一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座

目

Contents123學(xué)習(xí)橫結(jié)腸雙腔造口及其并發(fā)癥觀察與護(hù)理討論多科聯(lián)合會診對提升多發(fā)傷患者臨床意義引導(dǎo)護(hù)士主動思索，查閱文件，提升處理臨床實(shí)際問題能力一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第1頁01章節(jié)PART

病史簡介

一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第2頁簡明病史2047床，王某，男性，56歲，住院號：0646160，身高：178cm體重：70kg主訴：車禍致頭部、胸部、髖部外傷2h余既往史：高血壓（纈沙坦1#Qd，血壓控制可），腰椎間盤突出手術(shù)史，有吸煙飲酒史多年過敏史：無06-1500:00120入急診，測血壓95/57mmhg，給予輸血、補(bǔ)液后收住ICU一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第3頁多發(fā)傷創(chuàng)傷性失血性休克雙側(cè)顳部硬膜下血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10肋骨骨折，左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫，肺挫傷入院診療骨盆骨折（左側(cè)髂骨、骶骨骨折，恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折）腎挫傷可疑腹部閉合傷兩肺墜積性炎癥一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第4頁患者住院時間軸（住院總天數(shù)：19天）急診ICU手術(shù)轉(zhuǎn)肝膽外科20區(qū)

出院06-1406-1506-1406-19多科聯(lián)合護(hù)理會診06-2007-02車禍第6天車禍第7天一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第5頁ICU診療經(jīng)過Theyoungpioneers,onlyforyou06-15日01:00患者入ICU后嚴(yán)密生命體征監(jiān)護(hù)，止血、抗感染、抑酸、輸血等對癥支持處理，保護(hù)患者臟器功效、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。06-15日10:00患者嗜睡，血紅蛋白、血壓進(jìn)行性下降，查B超：腹腔積液。普外科會診予腹腔穿刺，抽出不凝血。診療血腹，脾臟、左側(cè)結(jié)腸可疑損傷06-15日17:00全身麻醉下行剖腹探查+脾臟切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。06-19日14:00患者生命體征平穩(wěn)，神志清，轉(zhuǎn)入普外科病房。一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第6頁入科查體面色蒼白，查體合作。兩肺呼吸音粗，胸帶固定，少許痰液腹部平軟，左下腹造口血運(yùn)良好，無大便排出。腹腔引流、盆腔引流管、導(dǎo)尿管在位通暢。雙下肢多處擦傷，肌張力正常。T：36.9℃

，SPO2：95%，P：79次/分，

R：20次/分

BP：132/78mmHg骨盆帶固定，左髖部青紫腫脹?；颊呒痹辏瑢εP床和長時間補(bǔ)液表示不滿。神志清，雙瞳2.5++,等大等圓，頭面部擦傷，無滲血壓瘡評分16分，自理能力30分，血栓評分5分，疼痛評分3分，營養(yǎng)評分5分。一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第7頁乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+脾臟切除術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后雙側(cè)顳部血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫肺挫傷骨盆骨折（左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)恥骨上支骨折、雙側(cè)恥骨下支骨折）轉(zhuǎn)入我科診療低蛋白血癥兩肺炎癥肝功效不全左腎挫傷可能后腹膜血腫一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第8頁感染：肺部墜積性肺炎、白細(xì)胞：13.8*109/L

營養(yǎng)失調(diào)：白蛋白:26.5g/L(35-54)、總白蛋白:48.7g/L（60-83）

營養(yǎng)評分：分

焦慮：患者急躁，對長久臥床表示不滿入我科后現(xiàn)存護(hù)理問題

有顱內(nèi)水腫可能：與頭顱外傷相關(guān)一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第9頁

有大出血可能：骨盆損傷、腎挫傷、后腹膜血腫相關(guān)

有肺部感染加重和肺不張可能：與多發(fā)肋骨骨折、肺部墜積性肺炎、

肺挫傷、脾切除相關(guān)

有腸造口感染和出血壞死可能：與結(jié)腸雙腔造口相關(guān)入我科后潛存護(hù)理問題活動性疼痛：與骨盆骨折、肋骨骨折、手術(shù)相關(guān)有血栓可能：與患者長久臥床、脾切除術(shù)后相關(guān)，腸造感染和

口有出血壞死可能一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第10頁意識狀態(tài)、瞳孔、腦脊液鼻漏，耳漏發(fā)生、癲癇發(fā)作、腎區(qū)有沒有疼痛、有沒有血尿或無尿3.補(bǔ)液抗炎、營養(yǎng)支持及止痛治療，霧化吸入Q8h2.胸帶、骨盆帶妥善固定，落實(shí)功效鍛煉主要護(hù)理辦法1.親密監(jiān)測患者生命體征4.做好腹腔引流、盆腔引流管、導(dǎo)尿管護(hù)理5.保護(hù)患者頭皮撕裂傷口，落實(shí)防壓瘡辦法一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第11頁造口護(hù)理●常規(guī)觀察造口形態(tài)，血運(yùn)顏色，有沒有回縮、內(nèi)陷、小腸

脫出、造口周圍感染等情況發(fā)生。●觀察造口處皮膚，使用夾心餅干保護(hù)法，即造口粉與保護(hù)

膜交替使用方法●橫結(jié)腸造口大便比較稀薄，及時更換造口袋，防止污染切口.

防止形成大便腐蝕吻合口●觀察有沒有并發(fā)癥發(fā)生：腹腔內(nèi)及切口感染、造口腸管脫垂、

造口狹窄、回縮●心理護(hù)理：由高年資護(hù)士護(hù)理，盡可能滿足患者合理要求做好宣傳教育，樹立信心造口粉保護(hù)膜一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第12頁02章節(jié)PART護(hù)理疑難點(diǎn)討論一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第13頁取何體位利于疾病恢復(fù)多發(fā)肋骨骨折、胸腔積液、肺挫傷、肺部墜積性肺炎腹部手術(shù)后增加肺通氣量，改進(jìn)呼吸，降低肺部於血有利于腹腔引流，局限炎癥半臥位，床頭抬高≥30°左顳部硬膜下血腫平臥位？半臥位？角度？雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折是否能夠側(cè)臥？骨盆骨折：左側(cè)髂骨、骶骨骨折、恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折不穩(wěn)定型骨盆骨折，分型為C-1-3型右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折半臥位？右側(cè)還是左側(cè)？★疑難點(diǎn)一一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第14頁左顳部硬膜下血腫脊柱外科趙蘊(yùn)蕓護(hù)士長會診意見抬高床頭30°-45°，不可突然坐起，可健側(cè)臥位（右側(cè)）

骨盆骨折腦外科唐冬梅護(hù)士長會診意見絕對臥床抬高床頭15-30°翻身以右側(cè)臥位為主能夠抬臀運(yùn)動[1]原慧玲,王莎莎.82例硬膜下血腫患者術(shù)前病情觀察及術(shù)后護(hù)理[J].中國民間療法,,20(5):67-68.辦法跟進(jìn)及效果評價(jià)：胸帶固定，位置平第4肋骨，抬高床頭30°，平臥位與右側(cè)臥位輪番交替，并進(jìn)行抬臀運(yùn)動及四肢肌肉等長收縮鍛煉[1]王義云,鄭麗娟.不穩(wěn)定型骨盆骨折保守治療76例針對性護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,,19(18):37-38.雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折胸外科沈蘭護(hù)士長會診意見正確使用胸帶固定，位置平第4肋骨，可翻身取何體位利于疾病恢復(fù)？一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第15頁★疑難點(diǎn)二☉☉拍背是預(yù)防術(shù)后病人肺部感染慣用護(hù)理辦法，但該患者是嚴(yán)重多發(fā)傷患

者，拍背可能后會引發(fā)哪些并發(fā)癥？一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第16頁翻身拍背益處翻身拍背操作簡單易行拍背排痰利用物理定向叩擊原理，排除和移動肺內(nèi)細(xì)小氣道中痰液，而且使支氣管平滑肌舒張，改進(jìn)肺通氣情況一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第17頁翻身拍背可能并發(fā)癥

經(jīng)過查閱文件發(fā)覺：深呼吸及有效咳嗽咳痰，吹氣球是預(yù)防肋骨骨折保守治療預(yù)防肺部感染主要辦法，均未提及翻身拍背有效拍背胸廓會有一定震顫，影響骨折愈合，骨折錯位，引發(fā)血管、神經(jīng)損傷，重者發(fā)生內(nèi)臟損傷，引發(fā)胸腔積氣，血?dú)庑兀毙孕牧λソ呱蛱m護(hù)士長在多科聯(lián)合護(hù)理會診中指出：為預(yù)防骨折斷端刺破周圍臟器，暫時不能拍背[1]張婉紅，董蕙敏，王艷明.胸部手術(shù)后“翻身拍背”護(hù)理方法和體會.中華當(dāng)代護(hù)理雜志.June26,，Vol.18,No.18[2]李蕙蘭.多發(fā)性肋骨骨折患者術(shù)后預(yù)防肺部感染護(hù)理體會.臨床心身疾病雜志.,2(10);21.一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第18頁抬高床頭30°肺部功效鍛煉（深呼吸、有效咳嗽呼吸功效鍛煉器、床上呼吸功效鍛煉操等）確保入量，遵醫(yī)囑使用抗生素，霧化吸入q8h所以，該病人不提議翻身拍背因加強(qiáng)其它功效鍛煉以預(yù)防肺部感染發(fā)生123護(hù)理辦法一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第19頁我科經(jīng)常收治一些腹部外傷病人，很多結(jié)腸損傷患者主要是行一期修復(fù)手術(shù)，而橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后還需進(jìn)行二次手術(shù)，當(dāng)前已經(jīng)不多用于臨床，該患者為何選擇這種手術(shù)方式？與單腔造口有何不一樣？何時回納？★疑難點(diǎn)三一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第20頁該病人從車禍到手術(shù)：13小時該病人輸血共4100ml基于以上原因，患者不適合選擇一期修復(fù)。一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第21頁選擇橫結(jié)腸雙腔造口原因結(jié)腸造口可分為永久性造口及暫時性造口，其中暫時性造口多用雙腔造口，永久性造口則多用結(jié)腸單腔造口。橫結(jié)腸雙腔造口能夠有效轉(zhuǎn)流糞液，保護(hù)下端吻合口，起到預(yù)防吻合口瘺發(fā)生橫結(jié)腸造口術(shù)安全而有效，可完全減壓、轉(zhuǎn)流糞渣。減壓滿意率為85%～95%。但有以下缺點(diǎn)，如造口較大、護(hù)理不便。普通3個月后行回納手術(shù)，二次手術(shù)不需要再次探入腹腔，降低傷害

010304[1]朱平.朱建飛,朱俊強(qiáng)等,預(yù)防性回腸造口與橫結(jié)腸造口效果比較[J]實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,,01(18):56-57[2]周姣琳.邱輝忠,林國樂,結(jié)直腸吻合預(yù)防性造口[J]中國當(dāng)代手術(shù)學(xué)雜志,,02(15):65-66一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第22頁★病情變化1患者造口恢復(fù)排便排氣，腸鳴音4-5次/分，停胃腸減壓恢復(fù)流質(zhì)飲食，給予少許飲水，米湯，益力佳沖服，12:30患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，輕微腹脹，無嘔吐，疼痛評分3分，給予暫禁食患者腹痛腹脹斷斷續(xù)續(xù)連續(xù)5天，后逐步緩解，重新開放流質(zhì)飲食，少許屢次，無不適主訴一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第23頁★疑難點(diǎn)四01腸梗阻？癥狀主要為腹痛，陣發(fā)性絞痛，腹痛同時伴有高亢腸鳴音，病人常自覺有氣體在腸內(nèi)竄行，嘔吐，腹脹，排氣排便停頓益力佳服用不妥？腸內(nèi)營養(yǎng)在應(yīng)用過程中會出現(xiàn)不一樣胃腸道癥狀,如腹脹、腹瀉、胃潴留等,從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果腸系膜血栓？因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)不經(jīng)典、當(dāng)前尚缺乏特異性檢驗(yàn)方法，所以極易造成誤診。[1]王海英,譚志平,周海,楊華.添加不一樣營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)對腦外傷患者預(yù)后及胃腸功效影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,,34(2):362-363,368.腹痛可能原因一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第24頁一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第25頁◆脾切除術(shù)后2-3天血小板開始增高，于術(shù)后2-3

周血小板數(shù)量到達(dá)最高值，即術(shù)后峰值。術(shù)后3

周開始下降，約1-2月恢復(fù)正常值或靠近正常值。◆脾臟切除術(shù)后血小板增多癥最嚴(yán)重并發(fā)癥為

血栓-栓塞性疾病,文件記載為2%-11%?！粞“寮眲∩撸赡茉斐赡X、肺、肢體及腸

系膜等部位血栓形成。參考文件：[1]郭峰.全脾臟切除術(shù)后血小板改變UI率及其臨床意義，[J]中外醫(yī)療，,27:69[2]陳國棟，杜麗，外傷性脾切除術(shù)后血小板研究與治療進(jìn)展，[J]浙江創(chuàng)傷外科，,4,574-576腸系膜血栓？一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第26頁腸系膜血栓觀察關(guān)鍵點(diǎn)：☉腸系膜靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后較為嚴(yán)重并發(fā)癥，診療不明確或治療疏漏，往往會危及患者生命。觀察關(guān)鍵點(diǎn)：①無顯著誘因腹痛、嘔吐，呈連續(xù)性加重，腹部無固定壓痛點(diǎn)，體征與癥狀不符；②試驗(yàn)室與影像學(xué)檢驗(yàn)：白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)升高，不一樣程度腹腔積液以及CT及血管造影檢查，對于早期準(zhǔn)確診療本病有主動作用。處理：手術(shù)與早期抗凝是治療成功關(guān)鍵。參考文件：[1]葛玲,薛彥俊,肖揚(yáng),封書德.脾切除術(shù)后腸系膜靜脈血栓致腸壞死診治分析[J].中國醫(yī)藥指

南,,(26):619.[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,:1849.[3]吳階平,裘法祖.黃家駟外科[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1455.

一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論專家講座第27頁6月286月296月307月01危急值：Na：119.0mmol/L補(bǔ)鈉：6g6月247月02電解質(zhì)正常Na：120.8mmol/L補(bǔ)鈉：10