胰島素治療中的特殊問題

胰島素治療中的特殊問題第1頁(yè)/共68頁(yè)目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第2頁(yè)/共68頁(yè)低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙

DCCT研究：HbA1c

越接近達(dá)標(biāo)，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286第3頁(yè)/共68頁(yè)*一級(jí)終點(diǎn)包括：首發(fā)非致死性心梗及非致死性腦梗，心血管源性死亡**二級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡率，微血管預(yù)后，生活質(zhì)量評(píng)分等ACCORD隨訪3.5年后結(jié)果n=10,251ACCORD研究強(qiáng)化降糖組死亡率增加第4頁(yè)/共68頁(yè)與其他強(qiáng)化降糖研究相比，ACCORD低血糖發(fā)生率明顯增加試驗(yàn)2型糖尿病患者平均治療時(shí)間結(jié)束時(shí)的HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強(qiáng)化常規(guī)強(qiáng)化UKPDS新診斷10+7.97.00.71.4-1.8ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6問題出在何處？第5頁(yè)/共68頁(yè)低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L---心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性第6頁(yè)/共68頁(yè)低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素RiskratioPvalueRRP值對(duì)心血管有益對(duì)心血管有害VADT研究：心血管事件危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.第7頁(yè)/共68頁(yè)低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)8中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第8頁(yè)/共68頁(yè)低血糖分類9中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第9頁(yè)/共68頁(yè)低血糖的癥狀&體征交感神經(jīng)興奮癥狀出汗心慌手足顫抖焦慮躁動(dòng)面色蒼白饑餓神經(jīng)功能紊亂癥狀頭痛言語(yǔ)不清視物不清幻覺健忘頭暈癲癇發(fā)作昏迷第10頁(yè)/共68頁(yè)危險(xiǎn)是這樣煉成的新近低血糖發(fā)作迅速進(jìn)入昏迷無低血糖前期癥狀無意識(shí)性低血糖反復(fù)hypoglycemiaunawareness誘因：神經(jīng)系統(tǒng)病史強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等預(yù)后不良內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭感知閾值下調(diào)第11頁(yè)/共68頁(yè)低血糖的治療12中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第12頁(yè)/共68頁(yè)低血糖的治療（續(xù)）13中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第13頁(yè)/共68頁(yè)預(yù)防低血糖的對(duì)策14中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第14頁(yè)/共68頁(yè)血糖控制目標(biāo)臨床史餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)無低血糖3.9~8.34.4~8.3對(duì)低血糖感知減退4.4~8.95.6~8.9反復(fù)低血糖5.6~11.16.7~11.1馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.血糖值為外周血快速測(cè)定血糖值。胰島素治療時(shí)經(jīng)常低血糖的患者個(gè)體化血糖控制目標(biāo)第15頁(yè)/共68頁(yè)目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第16頁(yè)/共68頁(yè)體重增加是胰島素治療中的另一個(gè)問題17Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408–416Michael,Endocrinology&MetabolismClinicsofNorthAmerica,2007,36,33-44Hannele,DIABETESCARE,2001,24,758-767胰島素治療中，HbA1C每減少1%體重的增加值第17頁(yè)/共68頁(yè)體重增加與胰島素治療的惡性循環(huán)18第18頁(yè)/共68頁(yè)正確看待胰島素治療相關(guān)的體重增加19馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.第19頁(yè)/共68頁(yè)不只胰島素會(huì)導(dǎo)致體重增加20UKPDSGroup(34).Lancet1998;352:854–865.治療導(dǎo)致的體重增加10.0體重變化(kg)5.0-2.52.507.5036912隨機(jī)后年數(shù)氯磺丙脲格列本脲二甲雙胍胰島素常規(guī)治療第20頁(yè)/共68頁(yè)解決方案21中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.第21頁(yè)/共68頁(yè)目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第22頁(yè)/共68頁(yè)年胰島素水平胰島素抵抗B細(xì)胞衰退250200150100500相應(yīng)B細(xì)胞功能

(%)臨床表現(xiàn)

肥胖 IGT T2DM

血糖控制不佳?10?5051015203025糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)胰島素抵抗↑肝糖生成

↓外周組織的血糖消耗胰島素分泌缺陷↓B細(xì)胞功能↓胰島素分泌IGT=impairedglucosetolerance 胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病全程BergenstalRM.In:Int.TextbookofDiabetesMellitus,thirdedition:JohnWiley&Sons;2004:p995―1015. 第23頁(yè)/共68頁(yè)胰島素抵抗與β細(xì)胞功能衰竭24第24頁(yè)/共68頁(yè)大部分2型糖尿病患者都存在胰島素抵抗25胰島素抵抗&胰島素分泌少(54%)胰島素抵抗&高胰島素分泌(29%)胰島素敏感&胰島素分泌好(1%)胰島素敏感&胰島素低分泌(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.第25頁(yè)/共68頁(yè)判斷是否存在胰島素抵抗第26頁(yè)/共68頁(yè)胰島素抵抗評(píng)估的應(yīng)用許多醫(yī)生渴望找到一種測(cè)定方法能用于臨床評(píng)估每個(gè)糖尿病人胰島素抵抗程度?，F(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平條件，在臨床工作中對(duì)個(gè)體的胰島素抵抗作定量判定不太可能，也不必要。復(fù)雜的胰島素敏感性測(cè)定方法，如正糖鉗夾技術(shù)及微小模型計(jì)算公式，因昂貴費(fèi)時(shí)不可能常規(guī)用于臨床在胰島素測(cè)定法尚未標(biāo)準(zhǔn)化的今天，由于胰島素測(cè)定的不可比性，使各種含有胰島素的計(jì)算公式不能用于臨床診斷27第27頁(yè)/共68頁(yè)臨床推薦一般使用方法穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）等胰島素敏感指數(shù):空腹血糖水平(mmol/L）×空腹胰島素水平（mIU/L）/22.5空腹胰島素敏感性指數(shù)1/（空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平(mIU/L)但是對(duì)個(gè)體，數(shù)字有時(shí)并不代表嚴(yán)重性計(jì)算結(jié)果需要結(jié)合臨床實(shí)際情況分析28第28頁(yè)/共68頁(yè)肥胖者是否可以使用胰島素治療？29吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.初診的T2DM共43例未服用促胰島索分泌藥物FPG≥13.9mmol/L年齡34.2士15.6歲，病程4.3士2.1月)；BMI29.5士5.3kg/m2；FPG18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平穩(wěn)后并FPG≤13.9mmol/L時(shí)行OGTT-INS釋放試驗(yàn)按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，體力活動(dòng)相對(duì)固定,應(yīng)用胰島素治療2～3月，方案根據(jù)病人的實(shí)際情況而定每日監(jiān)測(cè)空腹和三餐后2h血糖如FPG高檢測(cè)10am和3pm的血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量記錄血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間胰島素用量3月后停用胰島素復(fù)查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰圍再行OGTT-INS釋放試驗(yàn)隨診：停藥追蹤并監(jiān)測(cè)血糖，并按血糖結(jié)果不同處理(失敗者加用口服降糖藥，成功者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖)繼續(xù)飲食和運(yùn)動(dòng)療法血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹末稍血糖<6.5mmol/L，餐后2h血糖<9mmol/L治療成功：停胰島素1周內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)治療失?。?周3次以上血糖不達(dá)標(biāo)第29頁(yè)/共68頁(yè)治療后BMI和腰圍都有下降30-3.8%-9.4%治療達(dá)標(biāo)時(shí)間8.1士3.6d；達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量43.3士8.6U/d吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.第30頁(yè)/共68頁(yè)改善了胰島素的不適當(dāng)高分泌31吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.復(fù)診39例其中32例成功者僅用飲食和運(yùn)動(dòng)，就能達(dá)到很好的血糖控制；最長(zhǎng)者已4年不需用藥物4例失敗者，也僅用1種口服降糖藥，就能達(dá)到良好控制(二甲雙胍或阿卡波糖)4例治療失敗者飲食控制欠嚴(yán)格，且飲食和活動(dòng)欠規(guī)律。第31頁(yè)/共68頁(yè)目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第32頁(yè)/共68頁(yè)特殊情況第33頁(yè)/共68頁(yè)妊娠與糖尿病中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第34頁(yè)/共68頁(yè)第35頁(yè)/共68頁(yè)妊娠期間糖尿病的管理中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第36頁(yè)/共68頁(yè)第37頁(yè)/共68頁(yè)使用人胰島素人胰島素可用于各種類型糖尿病患者只有個(gè)別胰島素類似物被批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病第38頁(yè)/共68頁(yè)妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加孫偉杰，楊慧霞等中華圍產(chǎn)雜志,2005年由于胎盤分泌的抗胰島素激素作用，妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加第39頁(yè)/共68頁(yè)分娩后胰島素的使用中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第40頁(yè)/共68頁(yè)特殊情況第41頁(yè)/共68頁(yè)兒童和青少年糖尿病第42頁(yè)/共68頁(yè)兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的兒童患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時(shí)，則應(yīng)考慮加用餐后血糖值來評(píng)估中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第43頁(yè)/共68頁(yè)兒童和青少年2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）二甲雙胍可以應(yīng)用于10歲以上兒童及青少年第44頁(yè)/共68頁(yè)特殊情況第45頁(yè)/共68頁(yè)挑戰(zhàn)——糖尿病圍手術(shù)期處理中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第46頁(yè)/共68頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第47頁(yè)/共68頁(yè)術(shù)中處理中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第48頁(yè)/共68頁(yè)術(shù)后處理中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第49頁(yè)/共68頁(yè)特殊情況第50頁(yè)/共68頁(yè)糖尿病感染的惡性循環(huán)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第51頁(yè)/共68頁(yè)糖尿病合并感染的治療中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）第52頁(yè)/共68頁(yè)特殊情況第53頁(yè)/共68頁(yè)什么是脆性糖尿病脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病。多見于1型糖尿病中，屬1型糖尿病中病情最不穩(wěn)定和最嚴(yán)重者。部分嚴(yán)重2型糖尿病中也可出現(xiàn)。第54頁(yè)/共68頁(yè)脆性糖尿病的特點(diǎn)第55頁(yè)/共68頁(yè)脆性糖尿病的診斷每日空腹血糖波動(dòng)5.55mmol/L以上每日尿糖排