呼吸機的使用專家講座

呼吸機使用濟寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科一區(qū)岳增如呼吸機的使用專家講座第1頁

機械通氣（MechinicalVentilation）是指用機械裝置，輔助或完全代替人體呼吸一個治療辦法。機械通氣裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。呼吸機的使用專家講座第2頁機械通氣僅能很好處理機體通氣功效，不能完全代替肺呼吸功能，含有一定不足。所以要求應用機械通氣醫(yī)務人員，要有呼吸生理、病理生理豐富知識，熟悉呼吸機性能，才能使機械通氣成為臨床一個有效治療伎倆。呼吸機的使用專家講座第3頁一.呼吸機工作原理及分類

（一）呼吸機基本結構及其工作原理。

呼吸機必須含有以下基本結構：１．呼吸機動力起源：壓縮氣體、電力或二者相結合。氣動靠壓縮氣體推進呼吸機閥門、活瓣，利用氣體射流原理調控呼吸機運行。電動呼吸機則靠電力來驅動呼吸機運轉。呼吸機的使用專家講座第4頁

２．含有靈敏而準確、可變通氣壓力及通氣容積調控裝置。３．含有可調整吸、呼轉換和控制呼吸頻率、氣體流速裝置。

４．含有可調整觸發(fā)呼吸機運行靈敏度調控裝置。呼吸機的使用專家講座第5頁（二）呼吸機吸與呼切換方式及分類

呼吸機由吸氣轉換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不一樣而異，通常一個呼吸機可有二種以上切換方式，當代呼吸機切換方式有以下四種：呼吸機的使用專家講座第6頁

１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）連續(xù)到氣道內壓力到達預定值后，吸氣終止轉為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。這類呼吸機通氣量隨肺、胸廓順應性及氣道阻力不一樣而改變，故不夠恒定。呼吸機的使用專家講座第7頁2．容量切換（VolumeCycling）：呼吸機送氣容量到達預定值后，呼吸機即停頓送氣轉為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內壓力則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而升高。呼吸機的使用專家講座第8頁

3．時間切換（TimeCycling）：

呼吸機送氣時間到達預定值后即轉為呼氣。這類呼吸機因為吸氣時間是預先設定固定數值，故當肺順應性氣道阻力發(fā)生改變時，其通氣量、氣道內壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應用時較難調整。呼吸機的使用專家講座第9頁

４．流速切換（FlowCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）流速由醫(yī)務人員設定，當吸氣流速到達預定值時，呼吸機停頓送氣轉為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必須含有較多呼吸生理及病理生理知識和臨床經驗，才能自如地加以應用。呼吸機的使用專家講座第10頁

當前臨床使用呼吸機，普通都含有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時含有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應用要求角度來看，含有容量和壓力切換功效呼吸機可基本滿足臨床應用。呼吸機的使用專家講座第11頁

二.機械通氣對生理影響及其使用適應證、禁忌證呼吸機的使用專家講座第12頁（一）機械通氣對生理影響：

機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經氣道送入肺內，所以吸氣時肺泡內壓及胸腔內壓顯著高于生理狀態(tài)。因為上述原因機械通氣對人體帶來影響有：呼吸機的使用專家講座第13頁

1．氣道與肺泡擴張，肺容積增加，肺血量相對降低。這種影響在吸氣時間延長，PEEP時更為顯著，試驗證實，當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。呼吸機的使用專家講座第14頁

２．肺泡內壓及胸腔內壓升高，使回心血量降低，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而顯著，還與吸氣未壓時間長短及呼氣未壓水平高低相關，以上是機械通氣對循環(huán)影響主要原因。呼吸機的使用專家講座第15頁

３．機械通氣時吸入氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時，可使機體化學感受器對低O2刺激降低；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使牽張感受器刺激增強，從而抑制自主呼吸。如調整不妥即產生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。呼吸機的使用專家講座第16頁

４．機械通氣時，因吸氣為正壓，吸氣時間較生理狀態(tài)長，肺泡內壓增高，使肺泡毛細血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大.有助氧彌散及氣體在肺內均勻分布，可抑制肺毛細血管內液體外滲，降低肺泡和間質肺水，有防治肺水腫作用。呼吸機的使用專家講座第17頁（二）機械通氣適應證：

當前尚無臨床使用機械通氣適應證公認標準。伴隨應用目標不一樣而異。以下指標，可做為臨床應用機械通氣時參考。

呼吸機的使用專家講座第18頁1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min

潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大

吸氧濃度0.21時，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧濃度1.0時，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2：>6.67kPa(50mmHg)呼吸機的使用專家講座第19頁４．吸氣最大壓力<2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量>60%６．肺內分流量(Qs/Qr)>15%（正常值<5%）呼吸機的使用專家講座第20頁

●COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進行機械通氣?！?/p>

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2連續(xù)上升且意識障礙時，方考慮使

用機械通氣。

PaO2受循環(huán)功效和全身情況(如貧血)影響，應參考病人意認情況而定。

呼吸機的使用專家講座第21頁●神經肌肉疾病(如格林巴利綜合征)引發(fā)呼衰，則應以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用依據?！裥乃シ嗡[合并呼衰，當FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)時也可考慮使用機械通氣。呼吸機的使用專家講座第22頁

●

ARDS引發(fā)呼衰，多PaO2顯著下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機械通氣使用指征。

呼吸機的使用專家講座第23頁（三）機械通氣相對禁忌證：機械通氣在臨床應用時，以下情況可認為屬相對禁忌證：１．嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.呼吸機的使用專家講座第24頁２．失血性休克血容量嚴重不足未補充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者.４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.呼吸機的使用專家講座第25頁三.臨床使用方法及調控

（一）機械通氣類別及模式類別:按通氣目標有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣（AsistantVentilation,AV）.呼吸停頓或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸時，稱控制通氣(ControlVentilation,CV）。呼吸機的使用專家講座第26頁通氣模式:

機械通氣時各種通氣參數設定及調控組合組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。呼吸機的使用專家講座第27頁呼吸機通氣模式AV（輔助通氣）：CV（控制通氣）：A－CV(輔助控制通氣）：

MMV（指令每分氣量通氣）：

PSV（壓力支持通氣）：呼吸機的使用專家講座第28頁呼吸機通氣模式

CMV(控制通氣)：CPAP（連續(xù)氣道正壓）：SIMV(同時間隙指令通氣)：BiPAP(雙相氣道正壓)：呼吸機的使用專家講座第29頁慣用通氣模式IPPV(間歇正壓通氣)SIMV（同步間歇強制通氣）IMV（間歇強制通氣）CPAP（持續(xù)氣道內正壓）

BIPAP（雙相氣道內正壓）PEEP：（呼氣末正壓通氣）4-8（7）

PSV（壓力支持通氣）呼吸機的使用專家講座第30頁

臨床慣用通氣模式：１．間隙正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機按預先設定通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內到達預定壓力時呼吸機停頓送氣，經過胸廓及肺彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。此方式時，呼吸機不論病人自主呼吸情況怎樣，均按預調通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸病人。呼吸機的使用專家講座第31頁

２．連續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼氣末正壓(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):呼吸機的使用專家講座第32頁

氣道連續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可提升氧合功效，預防肺水滲出，但對循環(huán)影響較顯著。呼吸機的使用專家講座第33頁CPAP功效：

1．

吸氣期因為恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒適。

2．

呼氣期氣道內正壓，起到PEEP作用：預防和逆轉小氣道閉和和萎陷，降低分流量→PaO2增高。同時胸內壓增加。呼吸機的使用專家講座第34頁使用CPAP注意事項

1．只能用于呼吸中樞功效正常、有自主呼吸病人。

2．插管病人可從2～5cmH2O開始，依據需要可增到10～15cmH2O，最高不超出25cmH2O。未插管病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，普通用2～lOcmH2O，最高不超出l5cmH2O，若超出2天呼吸功效仍沒恢復者應行氣管插管。

3．未插管病人使用CPAP，應預防胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。

4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式適用。呼吸機的使用專家講座第35頁呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓功效，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內分流所致低氧血癥。呼吸機的使用專家講座第36頁（一）PEEP主要作用

1．呼氣末正壓頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。

2．呼氣末肺泡膨脹→功效殘氣量（FRC）↑→利于氧合。呼吸機的使用專家講座第37頁（二）PEEP臨床主要適應證

1．低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提升FiO2氧合改進不大，加用PEEP能夠提升氧合量。

2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥消退。

3．大手術后預防、治療肺不張。

4．以COPD患者，加用適當PEEP可支撐小氣道，預防呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。呼吸機的使用專家講座第38頁(三)PEEP不利影響主要是PEEP使胸腔內壓升高、壓迫心臟和神經體液反射造成對血流動力影響。但還取決于以下原因:1．平均氣道壓:2．肺胸順應性:3．右心前負荷:4．右心后負荷:5．PEEP使胸內壓↑；門靜脈系回流障礙→消化系充血。普通清況下，PEEP成人≥15～2OcmH2O，兒童≥l2cmH2O可造成不良影響。呼吸機的使用專家講座第39頁

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。

呼吸機按預先設定氣道內壓力或通氣量(潮氣量)數值，在病人自發(fā)呼吸吸氣時，給予通氣壓力或潮氣量支持。以確保足夠通氣量，降低呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進呼吸功效恢復。

呼吸機的使用專家講座第40頁壓力支持通氣（PSV）是一個輔助通氣方式，即在有自主呼吸前提下，每次吸氣都接收一定水平壓力支持，以輔助和增強病人吸氣深度和吸入氣量。呼吸機的使用專家講座第41頁PSV特點

1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定

2．TV多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣強度:壓力＜2OcmH2O時，大部分TV由病人自主取得；壓力＞3OcmH2O時，TV多由呼吸機提供，相當于同時定壓IPPV。病人能夠依據PaCO2高低自行調整自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調整通氣量多少。

3．吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產生阻力，病人呼吸作功降低，自覺舒適。有利于呼吸肌疲勞恢復。呼吸機的使用專家講座第42頁

４．間隙強制(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同時間隙強制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）

是在設定通氣模式基礎上，呼吸機間隙向氣道強行送入按要求設定較大容量氣體來到達增加通氣量目標。它也是一個輔助通氣，能夠用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做準備。呼吸機的使用專家講座第43頁間歇指令通氣（IMV）同時間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內，按事先設置呼吸參數（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV與IMV不一樣點是含有同時裝置。呼吸機的使用專家講座第44頁SIMV優(yōu)點

1．因為自主呼吸和IPPV有機結合，可確保病人有效通氣。

2．臨床上依據病人自主TV、f和MV改變，適當調整SlMV頻率和TV，利于呼吸肌鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前必用伎倆。

3．在缺乏血氣監(jiān)測情況下，當PaO2過高或過低時，病人能夠經過自主呼吸加以調整，這么降低了發(fā)生通氣不足或過分機會呼吸機的使用專家講座第45頁

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個呼吸周期，吸氣時間大于呼氣時間。在病人清醒時難以實現，多在控制呼吸時使用。IRV可使萎陷肺泡擴張，有利于肺泡毛細血管間氧合。但對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經驗人員才能正確使用。呼吸機的使用專家講座第46頁

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道連續(xù)處于低水平正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適合用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。呼吸機的使用專家講座第47頁Bipap優(yōu)點接收性靈活性降低工作負擔很好控制性連續(xù)監(jiān)測實施治療不需要轉換模式用藥降低、干預降低呼吸機的使用專家講座第48頁bipap+=自主呼吸自主呼吸降低鎮(zhèn)靜劑較高呼吸驅動降低肺不張較低通氣壓力改進自主呼吸呼吸機的使用專家講座第49頁

７．壓力調整、容量控制通氣(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也屬于輔助通氣。呼吸機經過電腦依據病人吸氣時氣道負壓及肺順應性情況，經計算后給予病人氣道輸送最合理壓力和容量支持通氣，需有高檔多功效呼吸機，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應用。當前在臨床上尚未能普遍開展。呼吸機的使用專家講座第50頁（二）使用方法及調控

１．呼吸機與病人連接與要求

呼吸機與病人氣道必須緊密連接方能到達有效通氣。呼吸機與病人連接方法有:呼吸機的使用專家講座第51頁①專用面罩：要求大小適當，與面部接觸嚴密不漏氣。②氣管插管或重建人工氣道(經鼻或口腔):氣管插管要求大小與病人氣管匹配，由無毒無刺激材料制造，彈性好、帶有氣囊確保嚴密不漏氣。呼吸機的使用專家講座第52頁③氣管切開:置氣管內套管與呼吸機連接?？纱_保較長時間應用，但病人意識恢復后難以難受，護理要求較高，易帶來氣道感染。呼吸機的使用專家講座第53頁呼吸機常規(guī)參數設置

Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸機的使用專家講座第54頁

２．機械通氣各種參數設定:

①通氣類別及模式確實定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通氣壓力設定:成人普通15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設定：成人8-10ml/kg(體重)潮氣量按9-10L/min通氣量設定。呼吸機的使用專家講座第55頁

④呼吸頻率與吸、呼氣時間比設置。

呼吸頻率（R）：普通為12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時間<呼氣時間，如吸氣時間過長呼氣時間過短，可造成氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內源性呼氣未壓增高，則對循環(huán)影響增大。呼吸機的使用專家講座第56頁⑤其它必要設置：

吸入O2濃度確實定，使用PEEP

時呼氣未壓力設定，使用IMV、SIMV時頻率（次/分），氣道濕化、溫度要求等。呼吸機的使用專家講座第57頁

3．呼吸不協(xié)調處理。

①向病人說明情況，用口授指令“吸”

“呼”，使病人漸適應與呼吸機同時。

②加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐步降低后即可適應同時。呼吸機的使用專家講座第58頁

③嚴重呼吸反抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同時。④消除、尋找呼吸反抗原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不停咳嗽；自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸機靈敏度過低；其它病理情況如糖尿病酸中毒。呼吸機的使用專家講座第59頁呼吸機使用注意事項1

注意義齒氣管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效機械輔助呼吸聽診和插管后X光片4胸椎體，不超出4胸椎體下緣（隆突分叉上）調整呼吸機參數后30-60分鐘應復查動脈血氣。注意能量補充、出入量----日治療計劃。呼吸機的使用專家講座第60頁呼吸機使用注意事項2

防止長久高濃度氧（60%）吸入氣霧化，超聲霧化1次/2-3H胃腸減壓吸痰、預防褥瘡，抗生素應用呼吸機機械故障或儀表失靈等。漏氣。電除顫時，防止氧氣。鎮(zhèn)靜：咪唑安定等呼吸機的使用專家講座第61頁機械通氣時報警

高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警呼吸機的使用專家講座第62頁氣電源報警。*呼吸機底氣壓報警燈亮；*840型主版全部指示燈全滅；*發(fā)出刺耳尖叫；壓縮機溫度過高報警，壓縮器報警指示燈亮。壓縮機電源指示燈不亮、壓縮機不工作，尖叫報警。*無壓縮氣或壓縮機壓力表不足58~60mmH2O。*壓縮機電源開關在OFF位。*墻壁壓縮氣插頭未插緊。*墻壁氧氣壓力不足（低于22.5PSIG時）。*氧氣插頭未插緊*壓縮器壞*壓縮機過濾網被灰塵阻塞空氣過濾網灰塵太多，阻塞空氣流通，至壓縮器內溫度降溫。電流突然加大，壓縮機保險絲保護性跳出。處理：檢驗壓縮機壓力表并將其調至58~60mmH2O。將開關放置到ON位。檢驗插頭并將其插緊。檢驗墻壁氧氣壓力是否在40/Kg。檢驗氧氣插頭是否插緊。更換呼吸機取下過濾網清潔取下壓縮機后蓋，將保險絲推緊。無電源*呼吸機在使用中突然停頓工作；警笛響；電源燈熄滅。*停電*呼吸機保險絲燒壞。用簡易呼吸器幫助病人呼吸。更換保險絲。低分鐘通氣量報警，報警設置部分呈“---“顯示。觀察窗中分鐘通氣量及潮氣量空白。呼出傳感器旋鈕松或損壞旋緊或更換呼吸機的使用專家講座第63頁吸入氧濃度過高\過低報警氧傳感器報警氣源故障(壓縮泵或氧氣源)調整氧流量不妥氧電池耗盡找工程師對癥處理更換氧電池呼吸機的使用專家講座第64頁人機反抗應用后病情無改進，顯示呼頻、潮氣量、氣道壓力等多項報警。*吸痰后病人發(fā)生人機反抗呼吸機與病人呼吸不一樣時氣管插管過深進入右支氣管病人肌張力升高或咳嗽疼痛、煩躁、體位變換爭取病人主動配合*COPD病人可用安定10mg靜推或嗎啡靜注。*用肌松劑（萬可松0.4mg或卡肌寧0.3mg/Kg靜推）*用簡易呼吸器按自發(fā)呼吸逐步增加擠壓氣量使PaCO2下降,至呼吸中樞抑。稍許拔除氣管插管到適當位置。短時間提升呼吸量或呼吸頻率及吸氣停滯時間好轉后恢復原來通氣參數。對應處理：止痛、鎮(zhèn)靜。呼吸機的使用專家講座第65頁呼吸道壓力上限報警氣道壓力表高于設置值真空吸痰時吸痰管不易插入*分泌物沉積內管被堵塞*氣管插管插入過深至支氣管（氣囊后部進入聲帶下1~2cm）*橡皮式氣管套管外氣囊脫落至病人氣管*呼吸機呼吸管路被積水堵塞*呼吸道痙攣*氣胸、肺不張*深呼吸*病人嘗試自行呼吸肌內彈性增加*病人肺纖維化彈性下降。吸出氣管內分泌物或更換氣管插管或取出氣管內管清洗。加強氣道濕化調整氣管插管位置馬上拔除氣管套管將積水排除將接水器放置最底位。應用解痙藥閉式引流及通暢氣道適當調整壓力上限無須處理給予小潮氣量高壓力水平呼吸機的使用專家講座第66頁呼吸道壓力下限報警氣道壓力表低于設置值*通氣回路松脫管道脫落、傳感器脫漏。*氣囊充氣不足8ml*氣囊破裂（充氣后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、輔助呼