胃癌根治術手術配合

胃癌根治術手術配合第1頁/共37頁三種吻合術的比較主要內(nèi)容概述手術應用解剖全胃切除術適應癥麻醉與體位手術切口手術配合注意事項第2頁/共37頁

胃癌系位于上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.23/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2∶1。目前，手術治療仍是胃癌治療的主要手段。概述第3頁/共37頁胃底胃體胃大彎賁門胃小彎胃竇幽門手術應用解剖--胃的形態(tài)

胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是手術中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標志。第4頁/共37頁手術應用解剖--胃的血供1.胃的動脈第5頁/共37頁2.胃的靜脈手術應用解剖--胃的血供

胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈第6頁/共37頁手術應用解剖

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。按淋巴的主要引流方向分為四群：腹腔淋巴結(jié)群、幽門上淋巴結(jié)群、幽門下淋巴結(jié)群、胰脾淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群：主要沿胃左動脈分布，收集胃小彎上部淋巴液；幽門上淋巴結(jié)群：沿胃右動脈分布，收集胃小彎下部淋巴結(jié)液；幽門下淋巴結(jié)群：沿胃網(wǎng)膜右動脈分布，收集胃大彎右側(cè)淋巴液；胰脾淋巴結(jié)群：沿脾動脈分布，收集胃大彎上部淋巴液。第7頁/共37頁8腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群第8頁/共37頁全胃切除術適應癥1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應行全胃切除術。3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4.已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不適宜做此手術。第9頁/共37頁三種吻合術的比較1.食管空腸吻合Roux-en-y法2.BillrothⅠ式3.BillrothⅡ式第10頁/共37頁1.食管空腸吻合Roux-en-y法該術式由瑞士外科醫(yī)師GesarRoux再1893年報道，“Y”指空腸吻合術后兩腸襻所成形態(tài)。1.在距十二指腸懸韌帶約15cm(b-c)處切斷空腸及其系膜，經(jīng)結(jié)腸后將遠端空腸(c)上提與食管(a)做端端吻合。2.距食管空腸吻合口（a+c）下方約40cm(d)處，在橫結(jié)腸系膜下方將空腸近斷端(b)與遠側(cè)端(d)做端側(cè)吻合。第11頁/共37頁(1)空腸拌能迅速將其內(nèi)容物排空(2)Roux-en-y腸段是順蠕動,因而能成為一單向瓣,防止返流(3)空腸有完整的血管弓,因而可以作遠距離轉(zhuǎn)移(4)空腸可以有足夠的長度。食管空腸吻合Roux-en-y術的特點第12頁/共37頁2.BillrothⅠ式：1881年--胃殘端直接與十二指腸吻合⑴優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。⑵缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術常有困難。切除的范圍有一定限制，術后易復發(fā)。

⑶適應癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。第13頁/共37頁3.BillrothⅡ式：1885年--胃殘端與空腸吻合⑴優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術后潰瘍復發(fā)率較低。術后食物不再通過十二指腸，所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。⑵缺點：操作較畢Ⅰ式復雜，吻合后改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。

⑶適應癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第14頁/共37頁麻醉與體位?氣管內(nèi)插管麻醉?平臥位第15頁/共37頁取上腹正中切口，自劍突臍，需擴大時可以繞臍左側(cè)向下。手術切口第16頁/共37頁

術前一日訪視病人。在病房護士站查閱手術病人病歷，詳細了解病史、相關檢查和手術方式，明確有無手術禁忌證，為第二天手術做好充分準備。自我介紹，核對病人信息，并簡要地介紹手術室環(huán)境，使患者及家屬了解來訪目的。訪視內(nèi)容：對患者進行心理護理：采用疏導、暗示、激勵等方法，消除患者的焦慮、悲傷、恐懼、失望、痛苦甚至絕望的負性心理，增加患者對手術的信心。術前--訪視第17頁/共37頁術中--用物準備常規(guī)：常規(guī)開腹敷料胃腸組合器械電刀

特殊：開腹拉鉤荷包鉗

60閉合器29吻合器

一次性用物：石蠟油棉球B-P粘貼手術巾無菌手套1、4、7#慕絲線10、20#刀片吸引器成人10套針

第18頁/共37頁術中--手術步驟與配合一、整理器械臺1.提前半小時外科刷手，按照規(guī)范布臺要求整理手術臺面，和巡回老師共同清點紗布、器械、縫針等所有手術用物。2.協(xié)助手術醫(yī)生消毒，鋪單。3.遞酒精+皮鑷，再次消毒切口周圍皮膚。4.遞B-P貼膜、固定吸引器、電刀。第19頁/共37頁二、探查腹腔1.執(zhí)行TimeOut，遞20號刀+兩塊壓腸紗布，沿腹正中線切開皮膚及皮下組織。2.收拭血紗布，遞電刀、中彎鉗、鹽水紗墊打開腹膜。3.遞鹽水盆術者洗手，S拉鉤暴露術野，探查腹腔。第20頁/共37頁

進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關系，以確定能否行全胃切除。探查腹腔第21頁/共37頁腹腔探查畢遞鹽水紗墊保護切口，上框架拉鉤。2.分離大網(wǎng)膜

遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號或1號絲線結(jié)扎三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第22頁/共37頁三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸

3.切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞米角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎（備5×12小圓針1號絲線縫扎）

4.分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織遞米角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，1號絲線結(jié)扎第23頁/共37頁5.分離全部小網(wǎng)膜。暴露腹腔動脈遞長鑷，電刀（換長刀頭）分離，大彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎6.游離十二指腸。

遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，1號絲線結(jié)扎

三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第24頁/共37頁7.分離胃左動、靜脈。

遞米角鉗分離，大彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎（備5×12小圓針1號絲線縫扎）

靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第25頁/共37頁1.斷胃十二指腸

遞胃鉗鉗夾胃體，

遞60閉合器、10號刀斷胃，

中彎鉗夾碘伏棉球消毒。遞7號線結(jié)扎胃斷段，遞鹽水紗墊包裹。

四、全胃切除第26頁/共37頁60閉合器斷胃斷胃十二指腸7號線結(jié)扎胃段端第27頁/共37頁2.縫合加固十二指腸段端四、全胃切除遞5×12圓針1號絲線加固十二指腸段端第28頁/共37頁四、全胃切除3.斷胃賁門端

遞荷包鉗、荷包線，大彎鉗夾住賁門，遞10號刀片切斷，遞吸引器吸引胃內(nèi)容物，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，更換吸引器和污染器械，取下的標本及刀一并置于彎盤內(nèi)。上吻合器底座第29頁/共37頁遞荷包鉗鉗夾，上荷包線后，10號刀斷開胃與食管，上吻合器底座斷胃賁門端a第30頁/共37頁食管空腸吻合Roux-en-y法五、消化道重建--1.食管空腸端端吻合(1)在距十二指腸懸韌帶約15cm處,遞腸鉗分別鉗夾兩端，再遞60閉合器閉合、10號刀切斷空腸及其系膜，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，5×12圓針1號絲線加固空腸遠端段端c。

(2)遞3把組織鉗、在空腸斷端c稍下方用組織鉗夾起，切一小口，放入29吻合器,與食管a處底座相接，進行食管空腸端端吻合，遞5×12圓針1號絲線加固吻合口

第31頁/共37頁2.空腸近斷端與遠側(cè)端做端側(cè)吻合五、消化道重建

（1）距食管空腸吻合口下方約40cm（d）處，遞長鑷、電刀，在橫結(jié)腸系膜下方遠側(cè)端打開腸壁（2）遞5×12圓針1號絲線間斷縫合。將空腸近斷端b與遠側(cè)端d端側(cè)吻合。（3）遞5×12圓針1號絲線固定腸系膜

第32頁/共37頁六、關腹1.關腹前

遞溫蒸餾水（40-42℃）沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根，9×24皮針固定引流管。清點紗布、器械、縫針、輔料等數(shù)目2.縫合腹膜

遞大彎鉗提起腹膜，9×24圓針7號線間斷縫合，縫合完畢清點物品3.沖洗切口

遞蒸餾水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布拭干切口4.縫合皮下組織

遞乙醇紗布消毒皮膚，9×24圓針1號線間斷縫合，第33頁/共37頁六、關腹5.縫合皮膚

遞有齒鑷，9×24皮針1號線間斷縫合，再次清點物品6.覆蓋切口

遞乙醇紗布消毒皮膚，傷口敷貼覆蓋切口第34頁/共37頁術后1.留置針

離開手術間時將留置針U型固定，保持液體通暢3.應流管（胃管、尿管、腹腔引流管）

保持引流管通暢，防止脫出4.皮膚

觀察有無壓瘡的發(fā)生術后交接