：4.67umol/L；IDB:21.26umol/L；TP：76.77g/L；ALB：46.47g/L。AFP：532.4ng/mlＢ超檢查回報：肝右葉低回聲區(qū)，考慮肝癌復(fù)發(fā)。第23頁/共33頁治療方法選擇結(jié)合病史及體格檢查結(jié)果，腎上腺轉(zhuǎn)移癌、肝癌復(fù)發(fā)診斷均較明確。結(jié)合PET/CT檢查結(jié)果，腫瘤尚較局限，無其他器官轉(zhuǎn)移征象，考慮到患者較年輕，肝癌切除術(shù)后多年存活，提示腫瘤惡性度不高。結(jié)合目前情況，仍應(yīng)考慮手術(shù)切除腎上腺轉(zhuǎn)移癌，肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶可以考慮術(shù)中射頻治療。第24頁/共33頁術(shù)中情況取左上腹原手術(shù)切口，“L”形，長約15cm，逐層進腹。探查：腹腔內(nèi)廣泛粘連，肝臟與膈肌緊密粘連，左側(cè)腎上腺可見一大小約6×6cm大小腫塊，有完整包膜，質(zhì)地較軟與周圍組織無明顯粘連。術(shù)中B超探查發(fā)現(xiàn)肝右葉內(nèi)可見一大小約1×1cm低回聲病灶。結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果，診斷為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌。決定行左側(cè)腎上腺切除、肝癌射頻消融術(shù)。第25頁/共33頁術(shù)后情況術(shù)后第3天排氣，第9天正常進食，引流管通暢，傷口愈合可，間斷拆除部分縫線。術(shù)后第13天出院病理檢查結(jié)果回報：“左側(cè)”腎上腺轉(zhuǎn)移性肝細胞癌Ⅱ級。第26頁/共33頁病例22011-06-13入院患者王英，女，52歲主訴：肝癌切除術(shù)后7月余，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤1月。現(xiàn)病史：7月余前于我院行肝癌切除術(shù)及TACE術(shù)，手術(shù)順利，恢復(fù)出院。1月前復(fù)查PET/CT示：1.肝癌右下葉切除術(shù)，局部無復(fù)發(fā)，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移征象，核素代謝顯像符合右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；2.全身其他臟器未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變；3.肝硬化，肝左葉多發(fā)囊腫。第27頁/共33頁實驗室檢查肝功：ALT46U/L，AST64U/L，ALP139U/L，TB25.9umol/L，DB5.4umol/L，ALB42.5g/L；AFP：18.15ng/ml。B超：肝Ca術(shù)后右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶肝右后葉上段回聲不均勻，建議CT增強。CTA報告：1.右腎上腺惡性病變，轉(zhuǎn)移？；2.下腔靜脈、右腎靜脈受壓、移位；3.肝硬化、脾大。第28頁/共33頁治療計劃1.肝癌術(shù)后，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤診斷明確；2.患者年輕，可耐受手術(shù)，且AFP值不高。3.根據(jù)CTA片中，腫瘤與腎上腺及肝臟密切相連，并無明顯分界，且與下腔靜脈等聯(lián)系緊密，有可能手術(shù)無法切除，需行射頻治療。4.考慮行手術(shù)治療加術(shù)中射頻治療，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，看是否能根治性切除。第29頁/共33頁術(shù)中所見取右上腹“L”型切口，長約20cm，逐層打開腹壁各層，入腹，探查見：少量腹水形成，肝臟色紅，質(zhì)稍硬，肝右葉已部分切除。逐步游離肝臟、肝十二指腸韌帶，肝十二指腸韌帶處可見多個重大淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶后方可觸及一較大腫塊，質(zhì)硬，位置固定。逐步分離暴露腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊與周邊緊密粘連，侵犯下腔靜脈，無法手術(shù)切除。脾、小腸、結(jié)腸及其系膜未見異常，盆腔未觸及結(jié)節(jié)和包塊。根據(jù)術(shù)中探查及術(shù)前檢查，決定行右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)。第30頁/共33頁術(shù)后情況術(shù)后第3天排氣，第5天正常進食，傷口愈合可，術(shù)后第8天出院，術(shù)后第11天復(fù)診拆線。病理檢查結(jié)果回報：“右側(cè)”腎上腺轉(zhuǎn)移性