第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂專家講座

第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂《急診醫(yī)學(xué)》第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第1頁第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂

第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第2頁3體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第3頁體液電解質(zhì)成份電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有顯著差異細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第4頁?細(xì)胞內(nèi)外液體交換調(diào)整H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+體內(nèi)液體交換第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第5頁體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液交換調(diào)整第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第6頁體液滲透壓決定水經(jīng)過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第7頁日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900肺250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚350-700糞便50-200累計(jì)2500累計(jì)2500水?dāng)z入與排出第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第8頁包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)整血漿滲透壓調(diào)整血容量維持調(diào)整水平衡調(diào)整方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管擔(dān)心素—醛固酮：血容量第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第9頁脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量降低，超出體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失百分比不一樣，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不一樣分為高滲性、低滲性、等滲性脫水第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第10頁

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功效障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第11頁體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第12頁不一樣類型脫水比較第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第13頁脫水時(shí)補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)偏低滲鹽溶液第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第14頁高滲性脫水治療診療關(guān)鍵點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉>145mmol/L處理標(biāo)準(zhǔn)：去除誘因，預(yù)防體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量1500ml，第一天可補(bǔ)充1/2～2/3，老年或有心血管病者應(yīng)防止快速大量補(bǔ)液引發(fā)肺水腫第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第15頁低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失患者大量飲水、輸液患者鈉能夠被稀釋腎功效衰竭、心力衰竭和肝硬化患者，血容量增加可造成鈉過分稀釋腎上腺功效不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引發(fā)抗利尿激素分泌增多腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應(yīng)用一些藥品（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其它非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第16頁低鈉血癥治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）需要馬上急診處理，給予靜脈補(bǔ)鈉，但若血鈉濃度增加過快（>10mmol/L/h)，可能造成橋腦脫髓鞘變經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓依然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)定。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%～5%高滲氯化鈉。低鈉脫水補(bǔ)鈉估算公式以下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第17頁體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀含量及體內(nèi)分布第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第18頁鉀代謝——腎臟調(diào)整腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀通透性鉀電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第19頁低鉀血癥低鉀血癥主要原因有：鉀攝入不足，包含禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，一些藥品能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，普通﹤3.0mmol/L患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第20頁低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀臨床癥狀不但與血鉀濃度相關(guān)，更主要是與缺鉀發(fā)生速度和連續(xù)時(shí)間相關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引發(fā)肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，尤其是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第21頁低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第22頁低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡可能采取口服路徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀慣用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第23頁高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，普通高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥原因

腎臟功效障礙造成排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀藥品高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進(jìn)行性高鉀血癥心電圖改變呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度深入升高可造成QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏

第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第24頁高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)降低鉀攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第25頁鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療標(biāo)準(zhǔn)：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為標(biāo)準(zhǔn)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第26頁鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功效亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑反抗第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第27頁磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第28頁第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第29頁符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩下堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)協(xié)力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第30頁酸堿平衡調(diào)整（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體利用血液中pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第31頁酸堿平衡調(diào)整（二）肺調(diào)整作用

肺經(jīng)過控制呼出CO2調(diào)整血中碳酸濃度

（三）腎臟調(diào)整作用H+--Na+交換HCO3-重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿酸化

第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第32頁第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第33頁酸堿平衡評(píng)定指標(biāo)pH和H+濃度是酸堿度指標(biāo)

動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）反應(yīng)呼吸性原因?qū)λ釅A平衡影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

反應(yīng)代謝性原因?qū)λ釅A平衡影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子量差堿剩下（BE）在排除呼吸排除呼吸原因影響條件下，反應(yīng)血漿堿儲(chǔ)增減，因而反應(yīng)代謝性酸堿紊亂指標(biāo)，正常值±3mmol/L第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第34頁LOGO酸堿平衡紊亂分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH改變第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第35頁代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功效衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引發(fā)以血漿HCO3-降低為特征酸堿平衡紊亂第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第36頁

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第37頁代謝性酸中毒機(jī)體代償調(diào)整血液緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換緩沖代償調(diào)整作用:HCO3-因緩沖降低，H+-K+交換，血鉀升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肺代償調(diào)整：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加緊，CO2排出增多,H2CO3隨而降低腎臟代償調(diào)整：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第38頁代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加緊(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加緊，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第39頁動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒試驗(yàn)室檢驗(yàn)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第40頁代謝性酸中毒處理標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-依據(jù)補(bǔ)充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-正常值（mmol/L）-測(cè)定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4依據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意預(yù)防糾酸后低血鉀與低血鈣發(fā)生第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第41頁代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多連續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)久胃腸減壓腎小管酸中毒H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引發(fā)以血漿HCO3-增多為特征酸堿平衡紊亂類型第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第42頁代謝性堿中毒機(jī)體代償調(diào)整體液緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺代償調(diào)整OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（程度PaCO2≤55mmHg）腎代償調(diào)整泌H＋泌NH4＋降低，HCO3-重吸收降低低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第43頁代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第44頁代謝性堿中毒處理標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第45頁呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不妥定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引發(fā)以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第46頁急性呼吸性酸中毒代償調(diào)整CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償）3～5天后繼發(fā)性HCO3-↑，代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+H2OH2CO3H+血漿第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第47頁連續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第48頁急性呼吸性酸中毒處理標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改進(jìn)通氣功效第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第49頁呼吸性堿中毒定義與病因病因：感染、發(fā)燒、顱腦損傷或病變致過分換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過分定義：呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過分引發(fā)以血漿H2CO3濃度原發(fā)性降低為特征酸堿平衡紊亂第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第50頁呼吸性堿中毒病因代償調(diào)整呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過分引發(fā)以血漿H2CO3濃度原發(fā)性降低為特征酸堿平衡紊亂感染、發(fā)燒、顱腦損傷或病變致過分換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過分細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）