醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座

醫(yī)院等級評審及

二級醫(yī)院評審細則指標分解

蘭心強67337448@醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第1頁目錄什么是醫(yī)院等級評審。醫(yī)院評審目標及評價方法。二級綜合醫(yī)院評審標準框架。評審標準實施細則指標分解。33條關(guān)鍵條款詳解。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第2頁醫(yī)院評審定義醫(yī)院評審是指醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，連續(xù)改進醫(yī)院工作，并接收衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功效任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級過程。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第3頁醫(yī)院評審標準、方針評審標準：政府主導(dǎo)、分級負責、社會參加、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，表達以病人為中心。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第4頁醫(yī)院評審目標經(jīng)過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功效完善、富有效率醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實施科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第5頁醫(yī)院等級評審方法轉(zhuǎn)變過去傳統(tǒng)醫(yī)院評審主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法進行，評審者不能在評審期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料真實性和有效性。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向。在新一輪醫(yī)院評價中，實施追蹤方法學(xué)評價是醫(yī)院評價模式主要創(chuàng)新，能夠防止出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評審過程中出現(xiàn)一些負面現(xiàn)象，確保醫(yī)院評價客觀、公平和公正，促進醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第6頁追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)是一個過程管理方法學(xué)，其基本步驟包含三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和怎樣做系統(tǒng)性風(fēng)險管理。其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查一線工作人員及醫(yī)院各部門執(zhí)行情況，了解各個計劃落實程度。最終在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問部分。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第7頁追蹤方法學(xué)由評價者與員工和病人交流、醫(yī)療統(tǒng)計、評價者觀察組成動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程能夠全方面描述醫(yī)院組織服務(wù)流程。換句話說，追蹤能夠使評價者經(jīng)過以病人角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全方面分析提供治療、護理、服務(wù)醫(yī)院情況。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第8頁追蹤方法學(xué)上述程序意味著評價者將會花更多時間來問詢醫(yī)療服務(wù)直接提供或監(jiān)護者。經(jīng)過評定醫(yī)療、護理或服務(wù)流程，評價者將僅花少許時間來檢驗醫(yī)療文件。評價者將利用超出50-60%時間來現(xiàn)場跟蹤選定病人個案，評定來自不一樣部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)協(xié)作和交流情況。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第9頁怎樣進行醫(yī)院評審？醫(yī)院評審包含周期性評審和不定時定點檢驗。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿對醫(yī)院進行綜合評審。不定時重點檢驗是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行檢驗和抽查。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第10頁周期性評審包含對醫(yī)院書面評價（自評）、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價（教授評價）、和社會評價等方面綜合評價。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第11頁應(yīng)對評審步驟成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室、責任人。各級人員熟讀《二級綜合醫(yī)院評審標準（年版）實施細則》。按評審細則逐條整理評審材料，文件夾按細則次序編號。不停召開協(xié)調(diào)會，從系統(tǒng)角度逐一處理問題。按程序申報。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第12頁二級綜合醫(yī)院評審標準設(shè)置二級評審標準實施細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于自我評價與改進，并作為二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標監(jiān)測與評審后追蹤評價。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第13頁標準項目分類基本標準：適合用于全部綜合醫(yī)院。關(guān)鍵條款：為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標準條款，且若未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標準，列為“關(guān)鍵條款”，帶有★標志?？蛇x項目：指因為區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功效任務(wù)限制，或是由政府尤其控制需要申批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展項目。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第14頁第一至六章條款分布名稱節(jié)條款關(guān)鍵條款★第一章醫(yī)院功效任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進2314132213第五章護理管理與連續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057累計6332158333醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第15頁評審表示方式（一）評審采取A、B、C、D、E五檔表示方式。A-優(yōu)異、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意或同意不設(shè)置項目。評定標準是：要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔要求，要到達“A-優(yōu)異”，必須先符合“B-良好”檔要求。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第16頁標準條款性質(zhì)結(jié)果評分說明制訂遵照PDCA循環(huán)原理，經(jīng)過質(zhì)量管理計劃制訂及組織實現(xiàn)過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全連續(xù)改進。因為標準條款性質(zhì)不一樣，結(jié)果表示如右圖：ABCD優(yōu)異良好合格不合格有連續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行。PDCAPDCPD僅P或全無醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第17頁第一至六章評審結(jié)果項目類別第一至六章基本標準關(guān)鍵條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第18頁第一章醫(yī)院功效任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功效和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃定位和要求。二、科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機制。三、負擔政府指令性任務(wù)。四、應(yīng)急管理。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研。六、含有負擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功效任務(wù)能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第19頁第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）。二、門診流程管理。三、急診綠色通道管理。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理。六、保障患者正當權(quán)利。七、投訴管理。八、就診環(huán)境管理。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第20頁第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求。五、加強特殊藥品管理，提升用藥安全。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第21頁六、臨床“危急值”匯報制度。七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。十、患者參加醫(yī)療安全。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第22頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理

與連續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進。三、醫(yī)療技術(shù)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。五、住院診療管理與連續(xù)改進。六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改進。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第23頁七、麻醉管理與連續(xù)改進。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與連續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。九、感染性疾病管理與連續(xù)改進。十、中醫(yī)管理與連續(xù)改進。十一、康復(fù)治療管理與連續(xù)改進。十二、疼痛治療管理與連續(xù)改進（可選）。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第24頁十三、精神科疾病管理與連續(xù)改進（可選）。十四、藥事和藥品使用管理與連續(xù)改進。十五、臨床檢驗管理與連續(xù)改進。十六、病理管理與連續(xù)改進。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與連續(xù)改進。十八、輸血管理與連續(xù)改進。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第25頁十九、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進。二十、血液凈化管理與連續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。二十一、醫(yī)用氧艙管理與連續(xù)改進（可選）。二十二、其它特殊診療管理與連續(xù)改進。（可選）。二十三、病歷（案）管理與連續(xù)改進。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第26頁第五章護理管理

與質(zhì)量連續(xù)改進一、確立護理管理組織體系。二、護理人力資源管理。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進。四、護理安全管理。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。醫(yī)院評審和二甲醫(yī)院指標分解專家講座第27頁第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)。二、明確管理職責與決議執(zhí)行機制，實施管理問責制。