中國用藥錯誤管理專家共識專家講座

什么是用藥錯誤？定義：藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)、任何能夠防范用藥疏失，這些疏失可造成患者發(fā)生潛在或直接損害。發(fā)生步驟：處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等。中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第1頁用藥錯誤步驟和類型中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第2頁發(fā)達(dá)國家用藥錯誤發(fā)生率（%）24.7%22.2%21.4%19.7%17.3%9.1%中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第3頁什么是藥品不良反應(yīng)（Adversedrugreaction,ADR）？定義：合格藥品在正慣使用方法用量下出現(xiàn)與用藥目標(biāo)無關(guān)有害反應(yīng)。ADR和用藥錯誤都會造成患者傷害，二者是藥品不良事件主要組成部分。中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第4頁用藥錯誤與ADR區(qū)分用藥錯誤ADR危害程度：輕-嚴(yán)重危害程度：輕-嚴(yán)重隱匿程度：高隱匿程度：低發(fā)生頻率：尚不明確發(fā)生頻率：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低制度保障：無制度保障：有匯報(bào)系統(tǒng)：尚不完善匯報(bào)系統(tǒng)：較完善中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第5頁用藥錯誤分級依據(jù)用藥錯誤造成后果嚴(yán)重程度分為以下9級：A級：客觀環(huán)境或條件下可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者還未使用C級：患者已使用，但未造成傷害D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者造成后果，并依據(jù)后果判斷是否需要采取辦法預(yù)防和降低傷害E級：錯誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置辦法F級：錯誤對患者造成傷害造成患者住院或住院時(shí)間延長G級：錯誤造成患者永久性傷害H級：錯誤造成患者生命垂危，需采取維持生命辦法（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）I級：造成患者死亡第一層級第二層級第三層級第四層級中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第6頁用藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)原因用藥錯誤管理流程環(huán)境設(shè)備人員藥品制度落實(shí)不夠監(jiān)管不到位監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一無安全用藥文化步驟間缺乏有效溝通從處方到用藥過程中系統(tǒng)信息錯誤工作環(huán)境欠佳工作環(huán)境狹小，藥品擺放混亂信息系統(tǒng)落后設(shè)備老化，易出故障新型設(shè)備應(yīng)用不熟練知識不足未恪守制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)欠缺人力資源不足藥品名稱、標(biāo)簽等外觀、讀音相同特定劑型、特殊使用方法給藥劑量計(jì)算復(fù)雜藥品儲存條件特殊中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第7頁用藥錯誤處置、匯報(bào)、監(jiān)測處置：E級以上錯誤，應(yīng)馬上展開救治，將傷害降至最低，同時(shí)主動匯報(bào)并展開整改；A-D級錯誤應(yīng)主動匯報(bào)、分析錯誤原因、采取防范辦法、降低同類錯誤發(fā)生可能性。匯報(bào)：發(fā)生用藥錯誤，勉勵自愿匯報(bào)。全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，匯報(bào)網(wǎng)址：監(jiān)測：自愿匯報(bào)、病歷審查、計(jì)算機(jī)監(jiān)測、直接觀察等。中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第8頁用藥錯誤匯報(bào)表示例中國用藥錯誤管理專家共識專家講座第9頁用藥錯誤防范策略技術(shù)策略：管理策略：1、建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織2、提倡健康用藥安全文化3、配置充分人力資源4、加強(qiáng)基于崗位勝任力專業(yè)技能培訓(xùn)5、提供必要工作空間和自動化/信息化設(shè)備6、建立合理、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)工作流程第1級，強(qiáng)制和約束策略。如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)限定藥品使用方法、用量等，抗菌藥品分級使用限制等第2級，實(shí)施自動化和信息化第3級，制訂標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)識和流程，包含高危藥品標(biāo)識、音似形似藥品標(biāo)識等第4級，審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)，包含處