胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

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胎兒窘迫黃爾炯浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)三系0403班指導(dǎo)老師潘子旻胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁一個病例ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁普通信息姓名：黃××入院日期：年8月5日出生日期：1981年10月6日婚姻情況：已婚孕1產(chǎn)0末次月經(jīng)：年11月20日丈夫姓名：薛××丈夫年紀：30預(yù)產(chǎn)期：年8月27日ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁主訴停經(jīng)37周，自覺胎動降低2天ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁現(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，色紅，無痛經(jīng)，白帶普通末次月經(jīng)：年11月20日，月經(jīng)量及性狀同前停經(jīng)6+周當?shù)蒯t(yī)院測尿HCG陽性，擬診為“早孕”ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁現(xiàn)病史（續(xù)）停經(jīng)17+周余因下腹痛在本院就診，B超檢驗發(fā)覺“子宮肌瘤（3.3×3cm），并予輸液治療1周（詳細用藥不詳），后數(shù)次B超檢驗未見“子宮肌瘤”停經(jīng)18+周開始自覺胎動，連續(xù)至今未見異常ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁現(xiàn)病史（續(xù)）2天前開始自覺胎動降低今來我院就診，聽診胎心最低為60次/分現(xiàn)孕婦無腹痛，無陰道流血流液停經(jīng)以來精神可，胃納佳，睡眠可，大小便正常，體重增加15kgZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁月經(jīng)史、婚姻史、既往史、個人史、家族史如現(xiàn)病史述或無殊生育史：0-0-0-0ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁體格檢驗T36.7℃，P82次/分，R18次/分，TP122/65mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。自動體位，心、肺正常，腹軟，肝、脾未捫及。產(chǎn)科檢驗：宮高33cm，腹圍107cm．胎位LOA，胎頭浮，胎心率140次/分，無宮縮。骨盆外測量：25-27-20-9.0。ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁輔助檢驗-7-1，我院門診B超：胎位RSA，胎心148次，雙頂徑8.3cm,股骨長度6.3cm，羊水3cm，宮內(nèi)單活胎-8-5，我院NST：胎心127-152次，基線Ⅰ-0型，NST（+-）ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁Question1.胎心率是否正常？2.原因可能是什么？3.應(yīng)該怎樣處理？ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁入院診療孕1產(chǎn)0孕37周LOA待產(chǎn)胎兒窘迫子宮肌瘤？ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁判別診療胎兒睡眠狀態(tài)：可出現(xiàn)胎兒降低，胎兒電子監(jiān)護聲刺激能夠判別孕婦服用鎮(zhèn)靜劑：可出現(xiàn)胎兒胎動降低，但該孕婦否定服藥史，能夠排除子宮腺肌瘤子宮肌瘤ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁診療方案1.予完善輔助檢驗：如血常規(guī)、血凝、血生化等，主動術(shù)前準備2.急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中檢驗有沒有子宮肌瘤ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁術(shù)中、術(shù)后情況術(shù)中見：子宮下段形成差，羊水清，量約400ml，胎位LscA，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)后，托出胎頭娩出一女活嬰，體重3150g，外觀無畸形，Apgar評分：7-10/1分鐘-5分鐘，術(shù)中見胎盤附著于子宮后壁，未達子宮下段，胎盤人工剝離完整。術(shù)畢產(chǎn)婦安返病房。術(shù)后診療：1.孕1產(chǎn)1孕37+周LscA難產(chǎn)活嬰2.胎橫位3.胎兒窘迫ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁

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ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁基本概念概念：胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命綜合征狀發(fā)生率：2.7%-38.5%ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁基本概念分類急性：常發(fā)生在分娩期慢性：發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁病因胎兒取得充分交換五個主要步驟：母體血液中氧含量充分子宮局部循環(huán)通暢絨毛氣血交換正常胎兒胎盤循環(huán)通暢胎兒心肺功效及血紅蛋白正常ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁病因如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功效不全等如：母胎間血氧運輸及交換障礙如：胎兒心肺功效及血紅蛋白含量異常宮內(nèi)窘迫母體血液含氧量不足母胎間血氧運輸及交換障礙胎兒本身原因異常ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁病理生理輕、中度或一過性缺氧→代償→無嚴重后果長時間中、重度缺氧→嚴重并發(fā)癥（如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱）血氣改變心血管系統(tǒng)改變泌尿系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁臨床表現(xiàn)及診療主要臨床表現(xiàn)胎動降低或消失羊水糞染胎心率異常ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁臨床表現(xiàn)及診療急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期。多因臍帶原因、宮縮過強、胎盤早剝、產(chǎn)婦血壓低胎心率改變早期＞160bpm危險＜120bpm胎心監(jiān)護晚期減速（附圖）

變異減速（附圖）

ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁胎心監(jiān)護曲線（一）ThetracinginAshowsearlydecelerationoccurringduringthepeakofuterinecontractionsasaresultofpressureonthefetalhead.Kliegman:NelsonTextbookofPediatrics,18thed.Copyright?Saunders,AnImprintofElsevier

ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁胎心監(jiān)護曲線（二）B,Latedecelerationcausedbyuteroplacentalinsufficiency.

Kliegman:NelsonTextbookofPediatrics,18thed.Copyright?Saunders,AnImprintofElsevier

ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁胎心監(jiān)護曲線（三）C,Variabledecelerationasaresultofumbilicalcoldcompression.

Kliegman:NelsonTextbookofPediatrics,18thed.Copyright?Saunders,AnImprintofElsevier

ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁臨床表現(xiàn)及診療急性胎兒窘迫羊水胎糞污染Ⅰ度，淺綠色，多見于慢性缺氧Ⅱ度，深綠色或黃綠色，提醒急性缺氧Ⅲ度，棕黃色，稠厚，嚴重缺氧ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁臨床表現(xiàn)及診療急性胎兒窘迫胎動異常：頻繁→減弱→消失酸中毒：胎兒頭皮血血氣分析，pH<7.2，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHgZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁臨床表現(xiàn)及診療慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重常見病因：妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性腎炎、糖尿病、嚴重貧血、過期妊娠等ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁臨床表現(xiàn)及診療慢性胎兒窘迫胎動降低或消失：胎動＜10次/12小時即為降低，普通胎動消失24小時后胎心消失胎兒電子監(jiān)護異常：NST無反應(yīng)型：連續(xù)監(jiān)護20分鐘，胎動時胎心率加速≤15bpm，基線變異頻率＜5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁臨床表現(xiàn)及診療慢性胎兒窘迫胎兒生物物理評分低胎盤功效低下

24小時尿E3<10mg或連續(xù)測定下降>30%或尿E/C＜10或血E3<40nmol/LSP1＜100mg/L胎盤生乳素＜4mg/L羊水胎糞污染胎兒氧脈儀檢驗ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改進胎兒缺氧狀態(tài)普通處理：左側(cè)臥位病因治療吸氧盡快終止妊娠——指征ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁處理（急性胎兒窘迫）終止妊娠指征宮口未開全——需馬上剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁終止妊娠指征宮口開全——盡快經(jīng)陰道助娩骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者不論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準備ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁處理（慢性胎兒窘迫）慢性胎兒窘迫應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理辦法普通處理：左側(cè)臥位，定時吸氧期待療法：孕周小，盡可能保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟終止妊娠（指征）ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁終止妊娠指征：妊娠近足月胎動降低OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評分<3分者ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁小結(jié)

胎兒窘迫危及胎兒健康與生命，處理不及時可致胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡等嚴重并發(fā)癥。圍產(chǎn)兒死亡首要原因兒童智力低下主要原因（數(shù)據(jù)）ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁小結(jié)依據(jù)胎心、胎動、羊水、胎盤功效監(jiān)測等多項指標盡可能早作診療，及時處理是改進圍生兒預(yù)后關(guān)鍵。應(yīng)加強宣傳教育、教會病人自數(shù)胎動．只有孕婦本人及醫(yī)生都應(yīng)提升對該病警覺，才能改進新生兒預(yù)后。ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁基本概念病因及病理生理臨床表現(xiàn)及診療處理小結(jié)心得ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁心得產(chǎn)科——一個很特殊科室醫(yī)生——慎、德藝雙馨

學(xué)不貫今古,識不通天人,才不近仙,心不近佛者,寧耕田織布取衣食耳,斷不可作醫(yī)以誤世!

——明·裴一中《言醫(yī)·序》ZhejiangUniversity胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁ZheJiangUniversityThankYou!胎兒窘迫醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁Manning評分法指標2分（正常）0分（異常）NST(20min)≥2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅≥15bpm，連續(xù)≥15s＜2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅＜15bpm，連續(xù)＜15sFBM(30min)≥1次，連續(xù)≥30s無或連續(xù)＜30sFM(30min)≥3次軀干和肢體活動（連續(xù)出現(xiàn)計