中醫(yī)病案分析專家講座

病案討論分析浙江中醫(yī)藥大學(xué)從屬第二醫(yī)院楊育林中醫(yī)病案分析專家講座第1頁(yè)李某，男性，56歲，公務(wù)員。主訴：重復(fù)眩暈1月余。近一月患者時(shí)感頭暈，眼花，但閉目則止。伴耳鳴，口苦，失眠多夢(mèng)，頭痛頭脹，急躁易怒，面色潮紅。無(wú)乏力、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)發(fā)燒畏寒等。查體：BP：160/100mmHg，HR：85次／分，律齊。神志清，精神可。余無(wú)陽(yáng)性體征。舌紅苔黃，脈弦滑。輔助檢驗(yàn)：胸片、心電圖、腹部Ｂ超等均無(wú)殊。中醫(yī)病案分析專家講座第2頁(yè)中醫(yī)診療：眩暈中醫(yī)證型：肝陽(yáng)上亢辯證分析：肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝陰受損，肝陽(yáng)上亢,火隨氣升，上擾清竅，故眩暈耳鳴，頭痛且脹，面色潮紅。肝陽(yáng)妄動(dòng)，內(nèi)擾心神，則失眠多夢(mèng)，煩躁易怒。肝失疏泄，膽氣上逆，則口苦。舌紅苔黃，脈弦滑為肝陽(yáng)上亢之征。中醫(yī)病案分析專家講座第3頁(yè)張某，女性，48歲，教師。主訴：失眠1年?；颊撸蹦昵伴_(kāi)始失眠，每夜入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以再次入睡。伴心慌心悸，乏力神疲，飲食無(wú)味，面色無(wú)華。無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)腹脹腹痛、無(wú)發(fā)燒畏寒等。查體：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齊。神志清，精神可。無(wú)陽(yáng)性體征。舌色淡，脈細(xì)弱。輔助檢驗(yàn)：胸片、心電圖、腹部Ｂ超等均無(wú)殊。中醫(yī)病案分析專家講座第4頁(yè)中醫(yī)診療：不寐中醫(yī)證型：心脾兩虛辯證分析：心主血，脾為生血之源，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，心神不寧，故多夢(mèng)易醒，醒后難以再睡，心悸。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則飲食無(wú)味，精神不振，面色少華，乏力。舌色淡，脈細(xì)弱，均為心脾兩虛之象。中醫(yī)病案分析專家講座第5頁(yè)趙某，男性，75歲，退休。主訴：重復(fù)咳嗽、氣喘10年，再發(fā)加重半月。患者10年開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽粘液痰，咳吐不利，胸中憋悶，惡心納呆，口粘不渴。癥狀多在冬季加重，翌年氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)逐步減輕。早期活動(dòng)后如登樓或快步行走時(shí)感氣急，發(fā)展到當(dāng)前走平路時(shí)亦感氣急。查體：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齊，P：25次／分。神志清，精神軟。胸廓前后徑增加，外觀呈桶狀，肋間隙飽滿。叩診胸廓回響增加，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音和語(yǔ)音均減弱，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)兩肺底可聞及干濕啰音。余無(wú)陽(yáng)性體征。舌苔白膩，脈滑。輔助檢驗(yàn)：胸片示胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。心電圖、腹部Ｂ超等均無(wú)殊。中醫(yī)病案分析專家講座第6頁(yè)中醫(yī)診療：喘證中醫(yī)證型：痰濁阻肺辯證分析：痰濁壅肺，氣機(jī)不暢，宣降失常，肺氣上逆，故喘咳多痰胸悶。痰濕蘊(yùn)中，脾胃不和，健運(yùn)失司，故惡心納呆，脘腹脹悶，口粘不渴。舌苔白膩，脈滑，為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之征。中醫(yī)病案分析專家講座第7頁(yè)費(fèi)某，男性，35歲，司機(jī)。主訴：咳嗽咳痰7天?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白稀薄，伴鼻塞流涕，喉癢聲重，頭痛，惡寒，無(wú)汗。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹痛等。查體：T:38.3℃,BP：120/80mmHg，HR：76次／分，律齊。神志清，精神可。雙聽(tīng)診呼吸音粗，偶可聞及哮鳴音，未聞及散在干、濕啰音。心臟無(wú)殊。余無(wú)陽(yáng)性體征。舌苔薄白，脈浮緊。輔助檢驗(yàn)：胸片示：肺紋理紊亂、增粗、增多，血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞偏高。中醫(yī)病案分析專家講座第8頁(yè)中醫(yī)診療：咳嗽中醫(yī)證型：風(fēng)寒咳嗽 辯證分析：風(fēng)寒束肺，肺失宣降，則咳嗽，喉癢聲重。鼻竅不利，故鼻塞流清涕。風(fēng)寒束表，腠理閉阻，衛(wèi)外之陽(yáng)被遏，故見(jiàn)惡寒發(fā)燒，無(wú)汗頭痛，全身酸痛。風(fēng)寒犯肺，肺氣不宣，故痰白而稀。舌苔薄白，脈浮緊，為風(fēng)寒在表之象。中醫(yī)病案分析專家講座第9頁(yè)許某，男性，47歲，建筑工人。主訴：發(fā)燒5天?；颊?天前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)發(fā)燒（38～40℃），口渴，大汗淋漓，面赤心煩，伴頭痛、腰痛、眼眶痛，惡心嘔吐、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛。查體：T:39.1℃,BP：128/88mmHg，HR：80次／分，律齊。神志清，精神萎。眼結(jié)膜充血，面、頸、上胸部潮紅，口腔粘膜、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等出血點(diǎn)或瘀斑。腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。余無(wú)陽(yáng)性體征。舌紅苔黃燥，脈洪大。輔助檢驗(yàn)：尿常規(guī)：尿蛋白++，有紅細(xì)胞、管型。血常規(guī)：白細(xì)胞偏高，血小板計(jì)數(shù)下降。血尿素氮、肌酐值增高。血清EHF病毒抗體IgM抗體陽(yáng)性。中醫(yī)病案分析專家講座第10頁(yè)中醫(yī)診療：氣分證中醫(yī)證型：氣分大熱辯證分析：本證多由邪熱入胃，正邪劇爭(zhēng)，胃熱熾熱而灼傷津液，故見(jiàn)大熱、大渴，喜冷飲；邪熱蒸騰，迫津外泄，故大汗出；熱擾心神，故心煩；里熱熾盛，氣盛血涌，故面赤；所以為實(shí)證，故見(jiàn)舌紅苔黃燥，脈洪大。中醫(yī)病案分析專家講座第11頁(yè)病案一朱××，男

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69歲，退休。主訴：重復(fù)腹瀉4年余?；颊卟∫?年余，大便溏薄，每日少則一、二次，多則五、六次，神疲憊怠、面色萎黃、納差，最近食后腹脹，腹部喜溫喜熱，別無(wú)其它不適癥狀。舌質(zhì)淡，苔色白，六脈均沉軟。

胃鏡、腸鏡、腹部平片、大便常規(guī)及培養(yǎng)等檢驗(yàn)均無(wú)殊。中醫(yī)病案分析專家講座第12頁(yè)要求：中醫(yī)診療：辯證分型：治法：方藥：中醫(yī)病案分析專家講座第13頁(yè)中醫(yī)診療：泄瀉

辯證分型：脾胃虛寒

治法：健脾益氣、化濕止瀉方藥：參苓白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯苓、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁、甘草）中醫(yī)病案分析專家講座第14頁(yè)病案二趙某某，女，51歲，干部。主訴：胃脘脹痛重復(fù)二年，加劇一周?；颊咦越^經(jīng)二年來(lái)，自覺(jué)胃脘部重復(fù)脹痛不適。情緒不穩(wěn)，輕易抑郁及發(fā)怒，遇煩惱則痛甚，噯氣、矢氣則痛舒。胃納尚可，大便偏干。舌紅苔薄白、脈弦。胃鏡：慢性淺表性胃炎，HP（-）。中醫(yī)病案分析專家講座第15頁(yè)要求：中醫(yī)診療：辯證分型：治法：方藥：中醫(yī)病案分析專家講座第16頁(yè)中醫(yī)診療：胃痛

辯證分型：肝氣犯胃

治法：疏肝解郁、理氣止痛方藥：柴胡疏肝散（柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草）中醫(yī)病案分析專家講座第17頁(yè)病案三沈××，男，23歲，職員。主訴：目黃、身黃、尿黃三天。患者一周前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)發(fā)燒，自認(rèn)為感冒，服感冒藥和消炎藥后熱漸退，三天前出現(xiàn)目黃，身黃，黃色鮮明，小便短少黃赤。伴惡心嘔吐，口干苦，腹脹，納呆，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查見(jiàn)：鞏膜黃染，全身皮膚黃染，肝肋下3cm，質(zhì)軟，輕壓痛，未見(jiàn)其它陽(yáng)性體征。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1523U∕L谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：1236U∕L總膽紅素（SB）：125umoI∕L中醫(yī)病案分析專家講座第18頁(yè)要求：中醫(yī)診療：辯證分型：治法：方藥：中醫(yī)病案分析專家講