痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座

痛風(fēng)(gout)：是一個(gè)單鈉尿酸鹽沉積所致組織學(xué)破壞，常表現(xiàn)為晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與高尿酸血癥直接相關(guān)痛風(fēng)定義痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤飲食嚇，兩次空腹血清中尿酸含量超出420μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年紀(jì)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤高尿酸血癥定義痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)既往標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)

1977年ACR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（符合一、二、三中一條）一關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶二用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶三具備以下12條中6條或6條以上者1急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次2炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰3急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色5第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)7單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)8有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)9高尿酸血癥10X線(xiàn)攝片檢驗(yàn)顯示不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹11X線(xiàn)攝片檢驗(yàn)顯示不伴侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫12關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)靈敏度57.6%—100%特異度34.3%—86.4%Taylor

WJ.

AnnRheumDis.MalikA.

JClinRheumatol.既往標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)年9月ACR/EULAR同時(shí)在線(xiàn)公布痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)更新痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與其它標(biāo)準(zhǔn)比較既往分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)疾病覆蓋譜急性發(fā)作期急性發(fā)作期+發(fā)作間歇期診療金標(biāo)準(zhǔn)MSU晶體MSU晶體偏振光顯微鏡應(yīng)用較少應(yīng)用廣泛影像學(xué)應(yīng)用較少關(guān)節(jié)超聲及雙能CT應(yīng)用廣泛靈敏度57.6%-100%92%特異度34.3%-86.4%89%痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)衍生*經(jīng)過(guò)Delphi法，納入痛風(fēng)診療“要素”；*經(jīng)過(guò)SUGAR橫斷面研究，對(duì)納入診療“要素”進(jìn)行甄別；*對(duì)痛風(fēng)影像學(xué)診療價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)文件回顧；*分析紙質(zhì)病例，按照診療痛風(fēng)可能性大小對(duì)病例進(jìn)行排序；*教授共識(shí)會(huì)議確定痛風(fēng)診療“要素”；*經(jīng)過(guò)多標(biāo)準(zhǔn)決議制訂方法，確定每條診療“要素”權(quán)重；*經(jīng)過(guò)與以往標(biāo)準(zhǔn)比較，確定分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)“閾值”；*采取新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，試用于SUGAR研究中驗(yàn)證病例；*深入確定新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)特異性及敏感性；痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)總分23分大于等于8分可診療痛風(fēng)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)更新標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：外周關(guān)節(jié)或滑囊出現(xiàn)最少一次腫脹、疼痛或壓痛充分標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀關(guān)節(jié)、滑囊或痛風(fēng)石中檢出MSU晶體（需有經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)者）若符合充分標(biāo)準(zhǔn)，則可診療若不符合充分標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)入打分系統(tǒng)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)臨床標(biāo)準(zhǔn)疼痛累及關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)或足弓（不包含第一跖趾關(guān)節(jié)）1累及第一跖趾關(guān)節(jié)2疼痛發(fā)作性質(zhì)?累及關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅符合1項(xiàng)特征1?疼痛關(guān)節(jié)無(wú)法觸碰或受壓符合2項(xiàng)特征2?行走困難或受累關(guān)節(jié)無(wú)法運(yùn)動(dòng)符合3項(xiàng)特征3發(fā)作時(shí)間?發(fā)病至疼痛達(dá)峰時(shí)間＜二十四小時(shí)1次特征性發(fā)作1?癥狀緩解時(shí)間≤14天重復(fù)特征性發(fā)作2?兩次發(fā)作之間完全緩解痛風(fēng)石破潰或白色粉末樣皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，常有血管覆蓋，經(jīng)典位置：關(guān)節(jié)、耳、指墊等存在4臨床標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)尿酸提議在患者未接收降尿酸治療時(shí)，距離痛風(fēng)發(fā)作>4周（發(fā)作間歇期）時(shí)檢測(cè)，若有條件提議屢次檢驗(yàn)，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-<0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-<0.6mmol/L）3≥10mg/dL（≥0.6mmol/L）4經(jīng)典發(fā)作關(guān)節(jié)或滑囊滑液分析未見(jiàn)MSU-2試驗(yàn)室指標(biāo)血尿酸：若血尿酸在4-＜6mg/dL（0.24-<0.36mmol/L）記0分，若血尿酸＜4mg/dL（0.24mmol/L），扣4分；若某條目無(wú)法完成，相關(guān)情況無(wú)法評(píng)定，該條目計(jì)分為0分（unknown/notdone）；痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)影像學(xué)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊影像學(xué)證據(jù)：B超可見(jiàn)雙軌征，或雙能CT尿酸鹽沉積存在4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)破壞：手和/或足部最少1處骨侵蝕傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)存在4影像學(xué)B超：不論怎樣調(diào)整波束或角度，在關(guān)節(jié)軟骨面均可見(jiàn)異常強(qiáng)回聲，即“雙軌征”，而假陽(yáng)性“雙軌征”當(dāng)探頭調(diào)整角度后則會(huì)消失；雙能CT：包含關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外部位尿酸鹽沉積，應(yīng)該使用雙能CT分別在80kV和140kV獲取數(shù)據(jù)；骨侵蝕：骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，邊緣懸垂，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)鷗翼（gullwing）樣畸形需要除外；痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)不論患者是否處于痛風(fēng)發(fā)作期，均可使用此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；評(píng)分高低并不代表痛風(fēng)嚴(yán)重程度，而是疾病是否存在；有納入標(biāo)準(zhǔn)，意味著必須有過(guò)最少一次痛風(fēng)急性發(fā)作，單純高尿酸血癥患者不在此列；負(fù)分制度引入：1）關(guān)節(jié)滑液未查及MSU晶體，扣2分；2）血尿酸水平<4mg/dL(<0.24mmol/L)，扣4分；影像學(xué)引入：豐富了痛風(fēng)診療伎倆，但一些沒(méi)有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法應(yīng)用；分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)納入標(biāo)準(zhǔn)：外周關(guān)節(jié)或滑囊出現(xiàn)最少一次腫脹、疼痛或壓痛充分標(biāo)準(zhǔn)：是否有MSU？

不打分評(píng)價(jià)YESNOYES痛風(fēng)NO(UNKNOWN)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)診療流程痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)在線(xiàn)評(píng)分網(wǎng)址http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)APP（安卓版二維碼，蘋(píng)果版）痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)ACR/EULAR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用病例示范痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)病史：81歲女性，重復(fù)雙膝及雙足關(guān)節(jié)腫痛10余年，未規(guī)律診治，末次發(fā)作為6個(gè)月前，期間癥狀緩解，此次再發(fā)12小時(shí)，4小時(shí)疼痛達(dá)峰，伴觸痛顯著，影響行走；體格檢驗(yàn)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足弓紅腫，有觸痛，全身皮膚未見(jiàn)結(jié)節(jié)或破潰；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血尿酸:629.4↑μmol/L；影像學(xué)：關(guān)節(jié)B超示雙膝關(guān)節(jié)軟骨面“雙軌征”。病例1痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)關(guān)節(jié)B超痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)病例1是否符合新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)?問(wèn)題痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)病例1：診療流程納入標(biāo)準(zhǔn)：外周關(guān)節(jié)或滑囊出現(xiàn)最少一次腫脹、疼痛或壓痛充分標(biāo)準(zhǔn)：是否有MSU？

YESNO(UNKNOWN)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)臨床標(biāo)準(zhǔn)疼痛累及關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)或足弓（不包含第一跖趾關(guān)節(jié)）1累及第一跖趾關(guān)節(jié)2疼痛發(fā)作性質(zhì)?累及關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅符合1項(xiàng)特征1?疼痛關(guān)節(jié)無(wú)法觸碰或受壓符合2項(xiàng)特征2?行走困難或受累關(guān)節(jié)無(wú)法運(yùn)動(dòng)符合3項(xiàng)特征3發(fā)作時(shí)間不論是否經(jīng)抗炎治療，出現(xiàn)≥2次?發(fā)病至疼痛達(dá)峰時(shí)間＜二十四小時(shí)1次特征性發(fā)作1?癥狀緩解時(shí)間≤14天重復(fù)特征性發(fā)作2?兩次發(fā)作之間完全緩解痛風(fēng)石破潰或白色粉末樣皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，常有血管覆蓋，經(jīng)典位置：關(guān)節(jié)、耳、指墊等存在4病例1：臨床評(píng)分痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)尿酸在患者未接收降尿酸治療且距離上次發(fā)作>4周時(shí)檢測(cè)，若有條件提議屢次檢驗(yàn)，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-<0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-<0.6mmol/L）3≥10mg/dL（≥0.6mmol/L）4經(jīng)典發(fā)作關(guān)節(jié)或滑囊滑液分析未見(jiàn)MSU-2病例1：試驗(yàn)室指標(biāo)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)影像學(xué)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊影像學(xué)證據(jù)：B超可見(jiàn)雙軌征，或雙能CT尿酸沉積存在4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)破壞：手和/或足部最少1處骨侵蝕傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)存在4病例1：影像學(xué)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)共計(jì)14分病例1符合痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分結(jié)果痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)病史：37歲男性，發(fā)作性雙足趾疼痛2年，發(fā)作間歇能夠緩解，平素未規(guī)律診治。飲酒后再發(fā)3天，伴行走困難，故至我院急診就診。追問(wèn)病史，患者發(fā)覺(jué)右足趾處結(jié)節(jié)1年；體格檢驗(yàn)：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，伴觸痛，據(jù)檢，右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)可見(jiàn)痛風(fēng)石一枚；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血尿酸：未回報(bào)；影像學(xué)：未行。病例2痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)

1977年ACR痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（符合一、二、三中一條）一關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶二用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶三具備以下12條中6條或6條以上者1急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次2炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰3急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色5第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)7單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)8有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)9高尿酸血癥10X線(xiàn)攝片檢驗(yàn)顯示不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹11X線(xiàn)攝片檢驗(yàn)顯示不伴侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫12關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)病例2是否符合新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)?問(wèn)題痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)病例2：診療流程納入標(biāo)準(zhǔn)：外周關(guān)節(jié)或滑囊出現(xiàn)最少一次腫脹、疼痛或壓痛充分標(biāo)準(zhǔn)：是否有MSU？

YESNO(UNKNOWN)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)臨床標(biāo)準(zhǔn)疼痛累及關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)或足弓（不包含第一跖趾關(guān)節(jié)）1累及第一跖趾關(guān)節(jié)2疼痛發(fā)作性質(zhì)?累及關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅符合1項(xiàng)特征1?疼痛關(guān)節(jié)無(wú)法觸碰或受壓符合2項(xiàng)特征2?行走困難或受累關(guān)節(jié)無(wú)法運(yùn)動(dòng)符合3項(xiàng)特征3發(fā)作時(shí)間不論是否經(jīng)抗炎治療，出現(xiàn)≥2次?發(fā)病至疼痛達(dá)峰時(shí)間＜二十四小時(shí)1次特征性發(fā)作1?癥狀緩解時(shí)間≤14天重復(fù)特征性發(fā)作2?兩次發(fā)作之間完全緩解痛風(fēng)石破潰或白色粉末樣皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚菲薄，常有血管覆蓋，經(jīng)典位置：關(guān)節(jié)、耳、指墊等存在4病例2：臨床評(píng)分痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家講座第30頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)尿酸在患者未接收降尿酸治療且距離上次發(fā)作>4周時(shí)檢測(cè)，若有條件提議屢次檢驗(yàn)，取最高值＜4mg/dL（0.24mmol/L）-46-＜8mg/dL（0.36-<0.48mmol/L）28-＜10mg/dL（0.48-<