肝移植2002胡曉的學(xué)習(xí)課件

肝移植2002胡曉的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共68頁(yè)肝臟移植手術(shù)的麻醉

第2頁(yè)/共68頁(yè)一些肝臟的解剖知識(shí)正常人肝臟占體重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。肝臟的血液供應(yīng)：肝的總血流量約占心排血量的1/4，正常可達(dá)1500ml/min。、門靜脈：肝臟的血液有70~75%來自門靜脈。、肝動(dòng)脈：肝臟的血液有20~25%來自肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈壓力大、含氧量高，供給肝臟所需要的40~60%的需氧量。、肝靜脈：門靜脈→小葉間靜脈→肝竇→小葉下靜脈→肝靜脈→下腔靜脈肝動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈→肝竇→小葉下靜脈→肝靜脈→下腔靜脈第3頁(yè)/共68頁(yè)肝移植手術(shù)的發(fā)展史1955年Welch首次實(shí)行狗的異位肝移植試驗(yàn)。1963年3月1日Starzl首先為一先天性膽道閉鎖癥實(shí)施原位肝移植手術(shù)，但患兒在術(shù)中死亡。1967年Starzl為一肝癌病人實(shí)施的肝移植手術(shù)后，病人存活首次超過1年，達(dá)400天。1963年起開始移植術(shù)后的硫唑嘌呤、強(qiáng)的松的二聯(lián)免疫抑制治療，1966年又加入抗淋巴球蛋白的三聯(lián)治療，提高了肝移植手術(shù)存活的病例數(shù)目。第4頁(yè)/共68頁(yè)取肝常溫下肝缺血時(shí)間超過20分鐘即喪失活性，實(shí)際上肝的熱缺血時(shí)間不應(yīng)超過5分鐘。要延長(zhǎng)缺血肝的存活時(shí)間，必需將熱缺血變?yōu)槔淙毖５蜏?~10℃時(shí)如使用常規(guī)細(xì)胞內(nèi)型液灌洗可保持肝活力8~10小時(shí)。UW冷凍保存液：Belzer新創(chuàng)制的保存灌洗液可保持肝活力達(dá)24~30小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。第5頁(yè)/共68頁(yè)UW冷凍保存液成分每升含量 乳糖鉀鹽 100mmolKH3PO4 25mmolMgSO4 5mmol棉糖 30mmol腺苷 5mmol谷光苷肽 3mmol胰島素 100u青霉素 40u地塞米松 8mg別嘌呤醇 1mM羥乙基淀粉 50g第6頁(yè)/共68頁(yè)肝移植手術(shù)的分類原位肝移植：⑴分離：膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈以及肝上和肝下下腔靜脈的充分游離、鉗夾和切斷。⑵吻合：肝上和肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈吻合以及膽管重建。如手術(shù)結(jié)束時(shí)可見清亮色黃色膽汁流出，表明植入肝功能良好。背馱式原位肝移植：即受體全肝切除時(shí)保留其下腔靜脈，因此在無(wú)肝期中使下肢靜脈血流可以回流至心臟。這種術(shù)式的供體肝的肝下下腔靜脈遠(yuǎn)端自行縫閉，只用肝上下腔靜脈袖片與受體肝上下腔靜脈作吻合，看起來受體肝背馱著一個(gè)新肝，故稱背馱式肝移植。其它血管和膽道重建與傳統(tǒng)原位肝移植一樣。第7頁(yè)/共68頁(yè)

減體積性肝移植：即移植尸體肝某一段給兒童，其帶血管吻合術(shù)式與原位肝移植相同?；铙w肝部分肝移植：親屬供給部分肝臟給患者。一般所提供的肝臟重量不低于受體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的40%，而供體留下的肝臟不低于供體標(biāo)準(zhǔn)肝臟的30%。第8頁(yè)/共68頁(yè)成人原位肝臟移植

（orthotopiclivertransplantation,OLTX）

主要適應(yīng)癥：酒精性肝硬化，非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化，原發(fā)性膽汁性肝硬化隱源性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎。原發(fā)性肝癌，腫瘤體積小于5cm（3cm），無(wú)轉(zhuǎn)移。

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禁忌癥：獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、嚴(yán)重膿毒癥、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、未治療的酒精中毒、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重心臟病。

第10頁(yè)/共68頁(yè)術(shù)后死亡的主要原因是感染，其次是心血管合并癥、出血、惡性腫瘤、原發(fā)性移植肝臟無(wú)功能、多器官衰竭、疾病復(fù)發(fā)、手術(shù)死亡和排異。大部分死亡發(fā)生于原位肝臟移植術(shù)后第1周內(nèi)，此期間的最主要的死亡原因是心血管疾病（28.2％）、手術(shù)死亡（14.6％）、原發(fā)性移植肝臟衰竭（13.5％）和出血（13.0％）。術(shù)后第2至4周，半數(shù)以上的死亡由于感染合并癥引起。第11頁(yè)/共68頁(yè)受體病人的術(shù)前評(píng)價(jià)

病人常有惡液質(zhì)，并伴隨肝臟衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病和嚴(yán)重代謝紊亂。CNSCARDIOLOGYRESPIRATORYRENALMETABOLISMHEMATOLOGY第12頁(yè)/共68頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝性腦病可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，輕度意識(shí)障礙到深度昏迷伴腦水腫。肝性腦病可增加顱內(nèi)壓。顱內(nèi)高壓會(huì)造成移植手術(shù)預(yù)后不佳。腦病早期階段，應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物。這些藥物增加-氨基丁酸的神經(jīng)傳遞，加重昏迷程度。第13頁(yè)/共68頁(yè)

術(shù)前應(yīng)用甘露醇，皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓。早期控制呼吸有助于防止腦水腫的加重。如已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，最好監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓感受器顱內(nèi)壓變化、腦血流及腦氧代謝狀況等以便給予最佳的保護(hù)性措施。術(shù)中最好繼續(xù)顱內(nèi)壓和腦血流等監(jiān)控。第14頁(yè)/共68頁(yè)心血管系統(tǒng)

多數(shù)肝硬化病人有典型高排低阻狀態(tài)。外周血管阻力減低，心率增快，心輸出量和心指數(shù)增加。表面上類似于運(yùn)動(dòng)員的心臟，而不象有嚴(yán)重心肌病。后負(fù)荷的降低常掩蓋心臟功能障礙，易對(duì)受體病人的心臟功能產(chǎn)生錯(cuò)判。盡管存在循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心臟儲(chǔ)備功能。第15頁(yè)/共68頁(yè)

超聲心動(dòng)圖檢查心室功能。懷疑有心室功能障礙的病人應(yīng)行放射性同位素掃描運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)心臟功能儲(chǔ)備。有助于心肌病的診斷，還有助于冠心病和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的診斷。懷疑有心肌病的病人可能需要做心內(nèi)膜心肌活檢以便做出全面評(píng)價(jià)。冠心病不是肝臟移植的禁忌癥，多數(shù)冠脈狹窄可通過PTCA術(shù)解決。第16頁(yè)/共68頁(yè)呼吸系統(tǒng)低氧：腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。同時(shí)有動(dòng)靜脈分流引起的通氣/血流比例失衡，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多種原因引起，ARDS是終末期肝臟疾病的不良合并癥，如不進(jìn)行移植手術(shù)將導(dǎo)致病人死亡。肝肺綜合征：見于慢性肝病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2＜70mmHg，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差＞20mmHg，排除了肺實(shí)質(zhì)病變心內(nèi)分流等因素。PaO2＜50mmHg者，術(shù)后90天的死亡率是30%。若是先天性膽道閉鎖的患兒，一年死亡率為38%。第17頁(yè)/共68頁(yè)處理較大量胸腹水的患者，在術(shù)前或術(shù)中需要放量引流。注意根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的凝血狀況。移植前必需除外膿毒癥是導(dǎo)致ARDS的原因。用支氣管鏡從病變肺段獲取支氣管肺泡沖洗液或刷取標(biāo)本做培養(yǎng)可明確診斷。術(shù)中呼吸管理需要比常規(guī)手術(shù)更復(fù)雜的呼吸機(jī)。可連續(xù)測(cè)定氣道峰壓、呼出潮氣量和給予PEEP。（如Siemens900系列等）第18頁(yè)/共68頁(yè)肺功能術(shù)前有與腹水、胸膜滲出有關(guān)的肺膨脹不全，功能殘氣量減少及潮氣量減少等。多種原因可引起ARDS。許多有肺動(dòng)脈高壓的病人死于再灌注期或恢復(fù)期早期。他們難以耐受大量容量的快速變化，如再灌注期間右室瞬間過負(fù)荷，造成肝、腸充血。低心輸出量期間可造成移植部位缺血。肺動(dòng)脈高壓分類：重度以上肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)禁忌移植手術(shù)。

分類MPAP（mmHg）SPAP（mmHg） 輕25~3435~44

中35~4445~59

重45~7560~100

極重>75>100第19頁(yè)/共68頁(yè)肺臟

肺動(dòng)脈高壓肝硬化病人肺動(dòng)脈高壓（CPPH）的發(fā)生率為0.3%~0.7%，終末期肝衰、門脈高壓的病人中約有1%的病人有肺動(dòng)脈高壓。可產(chǎn)生肺內(nèi)和肺外的肺部分流，造成的右向左分流可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，并增加移植手術(shù)中體循環(huán)氣栓發(fā)生以及移植肝充血、缺氧的危險(xiǎn)。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓有時(shí)與門脈高壓同時(shí)發(fā)生。肺動(dòng)脈高壓可迅速進(jìn)展，如為不可逆的肺動(dòng)脈高壓，將導(dǎo)致術(shù)中死亡率的升高。第20頁(yè)/共68頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理⑴自身免疫：部分CPPH病人表現(xiàn)有多系統(tǒng)膠原血管病，如增生性或腹膜性腎小球腎炎、雷諾氏現(xiàn)象、壞死性肺血管炎等。混合性膠原血管病也可合并肺動(dòng)脈高壓，而膠原性或免疫性疾病引起的肺血管損害的表現(xiàn)與CPPH的表現(xiàn)一樣。⑵肺小動(dòng)脈栓塞與血栓形成：血栓栓塞性肺動(dòng)脈?。╰hromboembolicpulmonaryarteriopathy，TPA）是CPPH的主要病理變化之一，這些栓子可能來自門脈及其側(cè)枝循環(huán)或外科門體分流的血管，也有來自于瘤栓或血吸蟲卵等。TPA也可能是肺血管本身的血栓形成。⑶肺血管收縮HPV：低氧性肺血管收縮。門脈高壓時(shí)，某些腸源性縮血管物質(zhì)，如血清素、神經(jīng)肽V、血栓素等經(jīng)自發(fā)性或外科門體分流繞過肝臟，進(jìn)入肺循環(huán)，產(chǎn)生CPPH。內(nèi)毒素血癥，血漿PGF2a和TXA2增多，二者均為強(qiáng)烈的縮血管劑。⑷肺血流增加。肝硬化門脈高壓時(shí)，也有肺血流增加。原因有：肺動(dòng)-靜脈瘺。門-肺分流。高動(dòng)力循環(huán)。第21頁(yè)/共68頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的危害低氧血癥移植肝充血、缺氧第22頁(yè)/共68頁(yè)

肺動(dòng)脈高壓處理肺動(dòng)脈高壓常常是在手術(shù)室麻醉與手術(shù)前置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管后才被首次發(fā)現(xiàn)。立即給予肺血管擴(kuò)張劑如前列腺素E1（PGE1）降低肺動(dòng)脈壓。PGE1的輸注從0.02g/kg/min起逐漸增加劑量，直至獲得需要的效果或直至體循環(huán)低血壓限制其劑量的繼續(xù)增加。若嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓仍然持續(xù)，平均肺動(dòng)脈壓>40mmHg或肺血管阻力大于350dyne.s.cm-5，應(yīng)考慮更換受體病人，因這種情況下手術(shù)死亡率很高。第23頁(yè)/共68頁(yè)凝血障礙

肝病病人常有嚴(yán)重的凝血功能障礙。同時(shí)存在的曲張靜脈出血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、凝血障礙和脾大還經(jīng)常導(dǎo)致貧血和血小板減少。原因是多數(shù)凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成減少、纖溶酶原激活抑制因子合成減少、以及肝臟清除纖溶酶原激活因子減少而導(dǎo)致的纖維蛋白溶解。同時(shí)有腎臟功能障礙的病人還可能有血小板功能障礙。肝臟合成凝血因子減少的最好指標(biāo)是凝血酶原時(shí)間（PT）。第24頁(yè)/共68頁(yè)正常的止血、凝血過程初級(jí)止血過程。本過程涉及血管和血小板正常結(jié)構(gòu)和功能。血管受損后，血管收縮、血流緩慢、血管內(nèi)皮下膠原暴露而促使血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)。血小板聚集形成血小板血栓。凝血的連鎖反應(yīng)。包括凝血活酶生成、凝血酶生成和纖維蛋白形成三個(gè)階段?？鼓屠w維蛋白溶解系統(tǒng)。機(jī)體為防止血塊向未受損的血管延伸以及為以后血管再通、恢復(fù)正常血供而設(shè)有完整的抗凝及纖溶系統(tǒng)。第25頁(yè)/共68頁(yè)肝病時(shí)常用的凝血篩選試驗(yàn)及其臨床意義凝血酶原時(shí)間PT：為檢測(cè)外源性凝血途徑各凝血因子的篩選試驗(yàn)。較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒即為異常，提示因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及/或纖維蛋白原減少。激活的部分凝血活酶時(shí)間APTT：為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗(yàn)。較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒即為異常，提示因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ含量或活性減低；此外凝血酶原（因子Ⅱ）和纖維蛋白原嚴(yán)重減少時(shí)或抗凝血活酶物質(zhì)存在時(shí)也延長(zhǎng)。國(guó)際比值INR血栓彈性儀（TEG）檢測(cè)第26頁(yè)/共68頁(yè)血栓彈性儀監(jiān)測(cè)TEGTEG分析儀僅能監(jiān)測(cè)病人的凝血情況，主要基于兩個(gè)事實(shí)：血液凝固過程的最終結(jié)果是形成一個(gè)血塊。血塊的物理性質(zhì)（速率、硬度及穩(wěn)定性）將決定病人是否具有正常的凝血功能，是否會(huì)出血或是否有血栓形成。第27頁(yè)/共68頁(yè)TEG參數(shù)R：R-Time，即反應(yīng)時(shí)間。指血樣開始運(yùn)轉(zhuǎn)到第一塊有意義的、可檢測(cè)得到的血凝塊形成所需要的時(shí)間。可因?yàn)榭鼓齽┘澳蜃尤狈Χ鳵-Time延長(zhǎng)，因血液高凝狀態(tài)而R-Time縮短。k

：k-Time，即血凝塊的形成時(shí)間。指從測(cè)量R（血凝塊開始形成）到血凝塊的硬度達(dá)到某一固定水平（振幅20mm）的時(shí)間。血小板功能低下以及纖維蛋白原減少，與使用抗凝劑的情況一樣K值會(huì)延長(zhǎng)。而通過增加纖維蛋白原和一定程度地增加血小板功能可縮短K值。а（角度）：用于評(píng)估纖維蛋白塊形成和相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度。與k時(shí)間關(guān)系密切，影響因素也k相同。延長(zhǎng)的k和減少的a意味著纖維蛋白原的水平低下。MA：最大振幅。用于評(píng)價(jià)正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，使血凝塊變硬的因素有兩個(gè)，纖維蛋白及血小板，其中血小板數(shù)量和功能的作用比纖維蛋白大。LY30：指MA出現(xiàn)后30分鐘時(shí)的幅度下降速率。LY30大于7.5%則意味著血液處于高纖溶狀態(tài)。第28頁(yè)/共68頁(yè)TEG（R）視圖

spR450~690sK120~450sANG36~46MA34~46CL30第29頁(yè)/共68頁(yè)腎臟功能

肝衰病人的腎臟功能多受損?？赡転閷?dǎo)致肝臟損害的同一疾病所致，或腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死或肝腎綜合征的結(jié)果，間斷低血壓的影響，縮血管藥物使腎動(dòng)脈收縮，一些抗生素（如兩性霉素等）的腎損害等等。肝移植病人的腎功能障礙，25%發(fā)生于移植前，67%發(fā)生于移植后。肝腎衰竭病人的死亡率為40~60%。肝病終末期，腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，尿鈉排泄很少或沒有。同時(shí)，類固醇、抗利尿激素代謝減低、活性增加，使水潴留超過鈉潴留，導(dǎo)致低鈉血癥。第30頁(yè)/共68頁(yè)

肝腎綜合征的特點(diǎn)是尿沉渣正常、低尿鈉、氮質(zhì)血癥和少尿。這種情況類似腎前性氮質(zhì)血癥，因此必須除外低血容量。肝腎綜合征的病人通常在原位肝臟移植后腎臟功能恢復(fù)。術(shù)后抗免疫治療藥物也影響腎功能。腎保護(hù)包括多巴胺、鈣離子拮抗劑、PGEI的應(yīng)用等。第31頁(yè)/共68頁(yè)門脈高壓

門脈高壓的發(fā)生可以是肝硬化的結(jié)果。門脈高壓的合并癥有靜脈曲張出血、腹水和門體分流性腦病。門脈高壓一般被定義為是肝靜脈楔壓差10mmHg。肝靜脈壓差大于16mmHg時(shí)出血和死亡的發(fā)生率增加。第32頁(yè)/共68頁(yè)

使病人存活至接受肝臟移植手術(shù)，降低門脈高壓至關(guān)重要術(shù)前治療可采用藥物、內(nèi)腔鏡、外科手術(shù)、血管造影術(shù)或各種方法的聯(lián)合使用。－阻滯劑降低心輸出量和脾臟充血程度；劑量調(diào)節(jié)至使靜息時(shí)心率降低25％?？s血管藥如血管加壓素以0.4－0.8u/min的速度持續(xù)輸注也很有效。通過內(nèi)腔鏡可結(jié)扎曲張靜脈或使其硬化。第33頁(yè)/共68頁(yè)爆發(fā)性肝臟衰竭

擬行肝臟移植的病人可能處于爆發(fā)性肝臟衰竭狀態(tài)。此時(shí)有嚴(yán)重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。肝臟糖異生作用喪失導(dǎo)致乳酸酸中毒（由于無(wú)氧代謝和高糖血癥）。不能將氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，血氨水平升高。PT的延長(zhǎng)是肝細(xì)胞功能障礙的敏感指標(biāo)。如果不能即刻獲得供肝而病人瀕臨死亡，可行全肝切除加門腔靜脈分流作為救命措施。第34頁(yè)/共68頁(yè)麻醉處理

術(shù)前詳細(xì)的檢查和獲得全面的化驗(yàn)檢查結(jié)果。術(shù)前一天再次復(fù)習(xí)了解病人的病史、一般生理狀況與化驗(yàn)檢查。術(shù)前藥為杜冷丁50mg、異丙嗪25mg、東莨菪堿0.3mg。術(shù)前用藥應(yīng)包括預(yù)防“飽胃”用的雷尼替、胃復(fù)安（metoclopramide）和無(wú)渣抗酸藥。有腦病征象的病人避免給予苯二氮卓類藥物，凝血障礙的病人應(yīng)避免肌肉注射。第35頁(yè)/共68頁(yè)監(jiān)護(hù)

循環(huán)系統(tǒng)：ECG、AL、CVP、PCWP、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CO、CI、SVR、PVR等）、尿量。術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與計(jì)算，特別是手術(shù)的三個(gè)不同階段。足夠的靜脈通道以便需要時(shí)能快速大量輸血輸液。最大快速輸血速度應(yīng)可達(dá)到2L/min。第36頁(yè)/共68頁(yè)

呼吸系統(tǒng)：潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氣道壓力、動(dòng)（靜）脈血?dú)?、吸入氧濃度、脈搏氧濃度、呼氣末二氧化碳及吸入麻醉藥濃度等。隨時(shí)（定時(shí)）測(cè)定動(dòng)脈血?dú)獠⑶艺{(diào)整pH值、吸入氧濃度和呼吸頻率與潮氣量。術(shù)中動(dòng)脈氧分壓應(yīng)維持于150~200mmHg水平。第37頁(yè)/共68頁(yè)

血糖、酸堿平衡和電解質(zhì)：術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、酸堿平衡和電解質(zhì)變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。血糖維持于100~200mg/dl水平。隨時(shí)處理可能發(fā)生的代酸、高鉀、低鉀、高鈣及低鈣血癥等情況。第38頁(yè)/共68頁(yè)

血液系統(tǒng)與凝血功能：定期復(fù)查血常規(guī)、PT、APTT、ACT等。根據(jù)Hb、Hct等結(jié)果給予紅細(xì)胞。維持Hb高于8g/dl、Hct高于30%。最好在血栓彈性儀Thrombelastograph(HaemoscopeCorp.,MortonGrove,IL)的的指導(dǎo)下調(diào)整凝血因子等的給予方案。第39頁(yè)/共68頁(yè)

血液回收機(jī)的使用：使用血液回收機(jī)可減少對(duì)血庫(kù)紅細(xì)胞的需要量。除惡性腫瘤病人外，血液回收機(jī)可用于所有的病人。肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機(jī)可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細(xì)胞。第40頁(yè)/共68頁(yè)

溫度：常規(guī)監(jiān)測(cè)鼻咽或食道溫度。準(zhǔn)備輸液加溫裝置，使用熱濕化器、復(fù)溫毯和強(qiáng)力空氣復(fù)溫等保溫裝置維持病人體溫。凍肝入腹腔之前應(yīng)維持體溫接近38℃。保持室溫23~25℃。第41頁(yè)/共68頁(yè)體溫與體位棉片包裹肢體、頭等非手術(shù)區(qū)域。使用變溫毯、充氣保溫被等保溫措施。室溫24℃以上，保持病人體溫36~38℃。體溫38℃以上對(duì)病人的大腦功能不利。保護(hù)支撐部位，防止長(zhǎng)期壓迫而出現(xiàn)褥瘡。雙下肢抗血栓襪子和氣壓袖帶，術(shù)中間斷加壓。 第42頁(yè)/共68頁(yè)低溫低溫?fù)p害血液凝結(jié)功能、損害免疫功能、降低組織氧張力、增加心血管異常及延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。麻醉?yè)p傷體溫調(diào)節(jié)功能。麻醉越深、病人年齡越大、對(duì)體溫調(diào)節(jié)影響越大。體溫低于34℃時(shí)，易發(fā)生心跳驟停。第43頁(yè)/共68頁(yè)

液體準(zhǔn)備晶體液：一般不給含乳酸的液體。膠體液：血定安、血代或賀斯等。血制品：新鮮紅細(xì)胞、新鮮凍干血漿、血小板、白蛋白等。凝血因子等：纖維蛋白原，凝血因子VIII，凝血酶原復(fù)合物等。復(fù)蘇藥物準(zhǔn)備。第44頁(yè)/共68頁(yè)其它前列腺素E（PGEI）：0.01~0.03ug/kg/min。降低肺動(dòng)脈壓。對(duì)血管內(nèi)皮也具有有益的作用，可增加整個(gè)移植肝臟和“無(wú)再流”區(qū)域的血流，還可能具有逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞損害的作用。多巴胺：2~3ug/kg/min。保護(hù)腎功能。抑肽酶：抑制纖溶、減少出血。開始（病肝期）先給予200萬(wàn)ku，然后（新肝期）50萬(wàn)ku/小時(shí)。第45頁(yè)/共68頁(yè)手術(shù)過程手術(shù)分為三個(gè)時(shí)期。病肝期或無(wú)肝前期是指手術(shù)游離肝臟的時(shí)期；此時(shí)有大量腹水釋放而減壓，并且容易出血而致低血壓。無(wú)肝期是肝臟被切除后的時(shí)期，常需要靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流。此時(shí)靜脈回流減少易致低血壓；轉(zhuǎn)流易加重肺膨脹不全，降低肺順應(yīng)性。并且易出現(xiàn)枸櫞酸中毒。新肝期是新的植入肝臟再灌注后至手術(shù)完成的時(shí)期。此時(shí)容易出血、凝血機(jī)制障礙，高血鉀、低溫及代謝性酸中毒。第46頁(yè)/共68頁(yè)麻醉處理

誘導(dǎo)：腹水、活動(dòng)性胃腸道出血或肝性腦病者胃排空減慢，為了防止誤吸，一般采用吸入純氧條件下快速誘導(dǎo)。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以行清醒氣管內(nèi)插管。麻醉藥為硫噴妥鈉或依托咪酯或異丙酚或咪唑安定或氯胺酮。阿片類藥物：芬太尼5~10ug/kg。肌松藥為琥珀酰膽堿或阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴胺等。第47頁(yè)/共68頁(yè)

維持：麻醉藥：在吸入空氣-氧氣混合氣體下吸入異氟醚/安氟醚/地氟醚等，間斷靜脈芬太尼。不使用笑氣。因?yàn)樾庖讖浬?、增加靜脈氣泡張力，引起栓塞。長(zhǎng)時(shí)間使用N2O還可引起腸道脹氣、腸麻痹等術(shù)后腸道功能恢復(fù)困難。肌松藥：間斷靜脈給予阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨或泮庫(kù)溴銨或阿端。神經(jīng)肌肉刺激儀四聯(lián)串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)肌松情況。肌松恢復(fù)的時(shí)間與新植入肝臟的功能相關(guān)良好。TOF恢復(fù)延遲可早期發(fā)現(xiàn)到原發(fā)性移植肝臟無(wú)功能或移植肝臟功能障礙。第48頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)肝前期（病肝期）

進(jìn)一步評(píng)價(jià)凝血功能（觀察術(shù)野、TEG和PT、APTT、ACT等檢測(cè)）。調(diào)整凝血因子的給予。補(bǔ)充液體（晶體、膠體等）以抵消由于吸除腹水、切斷大的曲張的靜脈所造成的多達(dá)數(shù)升的液體丟失，且要防止外科游離肝臟時(shí)短暫阻斷靜脈回流所造成低血壓?？山o予沖擊量抑肽酶、纖維蛋白原1.5g、白蛋白等。除非出血過多，此期通常不需積極糾正凝血障礙。常規(guī)交叉配型準(zhǔn)備的5個(gè)單位濃縮RBC和5個(gè)單位FFP應(yīng)能滿足需要。第49頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)肝期

全肝切除需橫斷門靜脈、肝動(dòng)脈和肝臟上下的下腔靜脈。這可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：靜脈回流減少導(dǎo)致心輸出量減少、脾靜脈和下腔靜脈壓升高、腎臟灌注壓降低及體循環(huán)動(dòng)脈壓降低。由于最為活躍的代謝器官肝臟被切除，此時(shí)容易發(fā)生各種電解質(zhì)和血糖的紊亂，應(yīng)注意復(fù)查血糖及電解質(zhì)，糾正其紊亂。夾閉實(shí)驗(yàn)：阻斷肝臟上下的腔靜脈和門靜脈5分鐘。如果MAP≧30%或CI≧50%，應(yīng)作為使用靜脈轉(zhuǎn)流的指征。第50頁(yè)/共68頁(yè)

用離心泵行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流將來自門脈系統(tǒng)和下半身的靜脈血液回流至（左）腋靜脈。轉(zhuǎn)流的優(yōu)點(diǎn)是維持了腎臟的灌注壓、減輕了腹腔臟器的充血從而減少手術(shù)的出血。流量保持于1L/min以上。轉(zhuǎn)流的缺點(diǎn)是可導(dǎo)致低體溫、增加氣栓和血栓的發(fā)生率。第51頁(yè)/共68頁(yè)不轉(zhuǎn)流方法優(yōu)點(diǎn)：減少低溫機(jī)會(huì)，減少機(jī)械性損傷和氣栓的機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)：下腔靜脈夾閉時(shí)，可能出現(xiàn)明顯的血壓下降，特別是沒有很多門脈-體循環(huán)之間側(cè)枝循環(huán)的病人，如肝功能良好的早期肝癌病人、急性肝衰病人等。方法：適當(dāng)容量補(bǔ)充、電解質(zhì)調(diào)整、血管活性藥物的應(yīng)用（多巴胺、苯腎上腺素、腎上腺素等）第52頁(yè)/共68頁(yè)血液回收機(jī)的使用使用血液回收機(jī)可減少對(duì)血庫(kù)紅細(xì)胞的需要量。除惡性腫瘤病人外，血液回收機(jī)可用于所有的病人。惡性腫瘤患者的肝移植手術(shù)，血液回收可使用于病肝血管阻斷或病肝切除之后。肝腎功能衰竭的病人血氨、乳酸和血鉀水平升高，采用血液回收機(jī)可除去多余的電解質(zhì)、枸櫞酸鹽和多余的容量，輸回紅細(xì)胞。第53頁(yè)/共68頁(yè)快速輸注系統(tǒng)

（RapidInfusionSystem）連接于較大的靜脈輸注導(dǎo)管，如漂浮導(dǎo)管鞘。一般其上連接于血液回收系統(tǒng)，下面連接于大的靜脈輸注導(dǎo)管。使用前注意連接系統(tǒng)的緊密性，仔細(xì)排除可能存在于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的微小凝塊和氣泡。最大輸注速度為400ml/min。溫度調(diào)節(jié)于38℃左右。用途：快速輸血、輸液，調(diào)節(jié)體溫。第54頁(yè)/共68頁(yè)

新肝前期麻醉手術(shù)醫(yī)生之間密切協(xié)調(diào)。凍肝入腹腔時(shí)可造成體溫急劇下降，注意此時(shí)為患者保溫。門脈開放之前30分鐘，靜脈給予免疫抑制劑甲基強(qiáng)的松龍20mg/kg（≤1000mg）或氫化可的松20mg/kg（≤1000mg）、環(huán)磷酰胺200mg以及抗生素等。第55頁(yè)/共68頁(yè)新肝期

標(biāo)志是開放進(jìn)入肝臟的門脈血流。再灌注后數(shù)分鐘可發(fā)生被稱為灌注后綜合癥的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、心率減慢、體循環(huán)阻力明顯減少和肺動(dòng)脈壓升高等。第56頁(yè)/共68頁(yè)

病因可能是由于冷的、酸性高鉀液突然進(jìn)入循環(huán)。缺血肝臟還可釋放其他因子包括黃嘌呤氧化酶，該酶可導(dǎo)致細(xì)胞毒性的氧自由基的產(chǎn)生，后者引起心肌障礙和細(xì)胞損害。持續(xù)時(shí)間一般僅為數(shù)分鐘。對(duì)灌注后綜合癥的治療可能需要靜脈給予有-興奮作用的強(qiáng)效縮血管藥如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素（苯腎100ug/ml）。長(zhǎng)時(shí)間需要大劑量升壓藥來維持血壓時(shí)，經(jīng)常意味著有活動(dòng)出血，需要血液制品、膠體和補(bǔ)充凝血因子等來維持血壓、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、體溫等的穩(wěn)定。第57頁(yè)/共68頁(yè)

移植肝臟再灌注且血流動(dòng)力穩(wěn)定后，灌注好的肝臟應(yīng)呈粉紅色。某些肝臟此時(shí)可能處于邊緣狀態(tài)，PGE1的輸注亦可改善其狀態(tài)。積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。抑肽酶的給予。復(fù)查PT、APTT、ACT等凝血指標(biāo)，給予相應(yīng)的凝血因子糾正凝血障礙以獲得滿意的凝血功能。但一般主張維持輕度抗凝狀態(tài)，以防止血栓形成。第58頁(yè)/共68頁(yè)再灌注期的凝血功能障礙可能與移植肝的保護(hù)液中殘留肝素和移植肝釋放的肝素等有關(guān)，一般持續(xù)30分鐘內(nèi)?？墒褂肨EG監(jiān)測(cè)一些病人可能發(fā)生的早期纖溶。復(fù)查PT、APTT、ACT等凝血指標(biāo)，給予抑肽酶、FFP、Platelet和相應(yīng)的凝血因子糾正凝血障礙以獲得滿意的凝血功能。但一般主張維持輕度抗凝狀態(tài)，INR1.5~1.8（＜2.0），以防止肝動(dòng)脈血栓形成。Hb為10g/dl左右。糾正出血傾向時(shí)，要首先排除手術(shù)出血的可能。第59頁(yè)/共68頁(yè)體液平衡與代謝的維持

肝臟功能差和可能存在乳酸酸中毒的病人應(yīng)給予不含乳酸的液體維持輸液。晶體液的輸入應(yīng)根據(jù)腎臟功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。補(bǔ)充白蛋白、新鮮凍干血漿等，注意維持CVP不高于15mmHg。防止新肝過度充血。尿少時(shí)可首先給予液體沖擊，其后可給予滲透性利尿劑和袢利尿劑。多巴胺輸注也有助于改善尿量。第60頁(yè)/共68頁(yè)良好的移植肝的表現(xiàn)外科醫(yī)生觀察到新肝良好的顏色、質(zhì)地軟、產(chǎn)生膽汁。體溫回到正常，說明其良好的代謝功能。尿量增加。代