脊柱疾病MR診斷

脊柱疾病MR診斷第1頁(yè)/共87頁(yè)隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和影像檢查設(shè)備的更新?lián)Q代，醫(yī)學(xué)影像學(xué)從單純的放射診斷發(fā)展成具有US、CT、MR、ECT、PET/CT以及介入放射學(xué)等諸多門類的學(xué)科；它不再局限于單純的形態(tài)學(xué)診斷，已發(fā)展成為診斷、治療并重，從功能、分子水平研究，并取得了一定的成果。如何正確選擇適合于患者需要的檢查，主要應(yīng)由醫(yī)生來(lái)決定，但是具體到檢查方法的選擇，越來(lái)越多的病人，甚至臨床醫(yī)師出現(xiàn)一定程度的困惑，甚至走入誤區(qū)，有的人不管生什么病，也不管需不需要或適不適合，都要求用最先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行檢查。第2頁(yè)/共87頁(yè)作為醫(yī)務(wù)人員，我們需要注意的是，任何一種先進(jìn)設(shè)備對(duì)疾病診斷既有獨(dú)到之處，也有局限性的一面。因此，在選擇時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，從病情需要出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在能解決正確診斷的前提下，選擇簡(jiǎn)單、方便、安全、痛苦少、費(fèi)用低的檢查。當(dāng)然，不排除某些疑難病癥在一種檢查無(wú)法確診時(shí)，仍需綜合采用幾種檢查或重復(fù)檢查以明確診斷。為此，我們需要掌握各種影像檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥以及優(yōu)缺點(diǎn)，并適時(shí)、恰當(dāng)、有效地選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查。第3頁(yè)/共87頁(yè)一、脊柱及脊髓疾病的檢查方法X線檢查CT檢查MRI檢查DSA檢查超聲檢查核素檢查PET檢查第4頁(yè)/共87頁(yè)1、X線檢查是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對(duì)于一些病變可作出定性診斷，特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值。一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進(jìn)一步明確診斷而行的篩選檢查。第5頁(yè)/共87頁(yè)2、CT檢查

CT與傳統(tǒng)X線相比，實(shí)現(xiàn)了真正的斷層圖像，它顯示的是人體某個(gè)斷層的組織密度分布圖，其圖像清晰，密度分辨率較高，無(wú)斷層以外的組織結(jié)構(gòu)干擾，因而擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率，大大促進(jìn)了影像學(xué)的發(fā)展，也為臨床治療提供了可靠的輔助診斷。第6頁(yè)/共87頁(yè)CT對(duì)密度高的組織顯像清晰，對(duì)于測(cè)量骨性結(jié)構(gòu)之間的距離精確度高；CT尤其是CTA能清晰的顯示血管走向及血管病變，對(duì)腫瘤的檢查靈敏度明顯高于普通X光片。多排螺旋CT能進(jìn)行三維成像，有助于立體顯示組織和器官病變。第7頁(yè)/共87頁(yè)多排螺旋CT的部分功能展示

MPR（多平面重組）第8頁(yè)/共87頁(yè)CT血管造影第9頁(yè)/共87頁(yè)但是，CT掃描限于技師的專業(yè)水平不同及掃描層面間隔限制，不能整體的閱讀檢查部位的信息，導(dǎo)致有一定的漏診率。CT存在一定程度的輻射損害。CT對(duì)心臟大血管和胃腸的檢查，由于運(yùn)動(dòng)的干擾會(huì)形成偽影或成像不清，影響診斷的準(zhǔn)確性。第10頁(yè)/共87頁(yè)3、磁共振（MRI）成像原理：磁共振（MRI）檢查技術(shù)的發(fā)展非常迅速，成像的原理基于原子核的自旋、進(jìn)動(dòng)，并在外加磁場(chǎng)的作用下產(chǎn)生共振現(xiàn)象，吸收能量并釋放MR信號(hào)，通過(guò)信號(hào)采集設(shè)備將其采集并作為成像源，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，形成人體MR圖像。第11頁(yè)/共87頁(yè)MRI的優(yōu)勢(shì)是目前脊柱疾病診斷中常用的檢查方法。MRI軟組織分辨力高，多方位、多序列成像，顯示骨、關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟組織病變以及病變范圍和解剖關(guān)系較CT更具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)細(xì)小鈣化、細(xì)小骨化、骨皮質(zhì)的顯示不如X線和CT。第12頁(yè)/共87頁(yè)MRI的優(yōu)勢(shì)1、無(wú)X線電離輻射，對(duì)人體安全無(wú)創(chuàng)；2、對(duì)軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰；3、多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系；4、多參數(shù)成像；5、除可以顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。第13頁(yè)/共87頁(yè)MR檢查的限度1、對(duì)體內(nèi)有磁性物質(zhì)或裝有心臟起搏器的患者；2、需監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重患者不能進(jìn)行檢查；3、對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT，很難對(duì)以病理性鈣化為特征的病變做出診斷；4、常規(guī)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)胸腹檢查受限；5、對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺、骨皮質(zhì)顯示不佳。第14頁(yè)/共87頁(yè)平掃：

1.是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板、韌帶、滑膜）首選影像檢查方法。

2.早期發(fā)現(xiàn)骨髓病變，鑒別病變組織成分，分辨血管與神經(jīng)，顯示軟組織腫瘤界限及對(duì)周圍組織侵犯方面優(yōu)于CT.3.判斷是否為新鮮骨折時(shí)可以使用脫脂相MRI檢查；MR檢查方法第15頁(yè)/共87頁(yè)MR多參數(shù)成像常規(guī)的有：T1WI、T2WI、PDWI、脂肪抑制像（STIR）、水抑制像（FLAIR）等等特殊的有：MR血管成像（MRA）、MR水成像（MRCP、MRU、MRM等）MR功能成像：DWI、PWI、MRS、皮質(zhì)激發(fā)功能定位成像等等第16頁(yè)/共87頁(yè)MR檢查禁忌征帶有心臟起搏器者；危重患者需要搶救者；嚴(yán)重心肺功能不全者；體內(nèi)有磁性金屬異物者；懷孕三個(gè)月以內(nèi)之孕婦；幽閉恐怖癥者。第17頁(yè)/共87頁(yè)二、脊柱疾病MRI1、適應(yīng)證

（1）椎管內(nèi)各種病變（2）椎體病變（3）椎間盤病變

第18頁(yè)/共87頁(yè)脊柱與影像學(xué)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：椎體、附件椎管、椎間孔韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶）椎間盤（髓核、纖維環(huán)、透明軟骨終扳）硬膜囊、脊髓、馬尾、神經(jīng)根影像學(xué)檢查的價(jià)值與限度：X線檢查：信息不全，有很大限度。CT檢查：骨結(jié)構(gòu)或鈣化性病變優(yōu)于平片；可顯示部分椎間盤突出。MRI:清楚顯示上述解剖結(jié)構(gòu)、病理異常。椎體附件骨折線遜于CT。第19頁(yè)/共87頁(yè)脊柱：X線平片、CT、MR檢查比較第20頁(yè)/共87頁(yè)CT三維重建第21頁(yè)/共87頁(yè)

形態(tài)T1信號(hào)T2信號(hào)

椎骨:四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣（黑）

椎間盤:光滑梭形均勻灰白中央裂隙（黑）周邊緣（黑）

椎管:光滑有一定間距水(黑)脊髓(灰)水(白)脊髓(灰)脂肪(白)韌帶(黑)脂肪(灰白)韌帶(黑)

脊髓:光滑連續(xù)均勻灰均勻灰

馬尾：矢面為條狀均勻灰均勻灰橫斷近周邊的點(diǎn)或片椎間孔:V形有一定間距神經(jīng)根(灰)脂肪背景神經(jīng)根(灰白)脂肪背景

椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)

附件:(包括小關(guān)節(jié))對(duì)稱光整同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)小關(guān)節(jié)腔間隙水(白)

三、正常脊柱的MR表現(xiàn)第22頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第23頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第24頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第25頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)1脊椎序列2生理曲度3椎體信號(hào)

T1WI等信號(hào)

T2WI低信號(hào)第26頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)4椎間盤

T1WI等信號(hào)

T2WI高信號(hào)5脊髓

T1WI等信號(hào)

T2WI低信號(hào)第27頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)6腦脊液

T1WI低信號(hào)

T2WI高信號(hào)7硬膜外脂肪

T1WI高信號(hào)

T2WI高信號(hào)第28頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)頸椎橫掃T2WI所見(jiàn)

第29頁(yè)/共87頁(yè)三、脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)腰椎橫掃T1WI所見(jiàn)第30頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤突出脊椎退行性變椎管狹窄四、脊柱退變及間盤突出第31頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤體積增大、膨脹

纖維環(huán)或髓核中軟骨細(xì)胞團(tuán)堆積、粘液樣變性、纖維環(huán)纖維腫脹病理過(guò)程急性或反復(fù)慢性損傷為誘因

椎間盤膨出椎間盤突出（可伴有椎間盤變性）臨床表現(xiàn)脊椎運(yùn)動(dòng)受限，局部疼痛；由于神經(jīng)根受壓——放射性疼痛；壓迫脊髓時(shí)——感覺(jué)障礙、肌萎縮、四肢癱等。四、（一）椎間盤突出第32頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤突出的MRI表現(xiàn)第33頁(yè)/共87頁(yè)MR直接征象(1):

T1等信號(hào)中央型 T2高信號(hào)(急或新鮮)側(cè)后型舌樣突出

T2低信號(hào)(慢或陳舊)側(cè)旁型周圍強(qiáng)化（肉芽或新 生血管形成)T2高信號(hào)(脊髓水腫:機(jī)械性壓迫或血供障礙)硬膜囊受壓神經(jīng)根受壓脊髓受壓椎管前后徑或椎間孔狹窄T1低、T2更高信號(hào)(軟化灶)

MR直接征象(2)：椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出椎體疝-schmorl結(jié)節(jié)部位形態(tài)信號(hào)第34頁(yè)/共87頁(yè)正常CT第35頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤突出第36頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤側(cè)后方突出第37頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤突出，頸髓損傷第38頁(yè)/共87頁(yè)第39頁(yè)/共87頁(yè)第40頁(yè)/共87頁(yè)第41頁(yè)/共87頁(yè)第42頁(yè)/共87頁(yè)第43頁(yè)/共87頁(yè)右外側(cè)型椎間盤突出CT第44頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤突出頸髓損傷、軟化灶第45頁(yè)/共87頁(yè)椎間盤局限膨出MR直接征象(2)：

椎間盤均勻周圍膨出或局限膨出椎體疝-schmorl結(jié)節(jié)

椎體疝-schmorl結(jié)節(jié)第46頁(yè)/共87頁(yè)

退行性骨關(guān)節(jié)?。╠egenerativeosteoarthropathy)是由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的慢性骨關(guān)節(jié)病。脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病作為其中的一種，包括：脊椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退行性變，可統(tǒng)稱為脊椎關(guān)節(jié)病。脊椎關(guān)節(jié)病除疼痛及功能障礙外，與四肢的退行性骨關(guān)節(jié)病的突出不同點(diǎn)：椎管狹窄——出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀。四、（二）脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病及椎管狹窄第47頁(yè)/共87頁(yè)

脊椎關(guān)節(jié)病病因：原發(fā)性（原因不明）、繼發(fā)性（椎間盤病變、外傷或感染后、代謝性、脊椎發(fā)育畸形等）病變范圍及病理特點(diǎn)：

椎體：增生、終板（骨硬板）炎、脂肪浸潤(rùn)、骨硬化

椎間盤：變性、膨出、突出、鈣化、積氣等。

韌帶：肥厚、骨化

椎小關(guān)節(jié)：增生、破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄

椎體排列異常：滑脫（滑移）

椎間孔或椎管狹窄

脊髓的異常臨床表現(xiàn)：腰痛、肢體的神經(jīng)根或脊髓壓迫等癥狀。第48頁(yè)/共87頁(yè)脊椎關(guān)節(jié)病第49頁(yè)/共87頁(yè)T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型第50頁(yè)/共87頁(yè)黃韌帶肥厚第51頁(yè)/共87頁(yè)左側(cè)小關(guān)節(jié)增生，左側(cè)椎間孔狹窄第52頁(yè)/共87頁(yè)第53頁(yè)/共87頁(yè)正常小關(guān)節(jié)退變第54頁(yè)/共87頁(yè)后縱韌帶骨化第55頁(yè)/共87頁(yè)女，43歲，高處墜下8小時(shí)，截癱。第56頁(yè)/共87頁(yè)單側(cè)黃韌帶肥厚第57頁(yè)/共87頁(yè)四、（三）椎管狹窄第58頁(yè)/共87頁(yè)椎管狹窄：

是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。臨床上椎管狹窄多見(jiàn)于頸、腰段骨性和非骨性：椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：

頸椎：小于10mm絕對(duì)狹窄腰椎：小于12mm比較狹窄，小于15mm應(yīng)考慮狹窄側(cè)隱窩:5-7mm,小于3mm為肯定狹窄椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm第59頁(yè)/共87頁(yè)引起椎管狹窄的病因：

先天性（固有性）

椎體或小關(guān)節(jié)增生

椎間盤病變

韌帶肥厚或骨化（后縱韌帶、黃韌帶）

椎體的滑脫或滑移

腫瘤及其他第60頁(yè)/共87頁(yè)正常椎管、椎間孔狹窄第61頁(yè)/共87頁(yè)后縱韌帶骨化所致椎管狹窄第62頁(yè)/共87頁(yè)固有性椎管狹窄第63頁(yè)/共87頁(yè)頸椎轉(zhuǎn)移瘤伴骨折第64頁(yè)/共87頁(yè)脊髓髓內(nèi)腫瘤髓外硬膜下腫瘤髓外硬膜外腫瘤

椎管腫瘤第65頁(yè)/共87頁(yè)X線脊髓造影第66頁(yè)/共87頁(yè)

MRI檢查一般需要在平掃后再作增強(qiáng)掃描MRI表現(xiàn)：

腫瘤的直接征像

脊髓或硬膜囊形態(tài)異常

椎管或臨近骨結(jié)構(gòu)的異常

腫瘤向椎旁侵犯第67頁(yè)/共87頁(yè)髓內(nèi)腫瘤見(jiàn)于星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。MRI表現(xiàn)：

脊髓局限增粗，腫瘤長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

瘤體上下水腫區(qū)

增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤強(qiáng)化

繼發(fā)有脊髓空洞鑒別診斷：需與脊髓炎性病變區(qū)別。第68頁(yè)/共87頁(yè)第69頁(yè)/共87頁(yè)第70頁(yè)/共87頁(yè)第71頁(yè)/共87頁(yè)16年后復(fù)發(fā)脊髓星形細(xì)胞瘤女，20歲第72頁(yè)/共87頁(yè)