抗心律失常藥物應(yīng)用原則

抗心律失常藥物應(yīng)用原則抗心律失常藥物應(yīng)用原則第1頁(yè)主要內(nèi)容抗心律失常藥品當(dāng)代觀點(diǎn)抗心律失常藥品選擇基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗心律失常藥物應(yīng)用原則第2頁(yè)一、AAD當(dāng)代觀點(diǎn)90年代初,CAST結(jié)果公布,大家注意到：心肌梗死后伴室性期前收縮患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥品雖可使室性期前收縮降低，但總死亡率上升CAST試驗(yàn)是藥品治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)Ⅰ類藥品開始衰落抗心律失常藥物應(yīng)用原則第3頁(yè)通常，心律失常是一項(xiàng)中間指標(biāo)。早搏、短陣室速出現(xiàn)是一個(gè)“message”（信息），心律失常本身是一個(gè)“messenger”（攜帶信息載體），醫(yī)生取得這個(gè)“message”，應(yīng)該主動(dòng)治療它原發(fā)疾病，而不是去殺掉這些“messenger”，而用以治療又是對(duì)心肌傳導(dǎo)、收縮有抑制，產(chǎn)生致心律失常作用藥品，所以必定造成疾病加重，死亡率增加。CAST后開始冷靜對(duì)待AAD和冷靜對(duì)待心律失常抗心律失常藥物應(yīng)用原則第4頁(yè)開始認(rèn)識(shí)到并不是全部心律失常治療都要治療只有危及生命心律失常要治療開始認(rèn)識(shí)藥品利弊只有那些從治療中獲益者才接收治療CAST試驗(yàn)是藥品治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)抗心律失常藥物應(yīng)用原則第5頁(yè)抗心律失常和促心律失常來(lái)自共同靶點(diǎn)(1)Ⅰ類AAD，鈉通道阻滯減慢傳導(dǎo)，中止折返減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引發(fā)無(wú)休止室速(2)Ⅲ類AAD鉀通道阻滯延長(zhǎng)QT間期，延長(zhǎng)ERP，抗顫作用延長(zhǎng)QT間期，增加復(fù)極離散，致顫作用(3)Ⅳ類AAD鈣通道阻滯阻滯ICa-L，抑制自律性和后除極電位，抗心律失常負(fù)性肌力，收縮功效抑制，HF加重

AAD一分為二抗心律失常藥物應(yīng)用原則第6頁(yè)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重構(gòu)，對(duì)AAD藥品敏感正常心肌中應(yīng)用抗心律失常病態(tài)心肌中應(yīng)用促心律失常反應(yīng)采取辦法，提升心肌對(duì)AAD耐受性①抗缺血、抗HF治療，包含ACEI/ARB②防止低K+、低Mg2+③抗交感活性治療，-阻滯劑

AAD對(duì)心肌作用一分為二抗心律失常藥物應(yīng)用原則第7頁(yè)增加促心律失常反應(yīng)原因HF心?。簭?fù)極已不一樣時(shí)，QT延長(zhǎng)，對(duì)Ikr阻滯劑尤其敏感(小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)肥大心?。篒Na已降低，QRS波增寬，對(duì)Ⅰ類AAD尤其敏感(禁專心律平)缺血心?。篒ks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，誘發(fā)交感風(fēng)暴(阻滯劑可預(yù)防猝死)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反應(yīng)低血K+，對(duì)Ikr阻滯劑十分敏感，Tpd

所以用藥前要了解心肌狀態(tài)，以增加安全？抗心律失常藥物應(yīng)用原則第8頁(yè)警覺藥品通道病Ikr阻滯劑(依布利特、多非利特、索他洛爾)模擬LQT2（試驗(yàn)性），交感刺激誘發(fā)TdPIks阻滯劑(chromanol293B)模擬LQT1，由交感活性增加誘發(fā)TdP。ⅠC類AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模擬Brugada綜合癥Brugada綜合癥帶有特征性(RBBB型，STv1-3↑)藥品性，無(wú)特征性，僅為QRS波增寬異丙腎素負(fù)荷模擬兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)抗心律失常藥物應(yīng)用原則第9頁(yè)心律失常藥品治療現(xiàn)在觀點(diǎn)上游治療

病因治療，延緩心肌重構(gòu)(ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑、他汀類等應(yīng)該治在室律失常、猝死之前）正確選取AAD，治療危及生命心律失常加強(qiáng)抗交感活性認(rèn)識(shí)了解心肌狀態(tài)，預(yù)防藥品性通道病抗心律失常藥物應(yīng)用原則第10頁(yè)二、AAD選擇基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于危及患者生命心律失常，考慮藥品有效性是決定選擇主要依據(jù)。當(dāng)心律失常治療立足于改進(jìn)患者癥狀時(shí)，安全用藥主要性愈加凸顯。醫(yī)生針對(duì)不一樣患者，須權(quán)衡利弊，明確心律失常治療終點(diǎn)所在，制訂最正確治療方案?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第11頁(yè)把握抗心律失常藥品適應(yīng)證

錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)造成抗心律失常藥品過(guò)分使用,甚至濫用心律失常都需要治療?都需使用抗心律失常藥品?高明醫(yī)生知道哪些病人需要治療更高明醫(yī)生知道那些病人不需要治療適應(yīng)癥：臨床上造成明確與之相關(guān)癥狀和/或含有潛在或直接造成心臟性猝死危險(xiǎn)心律失常需要干預(yù)抗心律失常藥物應(yīng)用原則第12頁(yè)藥品治療安全性應(yīng)放在首位過(guò)去心律失常治療把心律失?？吹煤苤?，治療目標(biāo)就是消除心律失常，所以評(píng)價(jià)藥品，把有效性放在首位但實(shí)際治療結(jié)果，心律失常發(fā)作次數(shù)是降低，可能患者癥狀也減輕了，但對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)果不見得有利，已經(jīng)有多起大量循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)AAD安全性上存在問(wèn)題?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第13頁(yè)藥品治療對(duì)死亡率影響試驗(yàn)名稱入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥品隨訪時(shí)間(月)死亡率P治療組對(duì)照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS抗心律失常藥物應(yīng)用原則第14頁(yè)藥品治療障礙在于促心律失常，抗心律失常失常藥品幾乎都有促心律失常作用，因?yàn)榻?jīng)典抗心律失常藥品基礎(chǔ)都作用于離子通道，修飾通道活性，調(diào)整心電生理，起抗心律失常作用，但作用失平衡，引發(fā)電生理障礙，反而誘發(fā)心律失常，由此起促心律失常作用。所以什么情況應(yīng)該用藥品，什么情況不需用藥品，應(yīng)慎重地對(duì)待

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第15頁(yè)

急性心律失常藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

假如心律失常本身造成了嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)紊亂，普通應(yīng)采取電擊復(fù)律與靜脈用藥聯(lián)合，盡快糾正心律失?；蚩刂七^(guò)快心室率以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。此時(shí)針對(duì)心律失常治療應(yīng)刻不容緩。未造成顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，而只是加重了病人癥狀，應(yīng)在病因治療基礎(chǔ)上考慮對(duì)心律失常治療?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第16頁(yè)ACS合并新發(fā)房顫假如血壓穩(wěn)定，可采取β-阻滯劑控制心室率，以緩解房顫引發(fā)癥狀并可減輕過(guò)快心室率造成心肌缺血情況惡化。如病人合并心力衰竭，不能使用β-阻滯劑，可靜脈應(yīng)用胺碘酮來(lái)控制心室率

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第17頁(yè)ACS合并重復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常電擊復(fù)律后或靜脈藥品治療情況下，仍重復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮盡快實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。緊急血運(yùn)重建將是挽救病人生命最有效治療辦法。假如僅依靠電擊復(fù)律加上大劑量抗心律失常藥品或聯(lián)合幾個(gè)抗心律失常藥品治療往往無(wú)效，并可造成電——機(jī)械分離？抗心律失常藥物應(yīng)用原則第18頁(yè)ACS合并室性早搏急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并一些心律失常，如室性早搏等，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和基礎(chǔ)疾病并無(wú)不良影響，則不應(yīng)針對(duì)心律失常本身采取抗心律失常藥治療。此時(shí)主要治療是抗缺血和抗血栓治療，包含介入治療?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第19頁(yè)

急性心律失常臨床處理常見誤區(qū)對(duì)心律失常本身治療過(guò)分忽略AAD可能對(duì)病人帶來(lái)危害,尤其是大劑量、聯(lián)合靜脈使用時(shí)。比如對(duì)頻發(fā)室早、短陣室速或心率較慢而血壓穩(wěn)定室速，為急于控制心律失常，而采取大劑量靜脈用藥，或聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗心律失常藥，可造成嚴(yán)重低血壓甚至電機(jī)械分離。咱們有時(shí)間等候在主動(dòng)病因治療和病人整體情況改進(jìn)后，依據(jù)病情改變和依然存在心律失常性質(zhì)，做出治療決議。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第20頁(yè)

慢性心律失常藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)依據(jù)病因，是否合并器質(zhì)性心臟病及心律失常性質(zhì)來(lái)決定治療方案和選擇抗心律失常藥品。治療前應(yīng)依據(jù)詳細(xì)病史，體檢及試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)定?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第21頁(yè)

評(píng)定要處理兩個(gè)問(wèn)題：（1）患者心律失常是否需要治療；（2）采取何種方式治療。對(duì)十分常見室性或房性早搏，很多情況下，并不需要治療，病人癥狀大多并非由早搏引發(fā)，而是因?yàn)閷?duì)這種心律失常過(guò)分擔(dān)心、憂慮引發(fā)。醫(yī)生對(duì)診療和預(yù)后不恰當(dāng)解釋，將加重病人心理負(fù)擔(dān)。兒童頻發(fā)室早無(wú)癥狀而成人卻有癥狀兒童不知道憂愁抗心律失常藥物應(yīng)用原則第22頁(yè)室早治療標(biāo)準(zhǔn)室早治療標(biāo)準(zhǔn)是不給予針對(duì)性治療，更不能對(duì)無(wú)癥狀性室早進(jìn)行長(zhǎng)久抗心律失常藥品治療。針對(duì)明確病因室早治療十分必要，對(duì)于頻發(fā)、復(fù)雜、伴有顯著癥狀室早，中西藥治療都可選擇。對(duì)于室早治療，應(yīng)僅限于有顯著癥狀或顯著血流動(dòng)力學(xué)改變患者。一旦患者病癥緩解，應(yīng)減藥或停藥。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第23頁(yè)多數(shù)室早：無(wú)須治療

無(wú)癥狀偶發(fā)及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）均無(wú)需治療。功效性室早及病理性室早均如此。有器質(zhì)性心臟病病人室性早搏和非連續(xù)性室速不是引發(fā)猝死或使死亡增加直接原因，而只是基礎(chǔ)心臟病臨床表現(xiàn)。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第24頁(yè)心肌炎后室早：過(guò)分治療普遍存在

少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可給予針對(duì)性藥品治療，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個(gè)月，隨即進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢驗(yàn)以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時(shí)，須繼續(xù)治療2~3個(gè)月。急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥品治療，此時(shí)室早與局部炎癥形成瘢痕相關(guān)，而與遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會(huì)發(fā)生致命性心律失常，過(guò)分治療有害無(wú)益。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則第25頁(yè)有癥狀房顫不論房顫是連續(xù)性或永久性，首選治療策略是抗血栓治療加上藥品控制心室率。預(yù)防腦卒中在房顫治療中最為主要。需要維持竇性心律，對(duì)未合并器質(zhì)性心臟病或輕度病變患者，可選普羅帕酮，氟卡尼或索他洛爾。對(duì)合并高血壓者，假如不伴有顯著左心室肥厚，一樣可選擇上述藥品。伴有顯著左心室肥厚、心力衰竭者應(yīng)選擇胺碘酮?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用原則第26頁(yè)AAD應(yīng)用地位(1)急性中止危及生命心律失常①無(wú)脈性VT/VF，配合電復(fù)律，預(yù)防復(fù)發(fā)②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT，藥品中止③多形性VT(包含TdP)，藥品糾正(2)急性中止重癥快速心律失常①中止陣發(fā)性室上速發(fā)作②快速AF，控制心率或復(fù)律(3)慢性治療①AF復(fù)律后維持竇律(胺碘酮)②VT/VF二級(jí)預(yù)防(